晏 超，王 勇，余娜莎

(1.江西省腫瘤醫(yī)院a.淋巴血液腫瘤科； b.病理科,南昌 330029；2.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部，南昌 330006)

粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma,GS)是骨髓母細(xì)胞的髓外腫瘤，是一種少見(jiàn)的由未成熟的髓系細(xì)胞在髓外浸潤(rùn)所形成的實(shí)體瘤。GS累及的髓外部位包括內(nèi)臟器官、淋巴結(jié)、皮膚、骨骼和軟組織[1]。臨床上女性生殖器官受累比較少見(jiàn)，最常見(jiàn)的受累器官是卵巢，其次為子宮，陰道受累非常罕見(jiàn)。江西省腫瘤醫(yī)院2013年5月收治1例陰道孤立性GS，將其診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者女性，24歲，已婚，育1女，因發(fā)現(xiàn)陰道口腫物一月余于2013年5月27日入本院。患者于2013年4月無(wú)意中捫及陰道口處腫物(大小約2 cm×3 cm)，無(wú)疼痛、瘙癢、出血等不適，抗炎治療后無(wú)縮小，并逐漸增大，遂于2013年5月22日在外院行陰道口腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示：鏡下大量小細(xì)胞彌漫分布，考慮惡性腫瘤。既往體健，家族無(wú)腫瘤及血液疾病史。后病理組織送本院會(huì)診。肉眼所見(jiàn)：組織一塊，大小5 cm ×3 cm ×3 cm，切開(kāi)切面灰白質(zhì)中；光鏡所見(jiàn)：瘤細(xì)胞核大，異型明顯，片塊片排列；術(shù)后病理：考慮惡性腫瘤，見(jiàn)封四圖1。免疫組織化學(xué)示：Act(-)、CD3(-)、CD20(-)、CD45RO(-)、CD56(-)、CD43(+)、CD117(+)、CgA(-)、Des(-)、Ki67%(+,50%)、MPO(+)、LCA(±)、S-100(+)、Syn(-)、P53(-)、Vim(+)。診斷：(陰道)淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，考慮GS，建議查骨髓及周?chē)?。血常?guī)：WBC 5.47×109L-1，Neu 3.02×109L-1,LYM 1.77×109L-1,RBC 4.05×1012L-1，HGB 94 g·L-1，PLT 415×109L-1。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常。腫瘤標(biāo)志物：CA125 30.8 U·mL-1升高，余正常。心電圖正常。顱腦、胸部、腹部、盆腔CT平掃示：陰道惡性腫瘤術(shù)后，其余部位未見(jiàn)明顯異常。人乳頭瘤病毒(HPV)DNA基因分型檢測(cè)報(bào)告：未發(fā)現(xiàn)HPV感染。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓象未見(jiàn)異常。骨髓流式細(xì)胞學(xué)：骨髓中粒系優(yōu)勢(shì)增生，細(xì)胞分化成熟，未見(jiàn)明顯幼稚細(xì)胞群及異常細(xì)胞克隆增生(考慮為局部孤立性GS)。骨髓染色體核型分析：46，XX[20]。

1.2 治療及預(yù)后

診斷明確為陰道孤立性GS。2013年6月10日至10月9日予DA(3+7)方案化療：DNR 60 mg·m-2d1-d3; Ara-c 100 mg·m-2d1-d7 ivgtt?；熀缶霈F(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，予以升白、升血小板、輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。4周期化療后復(fù)查骨髓：未見(jiàn)異常。后患者因經(jīng)濟(jì)原因未接受繼續(xù)治療。每3個(gè)月復(fù)查外周血正常，婦科檢查正常，每半年復(fù)查骨髓正常，隨訪(fǎng)5年，臨床治愈，后再次生育一子，患者與孩子均健康。

2 討論

GS是一種罕見(jiàn)的血液腫瘤疾病，因瘤組織在新鮮時(shí)肉眼呈綠色，且腫瘤細(xì)胞內(nèi)含髓過(guò)氧化物酶，此為一種具有高度過(guò)氧化物酶活性的綠色色素，因此也稱(chēng)為綠色瘤[2]。1811年最先由BURNS報(bào)道，1966年RAPPAPORT首次使用“粒細(xì)胞肉瘤”一詞，1988年DAVEY正式提出髓外髓系腫瘤的概念。GS包括孤立性GS(非白血病性GS)和繼發(fā)性GS(白血病性GS)。前者指找不到白血病血象和骨髓象受侵犯的證據(jù)；后者指白血病發(fā)生髓外浸潤(rùn)而形成的實(shí)體腫瘤，常繼發(fā)于急性髓性白血病(AML)。GS發(fā)生在陰道極其罕見(jiàn)，一般主要發(fā)生在卵巢或子宮中，女性生殖道中GS最常見(jiàn)的癥狀是陰道出血[3]，其次是陰道分泌物。由于影像學(xué)檢查多樣化且無(wú)特異性表現(xiàn)，GS的確診有賴(lài)于病理活檢和免疫組織化學(xué)檢查。當(dāng)CD34、CD43、CD15、MPO和CD68表達(dá)呈陽(yáng)性，CD20和CD30表達(dá)呈陰性時(shí)，就可以排除淋巴瘤，診斷為GS[4]。GS常進(jìn)展為AML，急性白血病發(fā)展的中位時(shí)間為7個(gè)月[5]，也可以認(rèn)為GS是AML的一種前階段疾病，此外GS也可以發(fā)生在AML病程中。若為白血病性GS，常合并骨髓侵犯的癥狀，若為孤立性GS，則一般沒(méi)有骨髓侵犯表現(xiàn)。一般而言，孤立性GS預(yù)后相對(duì)較好，可能是由于及時(shí)治療阻斷了腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展，阻礙了腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，減免身體其他器官和組織的損害。

回顧有關(guān)文獻(xiàn)，BAO等[6]報(bào)道1例53歲女性GS患者，有子宮肌瘤病史，且伴有陰道出血多年，因發(fā)現(xiàn)陰道壁出現(xiàn)5 cm×8 cm腫塊入院。骨髓活檢正常。行全腹腔鏡子宮切除術(shù)+陰道腫物切除術(shù)治療，術(shù)后予以依達(dá)比星和阿糖胞苷誘導(dǎo)化療。隨后的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)結(jié)果顯示沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象，之后繼續(xù)接受2個(gè)周期的鞏固治療+異基因造血干細(xì)胞移植后完全緩解。IMAGAWA等[7]也報(bào)道1例25歲未婚患者，因陰道分泌大量惡臭物入院。骨盆的磁共振成像(MRI)顯示，在陰道后壁和直腸之間有一個(gè)7.9 cm×9.4 cm的腫塊。骨髓活檢+免疫組織化學(xué)結(jié)果提示AML，最后考慮陰道GS并發(fā)AML。予以伊達(dá)比星(12 mg·m-2，持續(xù)3 d)和阿糖胞苷(100 mg·m-2，持續(xù)7 d)治療后，復(fù)查血液學(xué)和PET-CT提示正常。之后再經(jīng)過(guò)5個(gè)周期的鞏固治療和1個(gè)周期的大劑量阿糖胞苷治療后，該患者已完全緩解。上述兩個(gè)案例與本文報(bào)道的有一些相似之處，如有陰道腫物癥狀，腫塊對(duì)化療敏感。

由于GS發(fā)展到AML預(yù)后一般較差，早期發(fā)現(xiàn)與診斷對(duì)患者的治療與預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。近年來(lái)，PET-CT被認(rèn)為是診斷GS的有力工具[8]。治療后脫氧葡萄糖(FDG)攝取的變化與臨床結(jié)局相關(guān)，化療后FDG陰性的患者預(yù)后一般較好，而FDG陽(yáng)性的患者可能提示病情進(jìn)展[9]。SKEETE等[10]報(bào)道2個(gè)經(jīng)局部放射治療后緩解的案例，但隨后5個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)后死亡。由此可見(jiàn)，腫塊對(duì)放療敏感，但放療后疾病進(jìn)展為白血病的時(shí)間縮短，因此放療必須結(jié)合化療或作為鞏固治療。POLICARPIO NICOLAS等[11]報(bào)道1例16歲少女患者，初步診斷為孤立性GS，加入兒童腫瘤組研究AAML0531，予以標(biāo)準(zhǔn)AML治療加吉妥單抗。該患者接受4個(gè)周期的化療+免疫治療，隨訪(fǎng)5個(gè)月一直保持無(wú)病生存狀態(tài)。因此免疫治療也為GS提供了一種新途徑?？傊?，早期治療對(duì)GS患者至關(guān)重要，聯(lián)合治療有助于提高患者生存率。

BAKST等[12]報(bào)道放射治療具有良好的局部疾病控制率和癥狀緩解，對(duì)于有生育要求的女性患者，放射治療會(huì)對(duì)生育能力產(chǎn)生有害影響，可能不是首選方案。本例患者以陰道腫物起病，手術(shù)切除后，經(jīng)病理、影像學(xué)及骨髓等檢查明確診斷為陰道孤立性GS?；颊咭话闱闆r較好，未有其他臟器和組織的受侵犯的證據(jù)。由于手術(shù)切除及時(shí)，避免了腫瘤進(jìn)展。因患者為年輕女性，有生育要求，陰部放射治療會(huì)損害患者生育能力，故術(shù)后予以4周期DA方案化療。由于經(jīng)濟(jì)原因，患者拒絕行下一步治療，后多次復(fù)查患者血象和骨髓象未見(jiàn)復(fù)發(fā)。隨訪(fǎng)5年后，患者再次育有一子，目前患者與孩子均健康。筆者認(rèn)為采取合理有效的GS治療方案，不僅提高了患者的生存率，保存患者的生育能力，也提高了患者后期生活的幸福指數(shù)。故在治愈GS的同時(shí)保存患者的生育能力，不僅與腫瘤的好發(fā)部位有關(guān)，也跟患者早期就診、早期治療方式有關(guān)。

作者在Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的GS文獻(xiàn)[6-7,10-12]大多沒(méi)有骨髓侵犯的癥狀并且預(yù)后良好。由于陰道白血病性GS案例較少，對(duì)白血病性GS缺乏參考依據(jù)，所得出的結(jié)論尚有待進(jìn)一步證實(shí)。