謝冬雪，張淑君

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河北承德 067000）

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）均是耳鼻喉科常見的病種，既往多項研究證實，咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)與OSAHS兩者間關(guān)系密切。LPR已成為OSAHS患者常見癥狀之一。本文就LPR與OSAHS相關(guān)最新研究進展進行綜述，以期為疾病的臨床診治提供新思路。

1 LPRD與OSAHS相關(guān)性研究

LPRD是指胃內(nèi)容物（如：胃酸、胃蛋白酶等）反流至食管上括約肌以上咽喉部位所引起的組織損害，臨床表現(xiàn)為聲嘶、慢性咳嗽、頻繁清嗓或咽異物感等。OSAHS是以睡眠時反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和低通氣為特征，其嚴(yán)重程度主要通過睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及最低血氧飽和度(SaO2)來衡量。既往研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者中同時有LPR的比例可高達63.9%，二者具有較高的共患性[1]。Caparroz等[2]通過反流癥狀指數(shù)（RSI）量表和反流體征指數(shù)（RFS）量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者中LPR的發(fā)生率為64.3%。Altintas等[3]用同樣的方法發(fā)現(xiàn)，OSA患者LPR的發(fā)生率為40.3%。但OSAHS的嚴(yán)重程度與咽喉反流的相關(guān)性，目前仍存在爭議。Lee等[4]對88例OSAHS患者進行研究，結(jié)論是OSAHS的嚴(yán)重程度與LPR無明顯相關(guān)性。而Elhennawi等[5]得出了不同的結(jié)論，他們對62例OSAHS患者進行評估，發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者中反流癥狀指數(shù)量表的結(jié)果平均值大于13分，此外，重度OSAHS患者夜間LPR的發(fā)生率明顯大于輕度OSAHS患者。

2 LPR的診斷

LPR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為多通道腔內(nèi)阻抗（MCII）和24h雙探頭咽喉食管pH檢測[6-8]，但因其為有創(chuàng)檢查，且存在價格昂貴、不易應(yīng)用等缺陷[9-10]，未被廣泛應(yīng)用于臨床。LPR的診斷目前可基于Belafsky等人開發(fā)的兩個有效問卷，即咽喉反流癥狀指數(shù)量表(reflux symptom index, RSI)及咽喉反流體征指數(shù)量表(reflux finding score, RFS)的間接測試評分[11-12]。鄭杰元等[13]對中文版RSI量表的信度、效度及臨床價值進行了評估，證實RSI量表與24h雙探頭pH監(jiān)測有中度一致性，可用于LPR的臨床初步診斷和治療效果的初步評估。

RSI由患者根據(jù)自身癥狀（聲嘶或發(fā)聲障礙；持續(xù)清嗓；痰過多或鼻涕倒流；吞咽食物、水或藥片有阻塞感；飯后或躺下后咳嗽；呼吸不暢；煩人的咳嗽；咽喉異物感；燒心、胸痛、胃痛）自主填寫，共9項，每項0～5分，最低0分，無癥狀，最高45分，RSI≥13分可認為存在咽喉反流。RFS是根據(jù)喉鏡表現(xiàn)（假聲帶溝；喉室消失；杓會厭皺襞紅斑／充血；聲帶水腫；彌漫性喉水腫；后聯(lián)合增生；肉芽腫；喉內(nèi)黏稠黏液附著）由醫(yī)師填寫，共8項，最低0分，最高26分。RFS≥7分表示患者有95%可能性患有咽喉反流。

3 LPR與OSAHS的發(fā)病機制

既往多項研究證實，OSAHS與LPR在病理生理上存在相互促進的機制。Eskiizmir等[14]針對OSAHS與LPR的相關(guān)發(fā)病機制提出了可能存在惡性循環(huán)的假說，即呼吸事件的發(fā)生導(dǎo)致呼吸努力度增加，可促進LPR事件的發(fā)生，咽喉反流可通過反流介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)促進呼吸事件的發(fā)生。炎癥反應(yīng)一方面導(dǎo)致咽喉部黏膜水腫、增生，從而使上氣道狹窄，進而與呼吸事件發(fā)生相關(guān)；另一方面, 可使咽喉部黏膜中維持氣道張力的感受器功能下降或損壞，繼而影響呼吸。國內(nèi)曲玥等[15]對OSAHS與LPR兩者間可能的發(fā)病機制進行了總結(jié)，認為呼吸事件引起的胸腔負壓的變化可導(dǎo)致反流的增加，而反流物造成的咽喉部黏膜損傷、水腫也可導(dǎo)致OSAHS的加重，進一步證實了惡性循環(huán)假說。除此之外，微覺醒可能是OSAHS與LPR相關(guān)聯(lián)的又一影響因素。Jaimchariyatam等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，覺醒或微覺醒后發(fā)生的食管括約肌一過性松弛同樣與反流的發(fā)生關(guān)系密切，甚至在反流中起更為重要的作用。除上述機制外，也有證據(jù)表明，OSAHS患者的食管功能可能存在改變。對此，Qu等[1]對36例OSAHS患者進行分析，其中無LPR的OSAHS患者13例（36.1%），同時有LPR與OSAHS的患者23例（63.9%），并設(shè)立10名健康人作為對照組，得出了在吞咽過程中，OSAHS組和對照組的液體吞咽速度(OVL)和下食管括約肌松弛百分比(LES)發(fā)生了重要變化的結(jié)論。另一個需要注意的是，Laohasiriwong等[10]對93名成年中年患者進行了一項前瞻性隊列研究，以觀察EER(食管外反流)是否與OSAHS患者的睡眠質(zhì)量相關(guān)。他們得出的結(jié)論是：失眠、嗜睡癥和睡眠質(zhì)量與EER指標(biāo)有關(guān)，支持睡眠中斷可能與EER有關(guān)。

4 LPR與OSAHS的共同危險因素

肥胖可能是OSAHS與LPR的共同危險因素。Xavier等[17]對74例OASAHS患者進行評估，將其分為兩組：肥胖組和非肥胖組，發(fā)現(xiàn)89%的受試者存在LPR，并且LPR在肥胖組的發(fā)病率更高。Rodrigues等[18]研究了105例OSAHS患者，采用類似的分組方式，得出身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）越高，LPR的臨床參數(shù)值越高的結(jié)論。

5 LPR與OSAHS的治療

OSAHS與LPR共患率較高，因此，在治療上二者也存在著協(xié)同性，在治療其中一種疾病的同時，對另一種疾病有著明顯的緩解效果。目前，主要治療方案包括非手術(shù)治療（無創(chuàng)氣道正壓通氣治療、口腔矯正器治療、藥物治療）、手術(shù)治療以及一般治療。

5.1 非手術(shù)治療

5.1.1 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療(continuous positive airway pressure, CPAP) 是內(nèi)科治療中最有效的方法，其原理是通過一定壓力的機械通氣，使患者的上氣道保持開放狀態(tài)，保證睡眠過程中呼吸通暢。Tawk等[19]研究發(fā)現(xiàn)，CPAP的使用可明顯降低伴有LPR的OSAHS患者的食道酸暴露時間和反流發(fā)生次數(shù)。Green等[20]對181例患者進行隨訪后發(fā)現(xiàn)，伴有LPR的OSAHS患者在使用CPAP后，反流頻率的改善率高達48%，并且CPAP的壓力與反流癥狀改善程度成正相關(guān)。

5.1.2 口腔矯正器治療 是指在睡眠時佩戴特定的口內(nèi)裝置，將下頜向前牽拉，以擴大舌根后氣道，從而達到改善通氣的目的。國內(nèi)張小萍等[21]對46例OSAHS患者干預(yù)前后的數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6個月后，受試者的RSI多個分項（持續(xù)清嗓、痰過多或鼻涕倒流、呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作、咽喉異物感）以及RFS分項（喉內(nèi)黏液附著、彌漫性喉水腫）評分較干預(yù)前顯著降低，認為口腔矯正器治療在顯著緩解OSAHS癥狀的同時，也可改善LPR的癥狀。5.1.3 藥物治療 目前, 藥物治療主要應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及胃腸動力藥。PPI可以通過減少胃酸的分泌，抑制H+-K+-ATP酶的產(chǎn)生, 從而減少胃酸對食管以及咽喉部黏膜的刺激；而胃腸動力藥則通過加快胃腸道的蠕動, 加速胃內(nèi)容物的排空，從而減少胃酸的反流，最終達到治療的目的，兩者聯(lián)合應(yīng)用治療，能更有效地減輕食管以及咽喉部黏膜的炎癥反應(yīng)，從而更好地改善通氣。陳姍等[22]分析了20例伴有LPR的OSAHS患兒在應(yīng)用抗反流藥物治療后的數(shù)據(jù)，他們的結(jié)論是抗反流治療對并發(fā)LPR的OSAHS有療效，但抗反流藥物治療常不能完全緩解夜間反流癥狀。

5.2 手術(shù)治療

目前，采用的主要手術(shù)方式是低溫等離子輔助下改良懸雍垂腭咽成形術(shù)。針對手術(shù)治療OSAHS合并LPR患者的療效，齊智偉等[23]通過比較42例合并LPR的OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后的PSG結(jié)果、RSI、RFS及24h食管pH監(jiān)測結(jié)果，得出結(jié)論：中、重度OSA合并LPR患者采用手術(shù)治療，不僅可以減輕氣道狹窄阻塞，還可以改善LPR的癥狀和體征。

5.3 一般治療

除上述治療方法外，鍛煉、減肥、戒煙酒、側(cè)臥睡眠、良好的睡眠及生活習(xí)慣同樣不容忽視。

6 結(jié)語

綜上所述, OSAHS與LPRD在機制與治療方面都存在相關(guān)性，并受BMI影響，BMI值越高，咽喉反流程度越重，OSAHS的AHI值越高，SaO2值越低, 但OSAHS的嚴(yán)重程度與LPR的程度是否相關(guān)，仍需大量的數(shù)據(jù)進一步證實。此外，在LPR的診斷方面，目前多采用RSI、RFS評分量表，但因其受主觀意識影響較強，結(jié)果仍舊存在較大爭議。可信度高、價格便宜、操作方便的檢測手段依然是當(dāng)前亟待解決的問題，因反流物的主要成分是胃酸和胃蛋白酶，通過檢測咽喉部胃蛋白酶的表達程度來反映LPR的情況或許對臨床診斷LPR有幫助。