曹璐璐，王炳權(quán)，陳朝遠 指導：李慶和

天津中醫(yī)藥大學，天津 301617

李慶和教授，醫(yī)學博士，天津市中醫(yī)藥學會會長、中國中西醫(yī)結(jié)合學會理事。李慶和教授臨證善于抓住病證特點，依中醫(yī)理、法、方、藥遣方用藥，對于疾病的認知和診療手段的應用多有創(chuàng)新。

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體（anti-acetylcholine receptor antibody，AchR-Ab）介導、細胞免疫依賴和補體參與所致神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙，出現(xiàn)收縮肌無力的獲得性自身免疫性疾病［1］。發(fā)病原因目前尚不明確，發(fā)病率為0.3～2.8/10 萬，患病率為50/10 萬，是一種世界公認的難治疾病，目前全球約有70萬患者飽受該病的折磨和困擾［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學目前主要采用抗膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、免疫球蛋白、激素、胸腺切除術(shù)及造血干細胞移植等方法，雖有一定療效，但癥狀易反復，副作用較大，用藥周期長，撤藥后易復發(fā)或加重等［3-4］。目前中醫(yī)治療MG 雖然尚無標準指南，也無明確病因病機及辨證分型，但是已取得了較大進展［5］。已有文獻研究［6］表明，中醫(yī)藥治療本病有較好療效，而且特色鮮明。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學沒有MG 概念，根據(jù)其“四肢無力、眼瞼低垂、肌肉萎縮”等癥狀，中醫(yī)采用古說參證的方法進行研究［7］，歸于“瞼廢”“痿證”“虛勞”等范疇，李慶和教授根據(jù)患者的不同表現(xiàn)及癥狀采取對癥治療，屢收奇效。

1 對MG治療的認知

李慶和教授認為MG 與“痿證”有一定差異，痿證是由邪熱傷津，或氣陰不足致筋脈失養(yǎng)，以筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用而致肌肉痿縮甚或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的病癥［8］。MG 患者眼瞼低垂、四肢無力、肌肉萎縮等癥狀與痿證相似，故而常被認為是虛證。但李慶和教授認為MG 初期和進展期往往是虛實夾雜甚至以邪實為主。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中曰：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說》中云：“痿之為狀，由腎水不能勝心火，腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過而致然?！蹦I主骨生髓而藏精，肝主筋而藏血，故久病傷及肝腎，使髓虛而精虧，又會引起肝腎陰虧，使筋骨失養(yǎng)，氣血不能正常運行，久而致“痿”。因此歷代醫(yī)家辨證論治MG 多倚重健脾益氣法，現(xiàn)代醫(yī)家也常以脾腎為主。鄧鐵濤教授［9］認為MG的病機關(guān)鍵在于“脾胃虛損、五臟相關(guān)”，因此治療以健脾益氣為主，輔助以補益肝腎；李少紅等［10］使用益氣溫陽法治療重癥肌無力取得良好療效；顧錫鎮(zhèn)［11］認為病位在脾、腎，并與肝相關(guān)，病機為先天不足，后天失養(yǎng)，致元氣虛衰。蔣方建［12］認為脾胃虛損是MG 的本質(zhì)，脾虛致使機體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是該病發(fā)生的內(nèi)在成因，而脾虛及腎、臟腑失衡是該病的病機轉(zhuǎn)歸。亦有從其他臟腑辨證入手治療取得良好療效，明清時期提出“大氣下陷證”，從肺入手治療痿證為MG 的治療提供了思路。李家庚［13］認為，從肝論治MG，病機在于肝血不足，肝風內(nèi)動灼津為痰，肝風挾痰阻滯經(jīng)絡(luò)，從而導致氣血痹阻，筋脈肌肉失養(yǎng)失用。張懷亮［14］認為MG 的基本病機是陰虛燥熱，而肝旺克脾是重癥肌無力的發(fā)病關(guān)鍵，治療時強調(diào)辨陰虛燥熱為本。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府。”故脾不能升清陽，九竅失于濡養(yǎng)，目竅不利，發(fā)為瞼廢。《素問·痿論篇》云：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！笨梢娨蝻嬍巢还?jié)，如過食肥甘、嗜酒、嗜食辛辣等損傷脾胃，導致內(nèi)生濕熱，阻礙運化，筋脈肌肉失養(yǎng)而發(fā)生“痿病”。

李慶和教授認為脾失健運，飲食水谷不能化為氣血精微，而釀生濕濁，濕濁在體內(nèi)停留日久釀濁成毒，濁毒積蓄日久導致臟腑功能衰退［15］。由于濕濁致病大都纏綿難愈，與MG 病程較長相對應，并且MG 患者多見大便溏者，也與濕濁致病特點相應，因此濕毒是貫穿疾病始終的病理產(chǎn)物，同時也作為致病因素影響機體。李慶和教授認為臨床中MG 患者多見舌質(zhì)紅苔黃厚，提示中焦?jié)駸岫咎N。因此李慶和教授治療MG 在補腎健脾的基礎(chǔ)上，重視運用“化濕解毒”法。

2 典型病例

案1患者楊某，女，54 歲，左眼瞼下垂，晨輕暮重，時有下肢無力感半年。胸CT 顯示：胸腺無明顯異常。Ach-AChR 抗體陽性，肌電圖顯示：雙側(cè)面神經(jīng)重頻衰減實驗可疑陽性，當?shù)啬橙揍t(yī)院確診為：重癥肌無力。平素口服溴吡斯的明片30 mg，每日3 次，自覺服藥后癥狀無明顯改善，2018 年10 月17 日，為求中醫(yī)治療遂來李慶和教授門診就診?；颊呱噘|(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈沉細。首診予：金錢草30 g，黃柏12 g，炒蒼術(shù)12 g，菊花12 g，升麻15 g，秦艽15 g，白芍15 g，雞血藤15 g，丹參15 g，敗醬草15 g，桑寄生15 g，馬齒莧15 g，杜仲15 g，黃連12 g，白僵蠶12 g。14劑。2018年10月31日二診：患者訴服用中藥后大便次數(shù)明顯增多，便質(zhì)溏，無腹痛。四肢無力癥狀改善，停用溴吡斯的明片1 周，眼瞼下垂感較前好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃略厚，脈細略數(shù)。原方去馬齒莧、杜仲、黃連，予連翹12 g，木賊12 g，茯苓15 g，延胡索 12 g。14 劑。2018 年 11 月 17 日三診 ：患者訴偶有腰腿疼痛，大便次數(shù)多，每日5～6 行，無腹痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細。原方去菊花、木賊，予石菖蒲12 g，澤瀉12 g，翻白草15 g，川牛膝12 g。14 劑 。2018 年 12 月 1 日四診 ，停用溴吡斯的明片，晨起有輕微眼瞼下垂感，四肢無力感明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)多，每日4～5 行，溏便，無腹痛。舌質(zhì)淡紅，舌苔略黃，脈細。原方去翻白草，予炒蒼術(shù)12 g，馬齒莧15 g。服用14 劑后間斷服用原方2 個月，隨訪半年，患者已停用溴吡斯的明片，偶有勞累后自感眼瞼下垂感，余未見明顯不適。

按患者雖有四肢無力感，但是以左眼瞼下垂為主，晨輕暮重，西醫(yī)診斷為MG，屬中醫(yī)“瞼廢”范疇，瞼廢和睢目多由脾虛氣弱，無力升舉所致［16］，李慶和教授認為該患者雖然晨輕暮重，眼外肌受累，眼瞼下垂等［17］，且明確診斷為MG，但并非單純脾虛氣陷，患者舌苔厚膩，脈沉細，為脾腎虧虛、濕毒內(nèi)蘊。故除用炒蒼術(shù)、升麻、杜仲、桑寄生等健脾益氣、溫補腎陽外，還著重使用了金錢草、黃柏、秦艽、敗醬草、黃連、馬齒莧、茵陳、藿香以祛濕。李慶和教授臨證善用金錢草，金錢草具有清熱利濕與通淋排石的作用［18］，可清利濁毒濕熱，給邪出路，從二便而去?，F(xiàn)代藥理研究［19］證明金錢草對細胞免疫和體液免疫有一定抑制作用。這可對重癥肌無力的治療提供助益。在臨證中，李慶和教授根據(jù)患者實際情況予雞血藤、丹參、白芍、白僵蠶等以活血化瘀，通利關(guān)節(jié)，屢有奇效。

案2患者孫某，女，65 歲，周身乏力合并雙眼瞼下垂1 年。于當?shù)蒯t(yī)院診斷為MG，遵醫(yī)囑服用強的松半年后自覺效果不明顯，于2017 年6 月14 日首次就診于我院門診，接診時患者四肢乏力，活動后甚，上下樓梯需攙扶方可成行，晨起雙眼瞼明顯下垂，食欲較差，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚略黃，脈沉細。首診予：金錢草30 g，黃柏15 g，蒼術(shù)12 g，升麻12 g，秦艽12 g，白芍15 g，雞血藤30 g，丹參15 g，敗醬草30 g，桑寄生15 g，連翹12 g，野菊花15 g，茯苓12 g，延胡索15 g，澤瀉12 g，翻白草20 g，川牛膝15 g。14 劑?？紤]患者經(jīng)濟條件，囑其煎藥時增加水量，每2 日1 劑。二診：1 月后復診，訴眼瞼下垂感輕度改善，四肢乏力緩解，服藥期間大便溏，每日5～6 行，無腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚，脈沉細。原方去翻白草、澤瀉、野菊花，予馬齒莧15 g，生黃芪15 g，密蒙花10 g。14 劑，水煎服。患者家屬認為服用中藥后較前有明顯改善，要求每日1 劑。三診：患者步行就診，訴眼瞼下垂癥狀明顯改善，停用強的松1 周余，四肢無力感較前減輕，納可。大便溏，每日5～6 行，無腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚（較前診變?。}沉細。去白芍、密蒙花、敗醬草，予車前草30 g，杜仲15 g，白僵蠶 8 g。14 劑，水煎服。2017 年 10 月 14日四診，訴眼瞼下垂改善、停用強的松3 周，四肢無力癥狀明顯改善，可自行下樓，上樓尚需輔助。大便溏，每日5～6 行，無腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚（較前診變?。?，脈沉細。前方去杜仲，予生白術(shù)12 g。14 劑。后原方間斷服用1 年，隨訪至今，間斷服用中藥，眼瞼下垂癥狀基本痊愈，四肢活動自如。

按該患者病程較長，初診時整體狀況不佳，精神狀態(tài)一般，軀體癥狀明顯，伴隨雙側(cè)眼瞼下垂，李慶和教授認為，患者為老年女性，命門火衰，脈沉細，脾陽不足，胞瞼未能得到溫養(yǎng)［20］，周身乏力明顯，屬MG 中偏于全身癥狀者。但是結(jié)合患者整體情況，辨證為脾腎不足兼濕毒瘀積日久，在滋補脾腎的基礎(chǔ)上化濕解毒。診療過程中，李慶和教授觀察舌質(zhì)舌苔及脈證，認為該患者中焦不足而致痰濕蘊毒，且肝腎陰虛相對明顯，故加大了補肝腎，強筋骨藥物的使用，化濕解毒藥物也貫穿始終。

3 小結(jié)

MG 被認為是一種獲得性自身免疫性疾病，但具體發(fā)病機制仍不清楚，且相關(guān)標志物診斷的敏感性及特異性不高，給診治帶來一定挑戰(zhàn)。近年來腸道微生物的研究日漸成熟，也證實了腸道微生物群參與組成和調(diào)控腸道黏膜屏障，能夠控制營養(yǎng)吸收和代謝，促進免疫系統(tǒng)成熟，并且對系統(tǒng)免疫和新陳代謝有影響。化濕解毒法的臨床應用是將現(xiàn)代藥理學與傳統(tǒng)中醫(yī)病因病機理論相結(jié)合，運用中醫(yī)辨證理論分析患者的病情與演化趨勢，結(jié)合現(xiàn)代藥理學研究選取能夠直接作用于腸道的藥物，重在化濕解毒。治療的一大特點是患者服藥后排便次數(shù)明顯增多，每日最多可達8 次，但并無脘腹不適感，實為祛邪而不傷正之體現(xiàn)，但是患者對用藥后反應的耐受程度不同，因而臨床選用此治法時需謹慎對待。