慕雅婷，王寶蘭

失語(yǔ)癥是因腦部器質(zhì)性病變(如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤)而導(dǎo)致的獲得性語(yǔ)言障礙，表現(xiàn)為理解和形成語(yǔ)言符號(hào)能力受損、對(duì)語(yǔ)言成分解碼和編碼能力受損，具體表現(xiàn)在聽(tīng)理解、口語(yǔ)表達(dá)、閱讀、書(shū)寫(xiě)和復(fù)述方面的障礙[1]。失語(yǔ)癥的治療，根據(jù)康復(fù)目標(biāo)不同大致分為以下兩類：第一類是以改善語(yǔ)言功能為目標(biāo)，如阻斷去除法、Schuell刺激法[2]和脫抑制法等；第二類是以改善日常生活交流能力為目標(biāo)，如功能性交際治療、小組治療以及交流板的使用。在此基礎(chǔ)上還可配合使用藥物[3-4]和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)[3, 5-7]改善語(yǔ)言功能。語(yǔ)言康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，截至目前，尚沒(méi)有一種治療措施能使失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能完全恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)，當(dāng)患者在經(jīng)歷了長(zhǎng)期語(yǔ)言康復(fù)治療后其語(yǔ)言恢復(fù)開(kāi)始進(jìn)入平臺(tái)期，Albert等[8]發(fā)現(xiàn)旋律語(yǔ)調(diào)療法(Melodic intonation therapy，MIT)仍能進(jìn)一步促進(jìn)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。Tabei等[9]報(bào)道了一例慢性嚴(yán)重非流利性失語(yǔ)患者對(duì)幾年的傳統(tǒng)治療無(wú)明顯應(yīng)答，而在9d的高強(qiáng)度旋律語(yǔ)調(diào)療法治療后表現(xiàn)出明顯的癥狀改善，表現(xiàn)為語(yǔ)言產(chǎn)生及聽(tīng)理解的改善，并且縮短了圖像命名的反應(yīng)時(shí)間。類似的結(jié)果同樣被Zipse等[10]所報(bào)道。本文將對(duì)MIT在卒中后失語(yǔ)癥治療中機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MIT概述

MIT最早在1973年由Albert[8]提出，他報(bào)道了3例嚴(yán)重失語(yǔ)癥患者(聽(tīng)理解能力尚可，但語(yǔ)言表達(dá)很差)在經(jīng)歷2～3個(gè)月傳統(tǒng)言語(yǔ)治療無(wú)效后，開(kāi)始使用MIT，短期內(nèi)便表現(xiàn)出口語(yǔ)表達(dá)的增加。從大腦的功能分區(qū)上來(lái)說(shuō)，大多數(shù)人的左半球?yàn)檎Z(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球，而右半球在音樂(lè)、空間結(jié)構(gòu)方面占優(yōu)勢(shì)。MIT就是運(yùn)用語(yǔ)言中的音樂(lè)成分(旋律和語(yǔ)調(diào))，通過(guò)患者未受損的歌唱能力促進(jìn)言語(yǔ)輸出的一種結(jié)構(gòu)化治療模式[11]，通常分為3個(gè)階段：第一階段：由言語(yǔ)治療師和患者共同吟唱短語(yǔ)或詞句，同時(shí)配合左手敲擊；第二階段：逐漸去除吟唱中旋律和語(yǔ)調(diào)的部分，僅剩下左手敲擊，同時(shí)言語(yǔ)治療師減少幫助；第三階段：由患者單獨(dú)發(fā)出語(yǔ)調(diào)正常的短語(yǔ)或詞句[12]。使用MIT治療時(shí)，往往需要患者保持一定的歌唱能力，因此嚴(yán)重的雙側(cè)半球卒中的患者并不適合使用MIT。大量文獻(xiàn)報(bào)道，聽(tīng)理解能力尚可，而語(yǔ)言表達(dá)受損(尤其是Broca失語(yǔ))患者可能是MIT的最大受益者[13]。

MIT介入最早的時(shí)間是發(fā)病后1周[14]，最長(zhǎng)的時(shí)間可達(dá)發(fā)病后3年[15]。Meulen等[12]對(duì)亞急性期(卒中后的2～3個(gè)月)嚴(yán)重非流利性失語(yǔ)患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，MIT在亞急性期嚴(yán)重非流利性失語(yǔ)患者中是有效的，該效應(yīng)涉及到已訓(xùn)練和未訓(xùn)練項(xiàng)目的復(fù)述及口語(yǔ)交流能力。隨后該研究團(tuán)隊(duì)用同樣的方法對(duì)處于慢性期(卒中后1年)的嚴(yán)重非流利性失語(yǔ)患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明，MIT在改善患者已訓(xùn)練項(xiàng)目的復(fù)述能力是有效的，但這種效果并不持久[16]。對(duì)比先后的兩個(gè)實(shí)驗(yàn)，亞急性期運(yùn)用MIT介入治療非流利性失語(yǔ)癥患者效果更好，但因?yàn)殛P(guān)于急性期MIT介入治療的研究較少，是否更早期的介入會(huì)產(chǎn)生更好的治療效果以及更早期的介入在實(shí)際臨床工作中的可行性、對(duì)患者整體功能恢復(fù)的成本效益分析則需要進(jìn)一步研究。

2 MIT的機(jī)制研究

最初，Albert等[8]認(rèn)為慢性失語(yǔ)患者的功能改善用自發(fā)恢復(fù)和右半球新生語(yǔ)言區(qū)域來(lái)解釋并不合適，因?yàn)樵贛IT開(kāi)始治療后不久患者的語(yǔ)法結(jié)構(gòu)和詞匯就已得到改善。他提出一種假設(shè)，MIT也許是通過(guò)促進(jìn)非優(yōu)勢(shì)半球?qū)φZ(yǔ)言的運(yùn)用來(lái)改善口語(yǔ)表達(dá)，而這種功能在正常情況下被優(yōu)勢(shì)半球所抑制。此后隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MIT治療失語(yǔ)癥的可能機(jī)制大致分為以下四類。

2.1 語(yǔ)言功能神經(jīng)重塑 正如Albert所提出的假設(shè)，Schlaug等[18]發(fā)現(xiàn)一個(gè)患者在經(jīng)歷75次MIT治療后其右側(cè)弓狀束明顯增粗[17]，而弓狀束與其周?chē)陌踪|(zhì)束是語(yǔ)言復(fù)述能力的主要解剖特征，故推測(cè)患者復(fù)述能力的改善可能與MIT所帶來(lái)的大腦結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。Zipse等[10]對(duì)于運(yùn)用傳統(tǒng)的言語(yǔ)語(yǔ)言治療進(jìn)入瓶頸期的成年女性(腦梗后15個(gè)月，每周5次治療，超過(guò)1年)給予MIT后，在言語(yǔ)與語(yǔ)言任務(wù)中均表現(xiàn)了明顯的改善，改善的內(nèi)容包括已訓(xùn)練項(xiàng)目和未訓(xùn)練項(xiàng)目。這些行為改善伴隨著右側(cè)額葉功能性MRI改變以及右半球白質(zhì)通路的增加。而她健康的孿生妹妹在同一時(shí)期內(nèi)接受的兩次掃描中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相同的改變。有研究提出MIT中的音樂(lè)成分促進(jìn)了右半球?qū)φZ(yǔ)言的處理，同時(shí)也表明了音樂(lè)加工的右半球偏側(cè)化的現(xiàn)象。支持這一觀點(diǎn)的是Smith等[19]報(bào)道過(guò)1例因左側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)而行左半球完全切除的患者，術(shù)后語(yǔ)言功能雖大部分喪失，但在術(shù)后10周左右能夠完成少數(shù)長(zhǎng)句的復(fù)述、在6個(gè)月后對(duì)簡(jiǎn)單提問(wèn)回答正確、7個(gè)月時(shí)可唱出很多老歌，且發(fā)音錯(cuò)誤較少。Naeser等[20]也發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦半球完整的患者在接受MIT治療后的結(jié)果要好于雙側(cè)病灶的患者。大腦是一個(gè)高度動(dòng)態(tài)的組織結(jié)構(gòu)，隨著環(huán)境強(qiáng)加給它的活動(dòng)和要求而改變和適應(yīng)。而音樂(lè)活動(dòng)已被證實(shí)是這種大腦適應(yīng)或大腦可塑性的強(qiáng)大刺激[21]。此外，Vines等[22]發(fā)現(xiàn)MIT與右側(cè)額下區(qū)陽(yáng)極經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合使用，導(dǎo)致了比MIT或經(jīng)顱直流電刺激單獨(dú)作用更大的語(yǔ)言改善，他們推測(cè)可能是因?yàn)殛?yáng)極經(jīng)顱直流電刺激通過(guò)上調(diào)右側(cè)額下回的興奮性增加了MIT所參與的腦區(qū)突觸重塑，間接證實(shí)了語(yǔ)言功能神經(jīng)重塑的理論。

以上研究讓我們不能否認(rèn)右半球參與了MIT介導(dǎo)的語(yǔ)言恢復(fù)，但必須注意的是Schlaug[18]和Zipse[10]所提到的病例均為左側(cè)大腦中動(dòng)脈病變引起的大面積腦梗死，Smith等[19]報(bào)道的病例也進(jìn)行了左半球的完全切除，這意味著左側(cè)半球中大量神經(jīng)細(xì)胞的死亡以及纖維束的中斷。然而對(duì)于左側(cè)半球仍保留大量存活神經(jīng)細(xì)胞的部分腦損傷患者來(lái)說(shuō)，MIT治療有效的機(jī)制是否還依賴右半球的神經(jīng)重塑則需要進(jìn)一步研究。

2.2 鏡像神經(jīng)元的激活和多模式整合 MIT是一種多模態(tài)治療方式，為患者提供了聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)的輸入。有研究[23]表明在協(xié)助患者吟唱的同時(shí)，指導(dǎo)患者左手有節(jié)奏的敲擊，可以增強(qiáng)患者言語(yǔ)恢復(fù)能力，這可能是激發(fā)了患者右側(cè)大腦中控制手以及口面動(dòng)作的鏡像感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)所致。鏡像神經(jīng)元是一類特殊的視覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，最初在猴子運(yùn)動(dòng)前皮層的F5區(qū)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)猴子觀察到另一個(gè)人(或猴子)做類似動(dòng)作時(shí)，該區(qū)會(huì)產(chǎn)生其自身做該動(dòng)作時(shí)類似的放電。由于這類神經(jīng)元把觀察到的動(dòng)作“映射”到自己執(zhí)行該動(dòng)作的腦區(qū)中，像鏡子一樣反映了他人的腦活動(dòng)，因此被稱為“鏡像神經(jīng)元”。這種表現(xiàn)出多模態(tài)響應(yīng)特性的神經(jīng)元，可受到某些動(dòng)作的刺激而被激活，不論這些動(dòng)作是被執(zhí)行的還是被感知的(包括視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué))。研究表明[24]，具有鏡像特性的神經(jīng)元廣泛存在于整個(gè)大腦當(dāng)中，該系統(tǒng)由特定的神經(jīng)區(qū)域組成，包括運(yùn)動(dòng)前皮層、額下回和大腦中下區(qū)[25]，正因?yàn)殓R像神經(jīng)元與大腦語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)存在一定程度的交叉重疊，在激活鏡像神經(jīng)元的同時(shí)，大腦中的語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)也處在激活狀態(tài)。盡管對(duì)人類鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的功能(甚至存在)仍有爭(zhēng)議，但似乎有強(qiáng)有力的證據(jù)表明[26]，額下區(qū)和頂下區(qū)在觀察活動(dòng)中(有視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)輸入時(shí))和執(zhí)行已知行動(dòng)時(shí)都被激活。這些發(fā)現(xiàn)在臨床康復(fù)中得到了積極的應(yīng)用，Ertelt等[27]發(fā)現(xiàn)，與單純的上肢訓(xùn)練相比，有視頻反饋的上肢訓(xùn)練組的上肢活動(dòng)具有更明顯的改善。陳文莉等[28]發(fā)現(xiàn)觀察運(yùn)動(dòng)圖片或手部動(dòng)作較靜態(tài)圖片觀察訓(xùn)練更能改善該例經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言功能。這一結(jié)果歸因于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活。

近年來(lái)基于鏡像神經(jīng)元理論的康復(fù)治療越來(lái)越多[29-30]，而在治療過(guò)程中鏡像神經(jīng)元是否真的被激活是這一理論成立的關(guān)鍵問(wèn)題。有研究表明中國(guó)人與講英語(yǔ)的高加索人的皮層是有差異的，這些差異涉及到左額葉和額中回、左顳葉和左顳中下回最前部以及雙側(cè)頂葉[31, 32]，對(duì)此后續(xù)研究可先就漢語(yǔ)人群左手敲擊過(guò)程中是否激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)以及此時(shí)語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)是否有激活展開(kāi)驗(yàn)證。

2.3 音樂(lè)與語(yǔ)言共同特征的利用 音樂(lè)和語(yǔ)言之間的差異是不可否認(rèn)的，但也有一些特征為二者所共有，比如旋律、節(jié)奏和重音等。林正坤等[33]報(bào)道，與正常發(fā)音相比，旋律吟唱模式的發(fā)音速率更慢，從而減少了對(duì)左側(cè)大腦半球的依賴，而音節(jié)延長(zhǎng)可幫助患者更好地辨析字詞中的每一個(gè)音節(jié)，從而提高患者語(yǔ)言產(chǎn)生的清晰度，促進(jìn)患者語(yǔ)言表達(dá)的流暢性。Stahl等[34]發(fā)現(xiàn)與旋律相比，節(jié)奏在促進(jìn)語(yǔ)言恢復(fù)方面可能貢獻(xiàn)更多，且基底節(jié)區(qū)有病變患者可能從中獲益更多。

2.4 動(dòng)機(jī)、情緒與認(rèn)知機(jī)制 音樂(lè)可以喚起人強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)，這些情感通常伴隨著生理反應(yīng)，如心率、呼吸、皮溫以及激素分泌的變化[35]。有研究報(bào)道卒中后情感淡漠的發(fā)病率最高達(dá)71.1%，平均為36.3%[36]，其核心特點(diǎn)為動(dòng)機(jī)的缺乏或喪失，嚴(yán)重影響康復(fù)治療的效果。MIT可以潛在地利用音樂(lè)體驗(yàn)的情感作用，提高患者的參與動(dòng)機(jī)。音樂(lè)所帶來(lái)的積極的情感對(duì)許多認(rèn)知任務(wù)也有重要的影響，包括情景記憶、工作記憶和創(chuàng)造性問(wèn)題解決。Tabei等[9]報(bào)道了1例對(duì)幾年的傳統(tǒng)治療無(wú)明顯應(yīng)答而對(duì)MIT治療效果較好的慢性嚴(yán)重非流利性失語(yǔ)患者，與MIT治療前相比，患者在正確命名試驗(yàn)中，右半球的激活相對(duì)較少，而在錯(cuò)誤命名試驗(yàn)中，右半球激活增加。有研究表明聰明的人在處理較低難度的認(rèn)知任務(wù)時(shí)大腦激活相對(duì)較少[27]，而在處理困難任務(wù)時(shí)大腦則表現(xiàn)為更多的激活，這與招募額外資源相對(duì)應(yīng)。據(jù)此他們推測(cè)MIT可能通過(guò)提高神經(jīng)處理效率減輕認(rèn)知負(fù)荷來(lái)改善語(yǔ)言功能。

目前關(guān)于MIT機(jī)制研究的報(bào)道大多來(lái)自于拼音文字的國(guó)家，而漢語(yǔ)屬于表義文字，有研究表明在完成言語(yǔ)產(chǎn)生任務(wù)時(shí)可能存在跨語(yǔ)言的腦區(qū)活動(dòng)差異[37]，如在完成漢語(yǔ)語(yǔ)義任務(wù)中可發(fā)現(xiàn)額葉中部(Brodmann第9區(qū)，BA9)的激活[38-39]，左側(cè)額中皮層是負(fù)責(zé)語(yǔ)詞的工作記憶以及協(xié)調(diào)認(rèn)知資源分配的部分，而這個(gè)區(qū)域的激活在以往拼音文字的研究中幾乎未見(jiàn)報(bào)告。綜上，我們?cè)谔剿鱉IT治療有效機(jī)制時(shí)有必要對(duì)漢語(yǔ)人群進(jìn)行更多的神經(jīng)影像學(xué)及電生理研究，通過(guò)對(duì)比漢語(yǔ)與拼音文字語(yǔ)言MIT治療后失語(yǔ)患者神經(jīng)影像學(xué)及電生理的結(jié)果，進(jìn)一步明確MIT治療的真實(shí)機(jī)制。

3 總結(jié)與展望

MIT已翻譯成多種版本用于失語(yǔ)癥的治療，包括漢語(yǔ)、日語(yǔ)、阿拉伯語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、意大利語(yǔ)等，Zumbansen研究團(tuán)隊(duì)[40]發(fā)現(xiàn)在對(duì)MIT有效性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的時(shí)候，很多治療方案并不符合MIT的目標(biāo)和理論，這樣在進(jìn)行MIT治療有效性的研究時(shí)由于治療方案中潛在的不一致性可能會(huì)影響結(jié)果。Haro-Martinez研究團(tuán)隊(duì)[15]組織的一項(xiàng)預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)為證明MIT在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的有效性，所需的樣本量是每組至少27人，而現(xiàn)有的研究中，一方面，關(guān)于MIT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，截至2020年10月25日，在Cochrane登記的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅有25項(xiàng)，另一方面，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所涉及到的樣本量也不達(dá)標(biāo)，可能會(huì)影響結(jié)果的外推。由于中西方語(yǔ)系、語(yǔ)族的不同，后續(xù)的研究可就MIT在不同語(yǔ)言文字背景的人群中的作用機(jī)制進(jìn)行探討，在機(jī)制探討的方式上除了進(jìn)行纖維束重建等結(jié)構(gòu)上的研究，還可設(shè)計(jì)更多符合MIT治療原則的語(yǔ)言任務(wù)的功能磁共振研究。通過(guò)對(duì)MIT治療卒中后失語(yǔ)作用機(jī)制的研究，有助于對(duì)失語(yǔ)癥患者選擇更為合適和有效的治療方式，為失語(yǔ)癥患者的功能恢復(fù)提供新的思路。