李祝慶，楊專，鄭鈞水，魏鵬，陳薇薇，項(xiàng)泱

近年來加速康復(fù)外科（ERAS）的理念[1]在我國有了迅速的發(fā)展，臨床得到廣泛應(yīng)用。但查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于顯微外科的ERAS共識(shí)與指南的報(bào)道甚少。神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤，很少出現(xiàn)惡變，可發(fā)生于全身各處周圍神經(jīng)，多見于四肢及頭頸部，臨床多采用手術(shù)治療。本研究將ERAS引入到顯微外科手術(shù)治療周圍神經(jīng)鞘瘤當(dāng)中，應(yīng)用成熟的顯微外科技術(shù)和ERAS理念的有效結(jié)合，制定了屬于顯微外科的快速康復(fù)治療路徑，筆者將其命名為（ERAMS），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第一醫(yī)院、慈溪市第七人民醫(yī)院2017年6月至2019年6月收治的神經(jīng)鞘瘤39例。其中男22例，女17例；年齡22～62歲，平均（40.1±10.9）歲。腫瘤部位：前臂橈神經(jīng)腫瘤6例，前臂尺神經(jīng)腫瘤6例，前臂正中神經(jīng)腫瘤5例，肩胛上神經(jīng)3例，肌皮神經(jīng)腫瘤2例，腕部正中神經(jīng)腫瘤3例，腕部橈神經(jīng)腫瘤3例，腕部尺神經(jīng)腫瘤3例，環(huán)指指神經(jīng)腫瘤2例，腓總神經(jīng)腫瘤2例，腋窩正中神經(jīng)腫瘤2例，大腿坐骨神經(jīng)1例，盆腔閉孔神經(jīng)腫瘤1例。腫瘤直徑0.8～2.9 cm，平均（1.4±0.56）cm；病程6個(gè)月至2年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用顯微外科技術(shù)，具體如下：（1）根據(jù)神經(jīng)鞘瘤具體部位選擇合適的麻醉方式（臂叢神經(jīng)阻滯麻醉），擺放合適的體位（左肩關(guān)節(jié)外展、外旋位、肘關(guān)節(jié)屈曲135°、前臂旋后位），以腫塊為中心，將周圍重要神經(jīng)、血管及體表標(biāo)志物做好標(biāo)記，選擇合適的手術(shù)入路（在肱骨內(nèi)上髁與鷹嘴間、沿內(nèi)側(cè)肌間隔繞尺神經(jīng)溝至前臂上段尺側(cè)做弧形切口）；（2）切開皮膚、皮下組織，鈍性剝離，顯露（直視下顯露尺神經(jīng)，觀察內(nèi)側(cè)肌間隔和Struthers弓，切斷Struthers弓和內(nèi)側(cè)肌間隔3～5 cm）腫塊，用小蚊式鉗仔細(xì)分離局部粘連的纖維組織，保護(hù)好周圍神經(jīng)（尺神經(jīng)）；（3）在顯微鏡下，縱向切開神經(jīng)外膜，沿神經(jīng)干逐層分離腫塊，小心分離包繞在腫塊周圍的神經(jīng)束，最后完整切除腫塊；（4）個(gè)別病例因周圍神經(jīng)粘連明顯者，需聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測，部分神經(jīng)束切除，術(shù)中給予顯微縫合，周圍神經(jīng)（尺神經(jīng)）神經(jīng)外膜未縫合，盡量減少對(duì)周圍神經(jīng)（尺神經(jīng)）的損傷，術(shù)中得保松：彌可保：羅派卡因1∶1∶1的比例1～2 ml神經(jīng)外膜下注射；（5）切除腫瘤送病理檢測，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查。

1.2.2 ERAMS（1）術(shù)前處理：術(shù)前與患者及家屬積極的溝通，讓其充分了解ERAMS的整個(gè)流程，緩解患者的疑慮、焦慮及緊張等不良情緒；參考NRS 2002的標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，需干預(yù)支持治療，有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者，需等病情穩(wěn)定之后才能手術(shù)；術(shù)前麻醉師需仔細(xì)詢問患者的相關(guān)病史，評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h[3]，縮短傳統(tǒng)禁飲食的時(shí)間，可以明顯減少不良反應(yīng)。（2）術(shù)中處理：該疾病類型均屬于I類切口，故無需使用抗生素預(yù)防；麻醉方式根據(jù)腫瘤的部位來選擇；ERAMS提倡目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），盡量減少術(shù)中患者體液量的改變，保持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)；術(shù)中監(jiān)測患者體溫直至術(shù)后，需保持體溫的恒定不低于36°，預(yù)防低體溫的發(fā)生。（3）圍手術(shù)期液體治療：提倡目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），其目的在于維持人體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，水、電解質(zhì)及酸堿的平衡，使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境處于一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。（4）術(shù)后處理：術(shù)后鎮(zhèn)痛采用多模式鎮(zhèn)痛（MMA）[4]，以小劑量、多方法、多藥物及多部位的鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，降低藥物鎮(zhèn)痛所引起的不良反應(yīng)；術(shù)后早期活動(dòng)，采用6MWT試驗(yàn)[5]，預(yù)防長期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥；主張術(shù)后早期進(jìn)食，防止腸道菌群失調(diào)；術(shù)前預(yù)防性的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松），降低術(shù)后PONV的發(fā)生率[6]；術(shù)后早期功能制動(dòng)，神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)給予石膏外固定，需保持功能位，如出現(xiàn)過度牽拉易引起出血，形成血腫，導(dǎo)致神經(jīng)纖維再次受壓引起損傷，固定時(shí)間的長短需根據(jù)患者病情來定，神經(jīng)纖維未縫合者需固定5～7 d，如縫合神經(jīng)纖維或行自體神經(jīng)移植術(shù)后需固定7～21 d；術(shù)后康復(fù)治療功能鍛煉和理療[7]：術(shù)后早期指導(dǎo)患者行被動(dòng)訓(xùn)練，需在外固定下進(jìn)行，待外固定去除之后，采用主動(dòng)訓(xùn)練即神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，2次/d，15 min/次；采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療（NMES），2次/d，15 min/次；針灸行針3～5 min，1次/d，30 min/次。

2 結(jié)果

（1）多數(shù)患者肢體功能及感覺術(shù)后均明顯改善，7例因本身病程時(shí)間過久，術(shù)前功能及感覺障礙明，術(shù)后的康復(fù)時(shí)間較其他輕癥患者明顯延長；（2）多數(shù)患者術(shù)后以無痛和輕度疼痛為主，2例出現(xiàn)中度疼痛給予鎮(zhèn)痛治療；（3）多數(shù)患者在拆完線之后回歸工作，7例因自身恢復(fù)情況，延長了回歸工作的時(shí)間；（4）術(shù)后1例出現(xiàn)瘢痕增生，所有病例均未復(fù)發(fā)，無傷口感染情況；（5）均于手術(shù)當(dāng)日出院。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是處理好腫塊和神經(jīng)的關(guān)系，所以術(shù)前需充分了解腫塊局部解剖，為手術(shù)的成功做充分的術(shù)前準(zhǔn)備。神經(jīng)鞘瘤的顯微外科手術(shù)治療不僅需要醫(yī)者精細(xì)的操作，同時(shí)需要術(shù)中患者各項(xiàng)生命指標(biāo)的穩(wěn)定，為醫(yī)者提供最適宜的手術(shù)操作環(huán)境，這就需要ERAS理念臨床路徑為手術(shù)的順利進(jìn)行保駕護(hù)航。

筆者參考了2018年版《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南》[8]，根據(jù)該指南的核心項(xiàng)目路徑來執(zhí)行，在制定過程中不僅關(guān)注ERAS理念的共性問題的總體治療原則，并且強(qiáng)調(diào)顯微外科的個(gè)性問題的?？苹幚?，做到治療前全面評(píng)估，治療中統(tǒng)一監(jiān)督，治療后全面總結(jié)原則，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整與糾正，最終建立完善的ERAMS臨床路徑，為多學(xué)科之間的合作（MDT）建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，讓診療過程規(guī)范化，大大提高工作效率，提升了醫(yī)院質(zhì)量管理體系。

本研究39例神經(jīng)鞘瘤患者臨床以無痛性腫塊或腫塊壓迫引起該神經(jīng)所支配區(qū)域的麻木及放射痛等癥狀來就診，多以感覺障礙為主，少數(shù)發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙及營養(yǎng)障礙。39例術(shù)后傷口均一期愈合，無感染，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月均無復(fù)發(fā)，病理結(jié)果均提示為神經(jīng)鞘瘤，同時(shí)在圍術(shù)期采用ERAMS臨床路徑，取得了較好效果，證實(shí)應(yīng)用ERAMS臨床路徑治療周圍神經(jīng)鞘瘤的效果是顯著的，進(jìn)一步論證了ERAMS臨床路徑的可行性。綜上所述，ERAMS的理念是筆者根據(jù)本學(xué)科特點(diǎn)與自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合ERAS的理念所制定出來的，其最終目的讓患者肢體感覺和功能快速康復(fù)，早日回歸社會(huì)。但本研究病例數(shù)屬于小樣本，仍缺乏大量臨床循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。