王桂玲，薛立文

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京 100010）

賀普仁（1926—2015），首屆國(guó)醫(yī)大師，國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥針灸項(xiàng)目代表性傳承人，首屆首都國(guó)醫(yī)名師。賀教授臨證七十余載，通覽《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》等經(jīng)典醫(yī)籍，提出了“病多氣滯，法用三通，分調(diào)合施，治神在實(shí)”的學(xué)術(shù)思想，善以毫針微通、火針或艾灸溫通及三棱火針強(qiáng)通為治療手段，攻克許多頑疾重癥[1]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，現(xiàn)介紹其辨治白癜風(fēng)經(jīng)驗(yàn)以饗同道。

白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性皮膚黏膜病變，屬嚴(yán)重?fù)p容性疾病[2]，西醫(yī)認(rèn)為可能與遺傳、免疫及神經(jīng)、精神等因素有關(guān)[3-4]，為臨床疑難頑疾，治療目標(biāo)主要是阻止白斑進(jìn)一步發(fā)展，并促使白斑恢復(fù)正常顏色。目前主要有糖皮質(zhì)激素、光療、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑及手術(shù)等療法，但效果不甚理想[5-8]。

1 病因病機(jī)

《諸病源候論·卷三十一·白癜候》首次對(duì)白癜風(fēng)的病因病機(jī)進(jìn)行闡述，如“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不痛癢，謂之白癜，此亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退病?。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》亦指出：“肝風(fēng)搏于皮膚，血?dú)獠缓退?。”以上醫(yī)家均認(rèn)為該病為外界之風(fēng)邪或體內(nèi)之肝風(fēng)搏于皮膚，氣血失和而致?！短绞セ莘健さ诙木怼酚涊d：“夫肺有壅熱，又風(fēng)氣外傷于肌肉，熱與風(fēng)交并，邪毒之氣，伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散，令皮膚皺生白斑點(diǎn)，故名白癜也?！闭J(rèn)為發(fā)病的重要因素是“肺有壅熱”“熱與風(fēng)交并”。本院皮膚外科趙炳南教授認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)病與七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，復(fù)感風(fēng)邪，搏于肌膚，致氣血失和有關(guān)[9]。賀普仁教授認(rèn)為白癜風(fēng)屬于中醫(yī)“白駁病”范疇，病位在皮膚，但發(fā)于外只是表象。先天稟賦不足，肝腎虛弱為其內(nèi)因；平素飲食偏嗜，脾胃運(yùn)化失司，氣血生化乏源；情緒焦慮緊張，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢等上述因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血失和，外邪乘虛侵襲肌腠，脈絡(luò)瘀阻，或局部跌撲損傷，瘀血阻滯經(jīng)脈，肌膚失于榮養(yǎng)，故而發(fā)病[10]。

2 診治經(jīng)驗(yàn)

2.1 分期論治 賀普仁教授主張根據(jù)不同分期選擇不同的治療方法，進(jìn)展期選用艾灸溫通法，穩(wěn)定期或用火針溫通法，或用放血拔罐強(qiáng)通法，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之[11]。既要補(bǔ)益先天，又要調(diào)理后天，在選穴上重視背俞穴的應(yīng)用。背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注之所，又是體內(nèi)臟腑發(fā)生病變的反應(yīng)點(diǎn)，針刺背俞穴可調(diào)理全身陰陽氣血，通過扶正以驅(qū)邪。

2.1.1 進(jìn)展期 此期出現(xiàn)新皮損或原皮損面積擴(kuò)大，皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，易發(fā)同形反應(yīng)[2，12-13]。賀普仁教授認(rèn)為此期患者平素多有心煩易怒、胸脅脹痛、夜寐不安等癥狀，情緒變化時(shí)病灶易擴(kuò)大，舌淡暗，苔薄白，脈弦，辨證當(dāng)屬肝郁氣滯，治以疏肝理氣，調(diào)和氣血。

取穴：俠白（雙側(cè)）、期門（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、心俞（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、阿是穴（白斑處）。

操作：艾條溫和灸，每次30 min，每周5 次。

《太平圣惠方》記載本病是“肺風(fēng)流注皮膚之間”，賀教授認(rèn)為患者長(zhǎng)期情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，木郁侮肺金，肺氣宣降失司，手太陰肺經(jīng)氣血失調(diào)，日久氣血運(yùn)行阻滯，肌膚失于濡養(yǎng)而發(fā)白斑。賀教授主張肺肝同調(diào)，以肺治肝，俠白穴屬手太陰肺經(jīng)穴，為其治療白癜風(fēng)的主要經(jīng)驗(yàn)用穴[14]。《壽世保元》記載俠白穴：“治赤白汗斑神法，或以針刺之出血亦已?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！睆难新肪€看，手太陰肺經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣相通，通過灸俠白穴可調(diào)理肝肺兩經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行，肺主一身之氣，肝主疏泄且調(diào)暢全身氣機(jī)，氣血調(diào)和，全身肌膚得以榮養(yǎng)。期門為足厥陰肝經(jīng)之募穴，乃肝之氣匯集之處，又為足厥陰、足太陰、陰維脈之交會(huì)穴，既是十二經(jīng)循行的終點(diǎn)穴，亦為與手太陰肺經(jīng)交接的門戶，故灸期門可通過調(diào)暢肝肺經(jīng)氣而使周身氣血運(yùn)行暢達(dá)。賀教授重視背俞穴的應(yīng)用，肺俞、心俞、肝俞屬膀胱經(jīng)穴，為臟腑之氣輸注之處，心主血脈，肝主藏血，灸后既可調(diào)節(jié)心、肺、肝之功能，亦可活血養(yǎng)血。另外根據(jù)李梴《醫(yī)學(xué)入門》的“五臟穿鑿論”，肺與膀胱經(jīng)氣相通，兩者不僅生理功能上關(guān)系密切，病理狀態(tài)下也會(huì)互相影響。故賀教授善用背俞穴，通過調(diào)理膀胱經(jīng)氣來治療肺經(jīng)或肺臟病變[15]。

進(jìn)展期直接針刺皮膚易出現(xiàn)同形反應(yīng)，故賀教授主張采取艾灸的方法，艾灸屬于賀教授“溫通法”之一[12]，通過溫?zé)岽碳た芍苯哟龠M(jìn)氣血運(yùn)行。既避免了局部針刺對(duì)皮膚的直接刺激，又通過調(diào)理肝肺之氣而調(diào)和全身氣血，使皮膚得以榮養(yǎng)。

2.1.2 穩(wěn)定期 此期皮損局限一處或泛發(fā)，靜止而不擴(kuò)展，皮損顏色呈白色，邊界清晰，周圍膚色深，斑內(nèi)毛發(fā)可變白[2，12-13]。

賀教授通過辨證將穩(wěn)定期患者分為脾腎不足及氣滯血瘀兩型。若患者伴有耳鳴耳聾、腰膝酸軟、困倦乏力、惡風(fēng)寒、納呆、便溏等全身癥狀，舌質(zhì)淡，舌體胖大，舌苔薄白，脈沉細(xì)，辨證屬脾腎不足，當(dāng)治以溫補(bǔ)脾腎，調(diào)和氣血。

取穴：阿是穴（白斑處）、脾俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）、百會(huì)、神庭。

操作：選取賀氏細(xì)火針，病灶局部常規(guī)消毒后，點(diǎn)燃小火把，將針尖及針體燒至通紅后點(diǎn)刺病灶處，深度0.2～0.4 寸（同身寸，下同），速刺速出，不留針，密刺法，每隔約0.5 cm 1 針，以局部皮膚出現(xiàn)紅暈為度[14]。囑患者改俯臥位，毫針刺脾俞、腎俞、膈俞，向脊柱方向斜刺0.5～0.8 寸，以短毫針在病灶周圍及病灶內(nèi)直刺，約隔0.5 cm 1 針，深度0.3～0.5 寸，行九六捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法之補(bǔ)法，毫針斜刺百會(huì)、神庭0.5～1 寸，平補(bǔ)平瀉。留針30 min，每周治療2～3 次。

賀教授遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“多白則寒”理論，借助溫通法之火針的熱力以增加人體陽氣，溫通經(jīng)脈，激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使局部皮膚得以榮養(yǎng)[11，14]。近年來也有醫(yī)者應(yīng)用溫藥治療白癜風(fēng)，杭小涵等[16]、歐柏生[17]、黃剛莉等[18]、譚強(qiáng)等[19]提出“以寒論治白癜風(fēng)”，運(yùn)用溫?zé)崴幓蛟诓煌C型中佐以少量散寒藥或性溫的藥物，張秀云等[20]采用灸臍法治療白癜風(fēng)取得了顯著療效。毫針取穴均為背俞穴，脾俞、腎俞分別為脾臟、腎臟經(jīng)氣輸注之處，取之可調(diào)理脾腎功能；膈俞為八會(huì)之血會(huì)，為治血病要穴。針取脾俞、腎俞加膈俞可補(bǔ)益先天，調(diào)理后天，為治本之法。百會(huì)、神庭以安神定志，調(diào)養(yǎng)心神。

若患者病程較長(zhǎng)，斑如瓷白色，女性常伴有經(jīng)血色暗，有血塊，或痛經(jīng)，舌暗或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉滑或弦細(xì)，辨證屬氣滯血瘀，當(dāng)治以活血行氣，調(diào)和氣血。

取穴：期門（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）、阿是穴（白斑處）、百會(huì)、神庭。

操作：選取賀氏三棱火針，在期門、病灶局部阿是穴及背部肺俞、膈俞或附近反應(yīng)點(diǎn)常規(guī)消毒后，速刺出血，輔以拔罐，使罐內(nèi)出血3～5 mL，留罐5～10 min。起罐后以短毫針在病灶周圍及病灶內(nèi)直刺，約隔0.5 cm 1 針，以淺刺為主，深度0.3～0.5 寸，行九六捻轉(zhuǎn)瀉法，毫針斜刺百會(huì)、神庭0.5～1 寸，平補(bǔ)平瀉。留針30 min，每周治療2～3 次。

期門為肝經(jīng)與肺經(jīng)經(jīng)氣流注交接的門戶，一穴通兩經(jīng)，針刺用瀉法不僅能疏通肝經(jīng)之氣血，還可清瀉厥陰之實(shí)邪[21-22]；肺俞為肺經(jīng)經(jīng)氣輸注之所，肺朝百脈，主皮毛；膈俞為血會(huì)之所，為調(diào)血要穴，放血拔罐屬于三通法之強(qiáng)通法，即賀教授所講的“借助放血的方法強(qiáng)迫邪氣外出，故曰強(qiáng)通法”[12]。通過放血拔罐，給邪以出路，令在肌腠之邪隨血而出，進(jìn)而使氣血調(diào)和，肌膚得養(yǎng)。另加百會(huì)、神庭以安神定志，調(diào)養(yǎng)心神。

2.2 重視調(diào)神 因白癜風(fēng)屬于損容性疾病，患者往往有很大的心理負(fù)擔(dān)及精神壓力，西醫(yī)研究證實(shí)焦慮緊張情緒會(huì)加重多種皮膚疾病，在心理應(yīng)激階段，表皮的完整性、保護(hù)功能及皮膚的平衡狀態(tài)會(huì)受到破壞[23-25]。故賀教授十分重視對(duì)患者的精神調(diào)攝及心理治療，積極給予患者情緒疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，在常規(guī)取穴的基礎(chǔ)上加百會(huì)、神庭。兩穴均為督脈穴，位于頭部，頭為諸陽之會(huì)，腦為元神之府，百會(huì)為督脈與足太陽經(jīng)之交會(huì)穴，神庭是督脈與足太陽、陽明經(jīng)交會(huì)穴，兩者相配可定志安神。若伴有心煩易怒加合谷、太沖，伴有心悸氣短加神門、內(nèi)關(guān)，伴有失眠健忘加三陰交、太溪。

2.3 病灶局部采用多針密刺、淺刺 多針刺法源于《靈樞·官針》，言：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之搏大者也?！睂?duì)于穩(wěn)定期患者，賀教授在病灶局部多采用多針密刺，約隔0.5 cm 1 針，可增加對(duì)局部的刺激量以更好地激發(fā)經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血。淺刺法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“半刺”“毛刺”“浮刺”等，一般深度為0.2～0.5 寸。皮部是人體經(jīng)絡(luò)的組成部分，也是衛(wèi)氣循行及存留的部位。白癜風(fēng)病位在皮部，對(duì)病灶局部的治療，不論是選細(xì)火針、三棱火針還是短毫針，賀教授均采用密刺淺刺法，既可直接驅(qū)邪外出，又可鼓舞衛(wèi)氣以防邪氣進(jìn)一步深入而使病灶擴(kuò)大。正如《靈樞·小針解》所云：“浮淺之病，不欲深刺?！?/p>

3 典型病案

患者女性，31 歲，因“前胸及上腹部散在白斑3 年余”于2001 年3 月16 日就診?；颊咂剿毓ぷ鲏毫^大，自3 年前開始前胸出現(xiàn)白斑，初期約3 cm×2 cm 大小，無瘙癢及疼痛感，未予治療。后發(fā)現(xiàn)白斑逐漸擴(kuò)大，約4 cm×6 cm，上腹部亦出現(xiàn)約2 cm×3 cm大小白斑，遂就診于某院皮膚科，診為白癜風(fēng)，予多種外用藥及口服藥物治療，因效不顯而自行停用。現(xiàn)癥見：前胸白斑約4 cm×6 cm，上腹白斑約2 cm×3 cm，邊界模糊不清，伴心煩易怒，胸脅脹滿，月經(jīng)量少色暗，有血塊，納食可，夜寐差，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)。中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)。辨證：肝郁氣滯，氣血失和，肌膚失養(yǎng)。治則：疏肝理氣，調(diào)和氣血，榮養(yǎng)肌膚?；颊邔儆谶M(jìn)展期，故賀教授局部未予針刺，采用艾條溫和灸俠白（雙側(cè)）、期門（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、心俞（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、阿是穴（白斑處），每次30 min，每周5 次。

艾灸治療2 個(gè)月后，患者病情穩(wěn)定，病變處顏色純白，邊界清楚，白斑邊緣色素加深，白斑面積大小同前，但未再出現(xiàn)新的白斑，心煩及胸脅脹滿等癥狀明顯改善。自述近日時(shí)有腰膝酸軟，困倦乏力，納食不馨，夜寐仍差，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為脾腎不足，賀教授考慮患者已處于穩(wěn)定期，故選用細(xì)火針，病灶局部常規(guī)消毒后，將針尖及針體燒至通紅后點(diǎn)刺病灶處，深度0.2～0.3 寸，速刺速出，不留針，密刺法，約隔0.5 cm 1 針，以局部皮膚出現(xiàn)紅暈為度。之后囑患者改俯臥位，毫針刺脾俞、腎俞、膈俞，向脊柱方向斜刺0.5～0.8 寸；短毫針在病灶周圍及病灶內(nèi)直刺，約隔0.5 cm 1 針，深度0.3～0.5 寸，行九六捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；毫針直刺三陰交、太溪，深度1 寸，行九六捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；毫針斜刺百會(huì)、神庭0.5～1 寸，平補(bǔ)平瀉。留針30 min，每周治療2 次。

經(jīng)治療15 次后，患者白斑范圍縮小，前胸白斑約3 cm×4 cm，上腹部白斑約1 cm×2 cm，斑內(nèi)可見散在色素島，皮膚顏色逐漸變深，共治療5 個(gè)月，白斑消退，膚色基本正常。隨訪1 年未復(fù)發(fā)。

按語：患者病程3 年余，曾內(nèi)服、外用多種藥物而無效。初診時(shí)四診合參考慮為肝郁氣滯，氣血失和，屬于進(jìn)展期，為避免局部刺激而引發(fā)同形反應(yīng)，賀教授選用艾灸俠白、期門肺肝同調(diào)，艾灸肺俞、心俞、肝俞調(diào)節(jié)肺、心、肝臟功能，活血養(yǎng)血，艾灸阿是穴（白斑處）以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，經(jīng)治療2 個(gè)月后病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)新斑，結(jié)合白斑特點(diǎn)，考慮已進(jìn)入穩(wěn)定期，辨證為脾腎不足，予火針點(diǎn)刺阿是穴（白斑處）、脾俞、腎俞、膈俞以溫通經(jīng)脈氣血，調(diào)理先后天，病灶處毫針淺刺、密刺以激發(fā)經(jīng)氣、鼓舞衛(wèi)氣，促邪外出，百會(huì)、神庭安神定志，結(jié)合三陰交、太溪調(diào)補(bǔ)脾腎以助眠。本案毫針、火針、艾灸及放血拔罐共用，使臟氣足、氣血暢、經(jīng)脈通、神志安而白斑消。

4 小結(jié)

白癜風(fēng)屬于難治性皮膚病，病程較長(zhǎng)。賀教授遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提倡的“因人制宜”原則，主張治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同體質(zhì)既要補(bǔ)益先天，又要調(diào)理后天；根據(jù)不同分期選擇不同的治療方法。進(jìn)展期多采用艾灸溫通法以調(diào)節(jié)臟腑功能，活血養(yǎng)血；穩(wěn)定期則強(qiáng)調(diào)整體與局部相結(jié)合，根據(jù)辨證或選用火針配合毫針，或選用放血拔罐配合毫針，或3 種方法皆用，白斑處火針、毫針密刺或放血拔罐可增加對(duì)局部的刺激量，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，使皮膚得以榮養(yǎng)。善用背俞穴以調(diào)理全身臟腑功能，使氣血調(diào)和、陰陽平衡。重視針刺調(diào)神及心理疏導(dǎo)以暢情志、和氣血、平陰陽。注重病灶局部針刺的淺深對(duì)治療效果的影響，因病位在皮部，故不論細(xì)火針、三棱火針還是毫針均宜淺刺，既可直接驅(qū)邪外出，又可鼓舞衛(wèi)氣以防邪氣進(jìn)一步深入而使病灶擴(kuò)大。