孟曉紅，徐洪蓮

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127；2.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

腸造口不僅是醫(yī)學問題也是社會問題。美國每年新增造口患者達10萬，我國腸造口患者人數(shù)也已超過100萬，并同樣以每年新增約10萬例的速度遞增［1-2］。近年來，隨著造口、傷口、失禁專科護理在國內(nèi)的開展和進一步拓展，專科理念和技術(shù)得到不斷更新，腸造口患者的同質(zhì)化管理需求也日趨凸顯。在此背景下，中華護理學會團體標準委員會組織北京、上海、廣州等多地有關(guān)專家共同撰寫了《成人腸造口護理標準》［3］，從術(shù)前護理、術(shù)后評估、造口用品的選擇、造口及周圍皮膚并發(fā)癥護理等方面，為臨床護理人員尤其是非造口?？频淖o士提供了較好的臨床實踐管理依據(jù)，對減少造口及周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量起到積極促進作用。

1 標準制定的背景及意義

高質(zhì)量的造口管理是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、改善其生命結(jié)局的重要保障。2001年廣州第一所國際造口治療師學校的成立開啟了我國造口、傷口、失禁?？谱o理的高速發(fā)展之路。但隨著各地?？谱o理的發(fā)展，標準化、同質(zhì)化造口護理需求也日益凸顯。近年來，很多學者都開展了造口?？泼舾兄笜藰?gòu)建的相關(guān)研究，旨在通過相關(guān)專家共識提高造口管理的有效性。但由于相關(guān)文件內(nèi)容多、來源廣，臨床護理人員在具體操作時缺乏統(tǒng)一規(guī)范。且部分醫(yī)院的造口護理及管理工作并非由造口?？谱o士承擔，更加需要有可供參考的標準文件以指導具體實踐。美國傷口造口失禁協(xié)會（Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）于2018年1月發(fā)布的成人糞便或尿路造口管理臨床指南［4］對造口的結(jié)構(gòu)、術(shù)前教育、造口位置標記、造口用品的選擇、術(shù)后教育及管理、隨訪等問題進行了詳細闡述。鑒于我國造口護理發(fā)展的現(xiàn)狀，迫切需要制定符合我國國情、適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)護理人員的造口護理標準。中華護理學會于2018年9月啟動了團體標準研制的相關(guān)工作，傷口、造口、失禁護理專業(yè)委員會歷時8個多月，在借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，通過專家共識和同行評議形成 《成人腸造口護理標準》［3］并于2019年11月正式發(fā)布。該標準構(gòu)建方法科學、內(nèi)容清晰實用，涵蓋了成人腸造口患者護理服務的全過程，旨在為各級各類醫(yī)療機構(gòu)護理人員實施標準化的成人腸造口護理提供指導依據(jù)。

2 標準概述及特點

《成人腸造口護理標準》（以下簡稱為“標準”）的呈現(xiàn)格式參考GB/T 1《標準化工作導則》及GB/T 20000《標準化工作指南》，包括范圍、術(shù)語和定義、基本要求、各級條款、規(guī)范性附錄。具體內(nèi)容圍繞術(shù)前護理及術(shù)后護理展開，并采用“應、宜、可”對相關(guān)措施內(nèi)容進行分層、分級描述。術(shù)前護理部分包括心理支持和造口定位，術(shù)后護理部分涉及造口評估、心理支持、造口護理用品的選擇與使用、結(jié)腸造口灌洗、造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察與護理、患者教育6個部分。縱觀該標準，體現(xiàn)了以下幾方面的特點。①普適性。標準的內(nèi)容兼顧各級臨床護理人員需求，旨在形成普適性的參考標準而非推薦指南，對有爭議或歧義的內(nèi)容經(jīng)過多輪專家論證后形成統(tǒng)一意見，可直接用于臨床實踐。其內(nèi)容既適用于?？撇》坑诌m用于普通病房，有助于推進造口護理的同質(zhì)化。②實用性。標準的內(nèi)容簡明扼要，旨在方便護理人員參考使用；且對于相關(guān)操作的描述清晰具體，可有效指導臨床護理人員處理造口相關(guān)問題。③創(chuàng)新性。標準的編寫體現(xiàn)了編者多元化、操作技術(shù)流程化、強調(diào)多學科團隊共同管理等特色。標準寫作組成員涉及來自醫(yī)療機構(gòu)及高等院校的17名醫(yī)療、護理及循證專家，在大量文獻研究和專家意見征詢的基礎(chǔ)上幾經(jīng)修改，并以表格或流程圖的形式直觀呈現(xiàn)了造口評估項目及內(nèi)容、造口袋更換流程等關(guān)鍵內(nèi)容。

3 標準中需關(guān)注的幾個重要問題

3.1 造口術(shù)前定位標準的基本要求部分指出，宜在術(shù)前1 d為患者進行造口定位；具體規(guī)范性操作中也明確了不同情況下造口定位的方法。這與美國WOCN指南［4］、意大利腸造口指南［5］、中國腸造 口護理指導意見［6］中關(guān)于造口定位的闡述一致。國內(nèi)外不少中高質(zhì)量研究已證實，造口術(shù)后60%以上的并發(fā)癥與造口位置有關(guān)［7-9］。因此，無論是擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，都應重視術(shù)前造口定位，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量。標準簡述了造口定位時需考慮的主要影響因素，包括：患者局部皮膚情況、體質(zhì)指數(shù)、擬行造口數(shù)、體位等。此外，造口位置的選擇應盡可能方便患者的日常生活和工作。如坐輪椅的患者尤其需要考慮其坐位時腹壁的情況，有宗教信仰者需考慮相關(guān)文化背景等。在臨床中，由于地域及醫(yī)護理念的差異、造口?？谱o士缺乏等因素，造口定位尚不能做到推廣和普及。

3.2 合理選擇造口護理用品腸造口用品主要包括一件式造口袋、二件式造口袋和造口附件。不同的造口袋及附件有其不同的適用范圍。正確合理選擇造口護理用品可以更好地保護造口及周圍皮膚，降低造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率。因此，幫助患者找到適合其造口、皮膚、體型的造口袋可以有效保護造口及局部皮膚，使造口袋達到預期使用時間，進而促進患者術(shù)后康復［10］。2018年，歐洲9個國家的15名專家就凸面造口用品的使用達成首個國際共識，內(nèi)容涉及凸面產(chǎn)品特征、患者評估、適應證和結(jié)局4個方面，共26項共識［11］，為醫(yī)護人員針對患者情況選擇合適的造口用品提供了一定依據(jù)。標準指出，應根據(jù)術(shù)后不同時期、排泄物情況，以及患者的視力、手部靈活性及腹部形態(tài)等選擇合適的造口護理用品。具體護理工作中需結(jié)合患者的需求、造口開口最低黏膜高度、周圍皮膚等情況綜合考慮，必要時使用造口附件以提高造口的密封性，減少由于糞便滲漏等導致的頻繁更換造口袋，降低造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.3 造口及周圍皮膚并發(fā)癥管理相關(guān)文獻報道顯示，腸造口術(shù)后1年內(nèi)，造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為21%~70%［9］。該標準羅列了11個常見造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護理要點，包括造口出血、造口水腫、造口缺血/壞死、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、造口周圍皮膚損傷、造口周圍肉芽腫及造口周圍毛囊炎。標準也強調(diào)了造口及周圍皮膚并發(fā)癥的管理需要臨床護士、造口?？谱o士和醫(yī)師的共同參與。如發(fā)生嚴重并發(fā)癥，需根據(jù)患者情況進行造口用品、附件、功能性敷料及局部用藥的調(diào)整，必要時行手術(shù)治療等。標準的制定為臨床護士早發(fā)現(xiàn)、早干預造口相關(guān)并發(fā)癥提供了有效指導，可避免患者病情進一步惡化。2018年美國WOCN發(fā)布的成人糞便或尿路造口管理臨床指南的術(shù)后管理部分也重點強調(diào)了并發(fā)癥的管理，希望通過最新證據(jù)的總結(jié)對潛在及現(xiàn)存的造口及周圍皮膚并發(fā)癥實施預防和管理［3］。與WOCN指南相比，本標準有關(guān)造口及周圍皮膚并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容更偏向臨床實際處理方法與轉(zhuǎn)診的指征，對非造口專科護士更具參考意義。

3.4 患者心理及社會支持對于永久性腸造口患者，術(shù)后排泄方式永久改變所產(chǎn)生的巨大身心壓力，往往會使其社會生活受到較大影響。本標準內(nèi)容雖然側(cè)重于臨床治療與管理，但是對于患者的心理及社會支持在術(shù)前和術(shù)后護理中也得到了充分體現(xiàn)。根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學模式，良好的心理狀態(tài)及社會活動的回歸是患者康復的重要組成部分。腸造口患者術(shù)后早期容易因擔心造口袋滲漏、異味等情況而產(chǎn)生自卑、抑郁甚至病恥感，不愿意參加社會活動，甚至出現(xiàn)社交障礙。這也提醒醫(yī)護人員在關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥的同時，也需關(guān)注其心理狀態(tài)。

3.5 延續(xù)性造口護理標準中雖未明確提及延續(xù)性護理的概念，但在患者教育部分所涉及的幫助患者回歸正常生活和正常社交的相關(guān)指導同樣體現(xiàn)了延續(xù)性造口管理的內(nèi)涵。近年來，隨著快速康復理念在國內(nèi)的推廣，腸造口患者術(shù)后住院時間逐步縮短，臨床護理人員也積極開展了各種形式的隨訪管理，包括電話隨訪、家庭訪視、同伴支持教育，并運用了群組管理模式、協(xié)同護理模式、適應護理模式等［12-15］，同時借助信息化、智慧化等方式開展隨訪，積極幫助患者回歸家庭及社會，促進其生活質(zhì)量提升。目前，腸癌造口患者的管理已納入慢性疾病管理，得到更多醫(yī)護人員和社會各界的關(guān)注。筆者也從13年的造口?？乒芾砉ぷ髦猩钋畜w會到延續(xù)護理的重要性。患者在術(shù)后不同階段會出現(xiàn)不同的問題和需求，而造口護理門診及造口志愿者的介入在很大程度上解決了患者的后顧之憂。

4 標準的臨床應用及思考

對比國內(nèi)外現(xiàn)有的造口指南，該版腸造口護理標準因不涉及具體的證據(jù)產(chǎn)生過程，未直接納入有爭議的證據(jù)或建議，標準中所有實踐方法也未標注相應的證據(jù)等級。但這也使標準的制定者面臨了更大的挑戰(zhàn)。他們既要完成前期大量的循證工作，也要確保每條共識內(nèi)容正確、安全和有效。因此，本標準也更具實際操作指導意義。結(jié)合標準的相關(guān)內(nèi)容及臨床應用情況，提出以下幾點思考。

4.1 評估應貫穿于造口護理的全過程評估是發(fā)現(xiàn)問題的第一步。標準將造口評估融入了整個圍手術(shù)期護理中。術(shù)前及術(shù)后的心理評估、術(shù)后造口評估及并發(fā)癥護理部分均涉及相關(guān)評估，造口評估的項目及內(nèi)容也以列表形式呈現(xiàn)。該標準雖然未推薦采用造口及周圍皮膚評估工具，但可以指導非造口專科護士盡早發(fā)現(xiàn)問題并區(qū)分問題的嚴重程度。臨床護理人員在評估時可參照標準提及的內(nèi)容，通過問診和望診對患者的心理狀態(tài)、并發(fā)癥風險進行初步判斷并采取簡單有效的處理措施。

4.2 針對造口護理的實施難點進行探索結(jié)腸造口灌洗是標準所涉及的操作難度最大的護理實踐。結(jié)腸造口灌洗對于實施對象、開始時間、操作方法等都有嚴格的要求，需經(jīng)專業(yè)評估和指導才能實施。且結(jié)腸造口灌洗的實施受時間、空間及實施者的知識和經(jīng)驗等因素限制，對患者和護士都有較高要求，一旦操作不當可能造成結(jié)腸損傷［16］。國內(nèi)也有研究者結(jié)合臨床實際對結(jié)腸灌洗裝置進行了研制和改進［17-18］，旨在進一步簡化操作、方便患者使用、提高患者舒適度。

4.3 將造口護理納入醫(yī)院護士培訓計劃造口護理是一項專業(yè)性較強的護理技能，尤其是造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察和治療，對臨床護理人員的專業(yè)護理知識和技能有較高要求。對于開展造口護理較少的普通病房，更需要通過相關(guān)培訓，借助護理會診、專科護理門診、信息化平臺等一系列措施確保造口護理的同質(zhì)化實施。各級醫(yī)院可結(jié)合實際，將腸造口護理培訓納入護士培訓計劃，開展包括新職工在內(nèi)的分能級進階培訓。國內(nèi)有研究報道，醫(yī)院通過組織傷口、造口、失禁?？谱o士進行腸造口標準化流程培訓，使造口患者和護士均有所受益，促進了醫(yī)院專科護理質(zhì)量提升［19］。也有學者探索構(gòu)建了傷口護理的區(qū)域同質(zhì)化聯(lián)動模式，既提高了普通護士的傷口護理能力，縮小了各級醫(yī)院專科護理能力的差距，也讓更多患者切實獲益［20］。造口護理管理也可借鑒以上相關(guān)做法。

4.4 借助信息化平臺推進造口護理同質(zhì)化醫(yī)療機構(gòu)可借助信息化系統(tǒng)實現(xiàn)精細化、可視化的造口及周圍皮膚并發(fā)癥管理。醫(yī)院可利用在線護理文書系統(tǒng)將相關(guān)評估內(nèi)容納入護理記錄，以提高護理人員的?？圃u估技能，同時可結(jié)合圖片、在線視頻等方式輔助護理人員進行并發(fā)癥的管理和治療。參與造口護理會診者需由具有市級以上傷口、造口、失禁?？谱o理資質(zhì)的護士承擔，并有能力處理非專科護士無法解決的疑難傷口、造口、失禁問題。傷口或造口專科護理門診則側(cè)重為出院的造口患者提供專業(yè)的延續(xù)護理服務。造口?？谱o士應定期督導和反饋相關(guān)措施的落實，并針對臨床實施中發(fā)現(xiàn)的問題和不足不斷改進，以保障標準有計劃、有質(zhì)量地實施推進。

5 小結(jié)

近年來，我國造口、傷口、失禁?？谱o理得到迅速發(fā)展，但是現(xiàn)有造口治療師的數(shù)量遠不能滿足所有造口患者的需求，也很難達到世界造口治療師協(xié)會的相關(guān)要求。因此，臨床護士的干預顯得相當重要。中華護理學會組織編寫的《成人腸造口護理標準》為臨床護士開展標準化、同質(zhì)化的腸造口護理提供了依據(jù)，對于降低患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者心理狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量等均有積極促進作用。但該標準主要聚焦成人腸造口護理，并未涉及兒童患者，也未包含泌尿造口護理等問題。期待盡快出臺更多針對性的造口護理行業(yè)標準，以涵蓋更廣泛的造口人群，促進臨床護理的標準化與同質(zhì)化，造福更多造口患者。