佟 陽，金詠梅，邱 霖，李晶晶，徐伶俐，宋莉芳，徐穎婷

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院，上海200137；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

乳腺癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且有年輕化發(fā)展趨勢[1]。目前，手術(shù)治療仍是乳腺癌治療的主要手段，患者的生存期延長，但術(shù)后約1/3的患者會發(fā)生上肢淋巴水腫，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。有研究顯示，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的自我護理能力直接關(guān)系到疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[3]，提高患者自我護理能力是促進其康復的重要舉措。多項研究顯示，社會支持與自我護理能力呈正相關(guān)，增加社會支持會提高患者對社會支持的利用度，提升自我護理能力水平[4-5]。此外，有研究顯示，心理彈性和自我管理效能均與自我護理能力呈正相關(guān)[6-7]。為此，本研究引入心理彈性和自我管理效能構(gòu)建鏈式中介模型，以探討社會支持、心理彈性和自我管理效能對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護理能力影響的作用機制，以期指導醫(yī)護人員制訂有效的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者自我護理干預策略，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象采用便利抽樣法，選取2018年1月至2019年12月在上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院普外科及乳腺淋巴水腫防治門診就診的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者196例為研究對象。納入標準：①乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫；②年齡≥18周歲的女性；③自愿參與本次調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②無法正常溝通交流。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，主要包括患者年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、手術(shù)部位、水腫持續(xù)時間等。

1.2.1.2社會支持量表(SocialSupportRatingScale，SSRS)該量表由我國學者肖水源[8]編制，主要用于測量個體的社會支持現(xiàn)狀。量表共10個條目，包含3個維度：客觀支持（3個條目）、主觀支持（4個條目）、對支持的利用度（3個條目）。量表總分11～66分，總分得分越高表明被測試者社會支持現(xiàn)狀越好。量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.896，3個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.849、0.825和0.833。

1.2.1.3自我護理能力量表(ExerciseofSelf-Care AgencyScale，ESCA)該量表由我國學臺灣學者翻譯并修訂，主要用于測量患者的自我護理能力[9]。量表共43個條目，包含4個維度：自我護理技能（11個條目）、自我護理責任感（6個條目）、自我概念（7個條目）、健康知識（19個條目）。采用Likert 5級評分法，從“非常不像我”至“非常像我”分別賦值0～4分，包括11個反向計分條目。量表總分0～172分，總分得分越高表明被測試者自我護理能力越強。根據(jù)患者得分情況將其自我護理能力分為3個等級：0～57分為自我護理能力處于低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.883。

1.2.1.4心理彈性量表(Connor-DavidsonResilience Scale，CD-RISC)該量表由Connor等[10]編制，我國學者于肖楠等[11]翻譯并修訂，主要用于測量個體積極應對困難的心理能力。該量表共25個條目，包含3個維度：堅韌（13個條目）、力量（8個條目）、樂觀（4個條目）。量表采用Likert 5級評分法，0分表示“從來不”，1分表示“很少”，2分表示“有時”，3分表示“經(jīng)?！保?分表示“幾乎總是”。量表總分0～100分，得分越高，表明個體應對困難的心理能力越強。該量表的Cron?bach’sα系數(shù)為0.916。

1.2.1.5癌癥自我管理效能感量表中文版(ChineseversionStrategiesUsedbyPatientstoPromote Health，C-SUPPH)該量表由我國學者錢會娟等[12]翻譯并修訂，主要用于測量癌癥患者自我管理效能感水平。該量表共28個條目，包含3個維度：正性態(tài)度（15個條目）、自我減壓（10個條目）、自我決策（3個條目）。量表采用Likert 5級評分法，從“沒有信心”至“非常有信心”分別賦值1～5分，總分0～140分。量表總分得分越高，表明被測試者自我管理效能感越強。該量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.970。

1.2.2資料收集方法成立調(diào)查小組，組員包括1名乳腺?？谱o士、2名護理研究生和1名乳腺淋巴水腫治療師，由研究者統(tǒng)一進行培訓。正式調(diào)查前，小組成員向研究對象解釋本次調(diào)查的目的、方法及意義，指導患者進行問卷填寫。問卷當場收回，剔除無效問卷。本研究共發(fā)放問卷208份，回收有效問卷196份，問卷有效回收率為94.23%。

1.2.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用Pearson相關(guān)分析法分析社會支持、心理彈性、自我管理效能及自我護理能力的相關(guān)性；應用AMOS 17.0軟件進行中介效應分析，并用Bootstrap法進行中介效應檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象一般資料被調(diào)查的196例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者平均年齡(52.15±7.32)歲；婚姻狀況：已 婚182例（92.86%）、未婚/離 異/喪 偶14例（7.14%）；文化程度：初中及以下123例（62.76%）、高中及以上73例（37.24%）；醫(yī)療費用支付方式：自費15例（7.65%）、醫(yī)保181例（92.35%）；手術(shù)部位：左側(cè)96例（48.98%）、右側(cè)94例（47.96%）、雙側(cè)6例（3.06%）；水腫持續(xù)時間：＜12個月103例（52.55%）、12～24個月51例（26.02%）、＜24個月42例（21.43%）。

2.2乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會支持、心理彈性、自我管理效能與自我護理能力的現(xiàn)狀及相關(guān)性被調(diào)查的196例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會支持量表總分為（36.80±7.79）分，各維度得分分別為：客觀支持（9.57±2.31）分、主觀支持（19.32±4.61）分、對支持的利用度（7.89±1.57）分；心理彈性量表總分為（48.99±17.78）分，各維度得分分別為：堅韌（24.85±8.86）分、力量（16.10±6.61）分、樂觀（8.04±2.65）分；癌癥自我管理效能感量表總分為（87.25±16.02）分，各維度得分分別為：正性態(tài)度（45.93±9.88）分、自我減壓（32.51±4.40）分、自我決策（8.81±2.38）分；自我護理能力量表總分為（106.76±22.11）分，各維度得分分別為：自我護理技能（24.66±5.51）分、自我護理責任感（15.93±6.02）分、自我概念（18.60±4.53）分、健康知識（47.56±6.96）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會支持、心理彈性、自我管理效能均與其自我護理能力呈正相關(guān)（r=0.587，P＜0.01；r=0.612，P＜0.01；r=0.412，P＜0.05）；社會支持與心理彈性及自我管理效能呈正相關(guān)（r=0.453，P＜0.01；r=0.664，P＜0.05）；心理彈性與自我管理效能呈正相關(guān)（r=0.432，P＜0.01）。

2.3心理彈性和自我管理效能在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會支持與自我護理能力間的鏈式中介效應本研究以社會支持為外因潛變量，心理彈性、自我管理效能及自我護理能力為內(nèi)因潛變量進行測量，建立結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。運用最大似然估計法對結(jié)構(gòu)方程模型進行擬合，根據(jù)修正指數(shù)對預設(shè)模型進行修正，最終擬合結(jié)果如下：卡方自由度比值（χ2/df）=1.727，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.913，修正的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.924，標準化擬合指數(shù)（NFI）=0.969，增值適配指數(shù)（IFI）=0.936，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.951，近似誤差均方根（RMSEA）=0.038，其中χ2/df＜3，RMSEA＜0.08，其他指標均＞0.9，說明模型擬合度良好。中介效應分析顯示，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會支持對自我護理能力的中介效應成立，總的中介效應為0.799（P＜0.01），其中心理彈性的特定中介效應占73.84%（0.590/0.799），自我管理效能的特定中介效應占6.76%（0.054/0.799），心理彈性與自我管理效能在社會支持和自我護理能力間的鏈式中介效應占19.40%（0.155/0.799），見表1。

3 討論

3.1乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護理能力處于中等水平本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查的196例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護理能力總分為（106.76±22.11）分，處于中等水平，與劉紅等[13]的研究結(jié)果一致。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護理能力不足，可能與其自我護理意識不強，對醫(yī)護人員過分依賴及缺乏相關(guān)護理技能培訓等有關(guān)。建議醫(yī)護人員采用賦能理論教育等方式，幫助患者提升自主管理疾病的信心，激發(fā)自我護理責任感，消除自我負性認知，擺脫對醫(yī)護人員的過分依賴心理。此外，建議結(jié)合患者個人特點，提供多元化、針對性的健康指導，指導方式可以選擇圖片、視頻、語音等，指導內(nèi)容包括乳腺癌疾病及相關(guān)上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的理論知識和居家徒手淋巴引流及彈力袖套佩戴等自我護理技能，以切實提高患者自我護理能力。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護理能力水平的高低可以直接影響疾病的預后及生活質(zhì)量水平[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者術(shù)后生存率逐年提升，醫(yī)護工作者要重視患者的自我護理能力并及時給予針對性的干預措施。

3.2乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會支持、心理彈性、自我管理效能及自我護理能力呈正相關(guān)本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的社會支持與自我護理能力呈正相關(guān)（P＜0.01），與潘莉等[15]的研究結(jié)果一致，即患者的社會支持水平越高，其自我護理能力越強。社會支持是指個體受到的外界物質(zhì)和精神等的幫助與支持，醫(yī)護人員作為為患者提供疾病支持的主要群體，其對患者的社會支持程度越高，患者的自我護理能力越強[16]。因此，針對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，醫(yī)護人員要給予患者疾病相關(guān)支持，并創(chuàng)造機會為患者提供其他社會支持，如舉辦科普講座、提供心理輔導、舉行病友聯(lián)誼或病友會等。心理彈性與自我護理能力呈正相關(guān)（P＜0.01），與劉太芳等[17]的研究結(jié)果一致，即患者積極面對困難的心理能力越強，其自我護理能力越高。心理彈性是指個體面對重大創(chuàng)傷時的心理適應過程，是一種相對積極的應對狀態(tài)，心理彈性高的患者面對疾病時會產(chǎn)生更大的信心與力量，能積極利用身邊的資源去解決問題[18]。有研究表示，社會支持是心理彈性的外部保護因素[19]，有效的社會支持可以幫助患者獲得解決問題的信息與途徑，增加患者交流及傾訴的機會。醫(yī)護人員要善于調(diào)動患者的積極心理因素，幫助患者克服焦慮、沮喪等負面心理情緒，提高其心理彈性水平，進而增加患者的自我護理能力。自我管理效能與自我護理能力呈正相關(guān)（P＜0.05），與Lee等[20]的研究結(jié)果一致，即患者自我管理效能感越強，其自我護理能力越好。自我管理效能是個體對自我管理和自我護理能力的感知，患者自我管理效能感越高則主觀能動性越強，完成自我護理目標及任務(wù)的情況越好[21]。醫(yī)護人員可以通過專業(yè)強化培訓及心理疏導，培養(yǎng)患者形成自我護理概念，增強自我護理的信心，從而提高疾病自我護理能力。

3.3心理彈性、自我管理效能在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者社會支持與自我護理能力間的鏈式中介效應分析本研究結(jié)果顯示，社會支持能正向預測患者心理彈性（β=0.939，P＜0.01），同時心理彈性也能正向預測患者自我護理能力（β=0.628，P＜0.01），心理彈性在社會支持和自我護理能力間的中介效應成立，效應值為0.590（P＜0.01），占總間接效應的73.84%；社會支持能正向預測患者自我管理效能（β=0.238，P＜0.01），自我管理效能也能正向預測患者的自我護理能力（β=0.227，P＜0.01），自我管理效能在社會支持和自我護理能力間的中介效應成立，效應值為0.054（P＜0.01），占總間接效應的6.76%；此外，心理彈性與自我管理效能在社會支持與自我護理能力間的鏈式中介效應成立，效應值為0.155（P＜0.01），占總間接效應的19.40%。社會支持對自我護理能力通過心理彈性及自我管理效能這兩個中介因素進行間接影響，社會支持可以促進患者心理彈性水平的提升，幫助患者建立正確對待疾病的意識，增強應對疾病的信心，從而影響患者的自我護理能力；社會支持也可以直接影響患者自我管理效能，幫助患者確定正性態(tài)度、提升自我減壓及自我決策能力來影響患者的自我護理能力。因此，醫(yī)護人員除直接給予患者相關(guān)醫(yī)療服務(wù)外，還應聯(lián)合社區(qū)及家庭，建立長久、穩(wěn)定的服務(wù)體系，全方位地給予患者疾病自我護理知識及技能培訓，給予患者足夠的社會支持；關(guān)注患者心理彈性及自我管理效能，通過正念減壓法等來幫助患者緩解焦慮等負性心理情緒，增強其心理彈性水平，提升創(chuàng)傷應對能力[22]；通過達標互動療法等幫助患者確信自身能力水平，鞏固自我護理概念，激發(fā)自我護理行為沖動，持續(xù)提高患者自我管理效能水平[23]。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者自我護理能力處于中等水平，有待進一步提高。心理彈性、自我效能在社會支持與自我護理能力中的鏈式中介效應成立。醫(yī)護人員在關(guān)注患者社會支持的同時，還應注重對患者心理彈性和自我管理效能的評估，通過提高患者心理彈性及自我管理效能來進一步提升其自我護理能力。