農(nóng)有弟 潘麗妹 李彩紅 劉晚秋 李 春

廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院超聲醫(yī)學科，廣西柳州市 545005

抑郁障礙是指由多種原因引起的以顯著和持久的抑郁癥狀群為主要臨床特征的一類心境障礙。到目前為止，關(guān)于神經(jīng)精神疾病的經(jīng)顱超聲檢查(TCS)發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)非常有限。近年來，隨著超聲醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腦實質(zhì)的TCS已成為評估錐體束外和其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)退行性疾病的有效且可靠的支持性診斷工具。在早期TCS報告描述了中縫核微妙的聲像圖發(fā)現(xiàn)，隨后在一系列研究中得到證實，在患有抑郁癥患者中，腦干中縫核的回聲降低非常普遍，是獨特的神經(jīng)退行性疾病。這個發(fā)現(xiàn)也經(jīng)常用以描述患有與幾種神經(jīng)退行性疾病相關(guān)的抑郁癥患者[1]。本文對TCS在抑郁障礙診斷中的研究進展進行綜述，目的是闡述幾種神經(jīng)退行性疾病相關(guān)的抑郁障礙患者不同的TCS發(fā)現(xiàn)，特別是BR回聲異常，為臨床提供有價值神經(jīng)影像學信息。

1 TCS檢查方法及臨床應用

超聲診斷儀檢查是通過顳窗探查，使用相控陣探頭，探頭頻率:2.0～2.5MHz，動態(tài)范圍：45～55dB，深度：14～17cm。圖像亮度和時間增益補償視覺適應的需要可使用自動圖像優(yōu)化功能。TCS檢查結(jié)果的準確性受檢測醫(yī)生的經(jīng)驗、技術(shù)和操作手法的影響，所以為了提高各級臨床醫(yī)生檢測TCS結(jié)果的準確度，TCS檢測診斷標準依照第九屆歐洲神經(jīng)超聲會議(The ninth meeting of the European society of neurosonology and cerebral hemodynamics)制定的TCS診斷神經(jīng)變性疾病規(guī)范進行TCS檢查[2-5]。

1.1 方法 操作醫(yī)師進行TCS檢查: 患者依次左側(cè)及右側(cè)臥位，探頭置于顳窗部位緊貼皮膚，平行于耳眶線，對相關(guān)檢查部位進行扇掃。從同側(cè)顳窗部位檢查同側(cè)BR，同樣的方法檢查另一側(cè)。

1.2 BR定位標準 以紅核為參考點，對BR的回聲性進行半定量分類。中腦呈相對均質(zhì)的蝴蝶形狀低回聲，其內(nèi)可見中腦黑質(zhì)(SN)與紅核，中央細線樣強回聲為BR，回聲強度等同于紅核，四周環(huán)繞著腳間池強回聲。關(guān)于BR的TCS分級有三種：四分法、三分法和二分法，目前主要采用二分法：(1)BR正常：BR呈連續(xù)的細線狀，回聲強度等同于紅核。(2)BR異常: BR回聲消失；BR回聲明顯減低，且局部連續(xù)性中斷；BR回聲減低，回聲強度低于紅核，但呈連續(xù)性[4-5]。三分法半定量評分BR，Ⅰ度BR回聲消失，不可見；Ⅱ度BR回聲減低,BR連續(xù)或不連續(xù)；Ⅲ度BR回聲正常。Ⅰ度、Ⅱ度屬于異常BR，Ⅲ度屬于正常BR。四分法半定量評分BR，具體標準如下：BR回聲消失時為1分，當BR回聲減低且連續(xù)性中斷時為2分，當BR回聲減低，回聲強度低于紅核，但呈連續(xù)性時為3分，當BR呈連續(xù)的細線狀，回聲強度等同于紅核為4分，判定標準：1～3分屬于異常BR，4分屬于正常BR。

2 經(jīng)顱超聲檢查抑郁障礙患者表現(xiàn)及臨床分析

2.1 帕金森病(PD)患者的抑郁障礙 在PD中，抑郁癥是最常見的非運動癥狀，患病率為40%～50%，它似乎比運動障礙本身更能預示不良的生活質(zhì)量。Becker等人率先報道BR的低回聲性是抑郁癥患者與非抑郁癥PD患者相比的特征性TCS發(fā)現(xiàn)[6]。13例抑郁PD患者中有12例(92%)的BR回聲降低，17例(41%)非抑郁PD患者中只有7例。使用三點評分量表，在8例抑郁癥患者(62%)和非抑郁癥PD患者中只有1例(6%)發(fā)現(xiàn)明顯的低回聲(“不可見”)BR。Berg D等人同樣觀察抑郁癥與非抑郁癥的PD患者BR回聲性改變[5],20例抑郁癥患者中有17例(85%)BR回聲降低,有11例(55%)BR回聲明降低(“不可見”)。對于11例非抑郁PD患者，只有3例(27%)顯示出BR回聲降低，無1例BR回聲明降低(“不可見”)。在一項研究61例PD患者中，Cho等報道41%的抑郁癥患者中BR回聲降低，在非抑郁的PD患者中BR回聲降低只有17%[7]。Zhang等人發(fā)現(xiàn)40例抑郁PD患者中有34例(85%)有BR低回聲，但40例非抑郁PD患者中只有4例(10%)[8]。目前國內(nèi)研究PD合并抑郁的相關(guān)性研究，張英等研究結(jié)論，通過TCS檢查發(fā)現(xiàn)PD患者的BR回聲異常, PD合并抑郁患者(Parkinson’s disease with depression，PD+D)BR回聲降低比率(70.5%)，PD 不合并抑郁(Parkinson’s disease without depression，PD-D)患者BR回聲降低僅為19.6%，PD+D組BR回聲減低明顯大于PD-D組,BR陽性診斷PD患者發(fā)生抑郁的靈敏度、特異度以及準確率分別為73.8%、77.6%、76.0%,對其PD伴發(fā)抑郁的診斷有一定價值[9]；卑紅喆博士學位論文研究結(jié)果，采用TCS檢測PD患者BR回聲有助于及早發(fā)現(xiàn)PD患者抑郁及焦慮，以便及早進行針對干預及治療，從而提高PD患者的生活質(zhì)量，為快速有效的評價工具。王才善等研究表明TCS能探查PD患者中存在的SN的高回聲及抑郁患者中存在BR的回聲異常，PD+D組(78.0%，39/50)、抑郁組(82.0%，41/50)BR陽性率明顯高于PD-D組(18.0%，9/50)及對照組(10.0%，5/50)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但TCS是否能輔助臨床診斷PD合并抑郁患者有待進一步探索[10]。綜上所述，PD患者抑郁障礙BR 回聲異常，可為 PD+D、PD-D患者的輔助診斷與鑒別診斷提供有價值的神經(jīng)影像學信息。

2.2 亨廷頓舞蹈癥(HD)患者的抑郁障礙 亨廷頓舞蹈癥是一種神經(jīng)變性的常染色體顯性遺傳疾病。舞蹈性運動亢進是該病突出及最典型的運動癥狀，臨床表現(xiàn)還與精神癥狀有關(guān)，例如抑郁、易怒、攻擊性、焦慮以及精神病和強迫癥狀。迄今為止，已經(jīng)發(fā)表了四項評估HD患者TCS表現(xiàn)的研究[1]。除了SN改變的患病率更高外，大多數(shù)研究還報告了尾狀核中高回聲改變的趨勢與健康對照相比有明示差異[11]。在一項對39例HD患者完整的TCS檢測中，包括BR回聲評估的研究，發(fā)現(xiàn)BR低回聲與抑郁癥之間存在顯著關(guān)聯(lián)[1]，39例HD患者有21例合并抑郁癥狀，這21例TCS有15例(71.4%)表現(xiàn)出BR低回聲性，這些患者都接受抗抑郁藥治療，其中9例無抑郁發(fā)作史，這9例患者表現(xiàn)出正常的BR回聲，這組研究發(fā)現(xiàn)在運動癥狀出現(xiàn)之前顯示出精神障礙的HD患者中，BR 回聲減低的情況較為常見。最近發(fā)表的一項神經(jīng)病理學研究重新對 HD 患者進行了血清素能的病理學研究，討論了血清素能的神經(jīng)退行性疾病在 HD中所起的因果作用[12]。

2.3 肝豆狀核病變(WD)患者的抑郁障礙 Walter等人連續(xù)檢查了21例WD患者，并記錄了具有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者甚至大多數(shù)肝病患者的豆狀核的回聲增強[13]。在后來的一項研究中，對54例WD患者進行了研究，這一發(fā)現(xiàn)得到了證實，并且顯示檢出SN高回聲性的WD患病率更高[14]。銅含量的增加被認為是最有可能解釋豆狀核(LN)超強回聲的原因，驗尸研究也支持這種觀點。在Walter等人檢查21例WD患者中有3例(14.2%)表現(xiàn)BR回聲信號降低，而這3例患者在精神病方面受到的影響最為嚴重，Svetel M等人研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁和非抑郁的WD患者之間BR回聲降低頻率沒有差異[14]。

2.4 多發(fā)性硬化癥(MS)患者的抑郁障礙 非運動癥狀在多發(fā)性硬化癥(MS)患者中非常普遍。盡管抑郁癥的患病率約為46%，但MS患者經(jīng)常受到認知障礙和嚴重疲勞的影響。Berg等人發(fā)表了第一項TCS研究，研究了78例符合明確MS標準的患者，其中許多患者的BR回聲性降低(BR不可見占12.8%；BR輕微回聲占55.1%)[15]。78例患者中有31例(39%)也符合抑郁癥的DSM-Ⅳ標準。然而，抑郁和非抑郁組在BR回聲方面沒有差異。除了TCS檢查外，這些患者還接受了MRI檢查。兩組腦脊液中線水平上的T2加權(quán)MRI或MR弛張測量的高強度信號均無差異。但可檢測到右頂葉和右額葉病變的差異趨勢。這些發(fā)現(xiàn)與先前提出的致抑郁MS患者的與邊緣系統(tǒng)相關(guān)的皮層下和皮層區(qū)域之間潛在脫節(jié)的致病機制一致。對54例MS患者的研究中，證實了MS患者的BR低回聲，基底神經(jīng)節(jié)改變或者腦室擴大均與抑郁或疲勞無關(guān)，而SN和基底神經(jīng)節(jié)的高回聲性與認知功能障礙之間有關(guān)聯(lián)，可能導致MS患者的認知功能障礙[16]。

2.5 強直性肌營養(yǎng)不良癥(DM)患者的抑郁障礙 強直性肌營養(yǎng)不良癥(DM1型和DM2型)進行性肌無力、肌萎縮和肌強直為主要特點的常染色體顯性遺傳性多系統(tǒng)疾病，導致多種腦部受累，中樞神經(jīng)損害導致認知功能障礙以及抑郁障礙。MRI研究顯示，包括白質(zhì)和灰質(zhì)異常在內(nèi)的廣泛的異常[17]。到目前為止，有兩項研究評估了DM患者的TCS結(jié)果。Schneider-Gold C等人研究30例DM患者發(fā)現(xiàn)24例患者并發(fā)抑郁，根據(jù)漢密爾頓抑郁等級量表(HAM-D)評估發(fā)現(xiàn)DM并發(fā)抑郁癥有明顯相關(guān)性，24例抑郁癥患者中存在BR低回聲，占80%，而非抑郁癥患者中BR低回聲僅存在20%[17]。Rakocevic-Stojanovic等人對40例DM患者研究發(fā)現(xiàn)，DM2患者的BR低回聲性更為常見，占56%，而健康對照組BR低回聲性占10%，具明顯差異性，并且在患者疲勞和白天嗜睡中BR低回聲更為常見[18]。Peric等人研究了66例1型DM患者，發(fā)現(xiàn)其中25例(37.87%)的BR低回聲，在后來對31例2型DM患者研究中，發(fā)現(xiàn)9例(29%)BR回聲降低，BR回聲降低與患者過度嗜睡有顯著相關(guān)性，然而無論是1型和2型DM均未能證實DM患者與BR回聲降低存在相關(guān)性[19]。Krogias等人觀察到，BR回聲降低與白天患者過度嗜睡有顯著相關(guān)性(特異性為88.9%；敏感性為42.1%)[20]。白天過度嗜睡是DM患者最常見的非肌肉癥狀之一，這種癥狀主要是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)功能障礙引起的，而不是呼吸道或口咽—頸肌無力引起，所以過度嗜睡DM患者BR回聲降低。

2.6 腦小血管疾病(SVD)患者的抑郁障礙 迄今為止，一項TCS研究已經(jīng)對患有腦微血管病變(腦小血管疾病SVD)的患者進行了調(diào)查[21]。在這項研究中，將102例SVD患者與年齡匹配的健康對照進行了比較。在SVD患者中，發(fā)現(xiàn)BR的低回聲頻率較高(56%VS 11%)，SN的高回聲頻率(30%VS 11%)和第三腦室的寬度較大。僅TCS發(fā)現(xiàn)BR低回聲性與SVD患者的抑郁癥診斷有關(guān)。

2.7 單相(重度)抑郁癥 許多研究表明，患有單相性抑郁癥沒有伴隨神經(jīng)退行性疾病史的患者通常表現(xiàn)出BR的回聲降低[8],這一項研究僅包括少數(shù)受試者忽略了統(tǒng)計學意義。綜合所有研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的BR回聲明顯降低的比例為67%(37%～95%)，而非抑郁癥患者的BR回聲明顯降低的比例僅為15%(5%～36%)。綜合所有TCS研究，各地區(qū)域的TCS發(fā)現(xiàn)BR低回聲性與健康受試者被診斷出患有抑郁癥的相對風險為3.03(95%CI 2.44～3.75，P<0.001)。雖然一些研究沒有發(fā)現(xiàn)BR的回聲原性與評估貝克抑郁量表和/或漢密爾頓抑郁癥的嚴重程度之間有任何關(guān)系，但是一項研究發(fā)現(xiàn)BR的低回聲與漢密爾頓抑郁癥的嚴重程度有關(guān)，30項研究和其他研究發(fā)現(xiàn)BR的低回聲性與更嚴重的抑郁癥甚至自殺念頭的存在有關(guān)[9,13]。在一項研究中，BR低回聲性與對5-羥色胺再攝取抑制劑的反應性更好有關(guān)[12]。然而，BR低回聲性不能區(qū)分抑郁癥的首發(fā)、復發(fā)性抑郁癥或情緒低落的抑郁障礙[12]。

2.8 雙相情感障礙患者 一項研究對40例雙相抑郁癥患者、40例精神分裂癥患者、40例單相抑郁癥患者和40例年齡和性別相匹配的健康受試者進行了比較。盡管單相抑郁癥(70%)的BR低回聲明顯高于對照組(27%)和精神分裂癥患者(47%)，但在雙相情感障礙患者中BR低回聲的發(fā)生率明顯低于對照組(7%)。同樣，在最近的一項研究中，與單相抑郁癥相比，雙相抑郁癥患者BR的回聲降低的頻率更低[22]。在后者的研究中，BR低回聲的雙相抑郁癥患者在漢密爾頓抑郁評分量表和蒙哥馬利—阿斯伯格抑郁評分量表上的得分顯著高于BR回聲正常的患者，其結(jié)論是，與單相抑郁癥相比，雙相抑郁癥患者的TCS表現(xiàn)可能表明中腦中縫核結(jié)構(gòu)更完整。

綜上所述，比較不同病因抑郁狀態(tài)下BR回聲的TCS表現(xiàn)，孤立性抑郁癥患者和伴有腦退行性疾病的抑郁癥患者，尤其是PD患者的BR發(fā)生率似乎相似。低回聲BR在PD疾病中的高發(fā)病率表明，BR的這種改變早在PD運動癥狀出現(xiàn)之前幾年就已經(jīng)存在。到目前為止，尚不清楚“孤立性”抑郁癥單次發(fā)作中的BR改變是否反映了一個暫時性的改變，或者更確切地說是持續(xù)性、遺傳性或后天性的中縫核結(jié)構(gòu)損害。一些研究數(shù)據(jù)表明，BR低回聲是中樞性血清素功能障礙的相關(guān)因素[12]。這種TCS是否可以用作預測對不同抗抑郁藥物反應的預測因子，還有待于進一步的研究來比較BR改變的TCS結(jié)果與組織病理學檢查結(jié)果，以及與腦血清素代謝相關(guān)的遺傳變異。