劉俊華

廈門(mén)大學(xué)附屬翔安醫(yī)院外科，福建廈門(mén) 361100

長(zhǎng)期以來(lái)，足部的健康保養(yǎng)問(wèn)題往往容易被人忽視。糖尿病足是讓糖尿病患者擔(dān)心的并發(fā)癥之一，創(chuàng)面的久治不愈，讓患者長(zhǎng)期遭受潰瘍的折磨，較高的致殘率也會(huì)嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，對(duì)很多患者造成嚴(yán)重的精神打擊，給家庭造成心理及經(jīng)濟(jì)上的壓力。專(zhuān)家表示，按一般治療方法并不能從根本上改善糖尿病足患者肢體的血液供應(yīng)，保肢難度大，部分患者也需要進(jìn)行反復(fù)多次的截肢治療，給患者的身心及經(jīng)濟(jì)造成極大打擊。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，治療措施多樣化，多學(xué)科協(xié)作廣泛開(kāi)展，糖尿病足的保肢治療成功率逐步提升，加速了創(chuàng)面恢復(fù)，大幅降低了截肢風(fēng)險(xiǎn)。 實(shí)踐證明，游離股前外穿支皮瓣修復(fù)的應(yīng)用，能幫助糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面患者實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的治愈，尤其是較大、較深軟組織缺損的修復(fù)[1]。 但值得注意的是，游離股前外穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)的難度相對(duì)較大，操作精細(xì)度高，加之術(shù)中情況復(fù)雜、可變性較多等因素，需要醫(yī)護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)攻克多項(xiàng)難題，對(duì)實(shí)施手術(shù)的人員要求較高。 該文為進(jìn)一步研究游離股前外穿支皮瓣修復(fù)的應(yīng)用價(jià)值，在2017 年1月—2020 年4 月間擇取48 例糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面患者為研究對(duì)象。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取入院接受治療的48 例糖尿病且存在足部潰瘍的患者為研究對(duì)象，回顧性分析入選對(duì)象的基線資料：男 25 例，占比 52.08%，女 23 例，占比 47.92%；年齡最大 73 歲，最小 50 歲，平均年齡（58.73±2.58）歲；血糖最高30.41 mmol/L，最低7.88 mmol/L；糖尿病病史最長(zhǎng) 20 年，最短 3 年，平均病史（11.27±1.51）年；足部潰瘍創(chuàng)面面積最大7 cm×10 cm，最小3 cm×5 cm；創(chuàng)面感染時(shí)間最長(zhǎng) 2 年，最短 1.5 個(gè)月，平均（1.08±0.15）年；足部潰瘍分級(jí)：28 例患者為潰瘍2 級(jí)，占比為58.33%，20例患者為潰瘍3 級(jí)，占比為41.67%。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)分析入選對(duì)象的癥狀表現(xiàn)及體征，結(jié)合血糖指標(biāo)，診斷患者均為2 型糖尿病，且足部均存在潰瘍創(chuàng)面[2]。 該實(shí)驗(yàn)所有事項(xiàng)如開(kāi)展目的、意義及過(guò)程、注意事項(xiàng)等均告知患者及患者家屬，在獲得其自愿與同意的情況下實(shí)施。 排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦肝腎等臟器方面存在系統(tǒng)性疾病者；精神系統(tǒng)患有嚴(yán)重疾病，存在認(rèn)知障礙者；治療依從性較低或基線資料不全者[3]。 該實(shí)驗(yàn)上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，在獲取審批的情況下開(kāi)展實(shí)施。

1.2 方法

對(duì)所有患者均施行游離股前外穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)的干預(yù)治療，主要步驟如下：

（1）術(shù)前準(zhǔn)備。 ①知識(shí)普及及健康宣教：在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療之前，醫(yī)護(hù)人員將游離股前外穿支皮瓣修復(fù)的相關(guān)知識(shí)告知患者，讓患者基于手術(shù)的一定了解，做好心理準(zhǔn)備。 對(duì)于手術(shù)前需要注意的飲食，醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)向患者及家屬進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，最大程度為手術(shù)順利進(jìn)行提供機(jī)體保證。 ②心理干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員在觀察患者機(jī)體和病情情況時(shí)，分析其情緒狀況。 針對(duì)對(duì)手術(shù)存在焦慮、恐懼和擔(dān)憂(yōu)等患者，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者的性格特性及興趣愛(ài)好進(jìn)行心理安慰，以轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解患者的心理壓力，減輕心理負(fù)擔(dān)。 對(duì)該院施行過(guò)的成功案例，向患者及家屬進(jìn)行講解，并耐心回答患者及家屬對(duì)手術(shù)存在的各類(lèi)疑惑，進(jìn)一步緩解患者對(duì)手術(shù)的不安。③完善檢查：在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)機(jī)體施行完善的手術(shù)檢查，根據(jù)結(jié)果判定患者是否存在手術(shù)禁忌證，分析其對(duì)于手術(shù)的耐受性。 ④血糖控制：為保證患者的手術(shù)順利進(jìn)行及預(yù)后效果，給予患者降糖藥物實(shí)現(xiàn)血糖的控制，使血糖指標(biāo)維持在8～11 mmol/L 之間。 ⑤抗感染干預(yù)：根據(jù)患者機(jī)體情況及醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)判斷能力，對(duì)患者施行抗感染干預(yù)，并就潰瘍創(chuàng)面的分泌物實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染干預(yù)方案[4]；在對(duì)患者應(yīng)用抗生素的過(guò)程中，注意藥物配置的合理性，防止因抗生素濫用而造成耐藥情況的出現(xiàn)， 影響患者的手術(shù)治療效果。 ⑥抗凝活血：依托患者的實(shí)際病情擇取能夠改善患者潰瘍周邊區(qū)域神經(jīng)功能的藥物[5]。 ⑦清創(chuàng)干預(yù)：在清創(chuàng)的一期階段，對(duì)于創(chuàng)面內(nèi)存在的炎性病灶組織、壞死皮膚組織等，需要進(jìn)行全面清除。 針對(duì)潰瘍面積較大或感染程度較深的患者，清創(chuàng)人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在清創(chuàng)時(shí)擴(kuò)大處理創(chuàng)面，借助負(fù)壓封閉引流技術(shù)實(shí)施創(chuàng)面改善的干預(yù)和處理[6]。

（2）皮瓣的選擇及設(shè)計(jì)；在進(jìn)行游離股前外穿支皮瓣修復(fù)干預(yù)之前，須以患者潰瘍創(chuàng)面的所在位置及大小進(jìn)行游離。 隨后，正式進(jìn)行股前外穿支皮瓣的游離，以髂骨上棘到髕骨外側(cè)邊緣連線的中間位置為游離關(guān)鍵處， 游離軸心線則為關(guān)鍵處到腹股溝韌帶的中線位置連線處。隨后，根據(jù)比潰瘍面外邊緣＞1 cm 的治療原則，以關(guān)鍵處與軸心線為基準(zhǔn)，對(duì)皮瓣擇取的面積進(jìn)行標(biāo)記[7]。 將患者皮瓣外側(cè)邊緣的皮膚組織進(jìn)行切開(kāi)，于深筋膜下對(duì)股直肌和股外側(cè)肌肉間隙實(shí)施分離，對(duì)肌皮穿支進(jìn)行解剖處理。 對(duì)肌皮穿支的內(nèi)側(cè)邊緣、遠(yuǎn)端進(jìn)行切開(kāi)處理，實(shí)施皮瓣掀起操作，以此視野觀察患者的穿支類(lèi)型；若選擇肌皮穿支，則應(yīng)將肌膜完全包裹至皮瓣內(nèi)；若穿支類(lèi)型為肌間隙穿支，注意對(duì)肌肉邊緣支和血管蒂之間的筋膜的保護(hù)[8]。 于皮瓣上緣部位的皮膚組織進(jìn)行切開(kāi)，在接近深處的筋膜時(shí)，對(duì)股外側(cè)皮膚組織的神經(jīng)進(jìn)行辨認(rèn)，根據(jù)軸心線實(shí)施旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的解剖，對(duì)不必要的血管分支實(shí)施結(jié)扎處理，隨后實(shí)施皮瓣的全部游離。 游離結(jié)束后，對(duì)皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，時(shí)間約為1 h；若皮瓣的血運(yùn)情況較為穩(wěn)定，則將斷蒂移植到受損的創(chuàng)面處，實(shí)施修復(fù)。

（3）術(shù)后干預(yù)；手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗感染、擴(kuò)張血管及抗凝干預(yù)[9]；對(duì)患者皮瓣的血運(yùn)情況進(jìn)行持續(xù)的觀察，出現(xiàn)異常，及時(shí)對(duì)癥處理；定期監(jiān)測(cè)患者的血糖水平，使其穩(wěn)定維持在正常范圍內(nèi)，避免因血糖過(guò)高影響創(chuàng)面愈合效果。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者移植的皮瓣存活情況進(jìn)行觀察分析；在患者手術(shù)結(jié)束的半年后，施行隨訪，統(tǒng)計(jì)所有患者的潰瘍復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

48 例中，所有患者的皮瓣均已成功存活，存活率為100%，所有創(chuàng)面的愈合效果較好。 隨訪后，經(jīng)分析所有患者皮瓣質(zhì)地的彈性情況，質(zhì)地良好，且僅有1 例足部潰瘍的位置存在輕度復(fù)發(fā)，及時(shí)處理后，潰瘍處癥狀完全消失。

3 討論

近年來(lái)，隨著生活方式及理念的轉(zhuǎn)變，糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率愈發(fā)升高，被列為高發(fā)疾病之一[10]。事實(shí)上，糖尿病并不可怕，可怕的是因它而出現(xiàn)的系列并發(fā)癥。有專(zhuān)家表示，糖尿病會(huì)對(duì)人體多個(gè)組織功能造成影響，對(duì)于心腦腎等臟器，可讓患者出現(xiàn)冠心病、視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病等疾病。 糖尿病性足病作為糖尿病患者主要、常見(jiàn)且又病情嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，會(huì)對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重危害，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)極大痛苦和沉重負(fù)擔(dān)。 加之臨床顯示，糖尿病足患者若長(zhǎng)期得不到合理治療或治療不及時(shí)，會(huì)進(jìn)一步增加患者的創(chuàng)面范圍，最終導(dǎo)致患者截肢。 畢竟，創(chuàng)面潰瘍雖然是一個(gè)“小洞”，但對(duì)于糖尿病患者而言卻不容小覷，糖尿病足的致殘致死率均較高，足部潰瘍創(chuàng)面久治不愈，不僅是每個(gè)糖尿病患者最害怕的事情，也是醫(yī)護(hù)人員最棘手的問(wèn)題。有專(zhuān)家表示，糖尿病足涉及代謝、感染、皮膚、骨骼、血管、康復(fù)等多個(gè)學(xué)科，是一類(lèi)綜合病癥，其診斷和治療的難度相對(duì)復(fù)雜，若治療不合理或病情控制不及時(shí)，極有可能導(dǎo)致患者的病程延長(zhǎng)、病情加重，從而發(fā)生致殘致死等不良情況[11]。游離股前外穿支皮瓣修復(fù)是經(jīng)過(guò)血管顯微吻合手術(shù)進(jìn)行移植，且具有獨(dú)立血液供應(yīng)的高難度精細(xì)手術(shù)。 由于供區(qū)的穿支血管蒂較為纖細(xì)，且在皮瓣的切取過(guò)程，容易對(duì)穿支血管造成損傷，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。 加之供區(qū)血管與受區(qū)血管吻合操作需要全程在手術(shù)顯微鏡下實(shí)施，耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)患者的機(jī)體消耗也較大。有專(zhuān)家表示，游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)具有血管蒂長(zhǎng)、可切取面積大、供區(qū)相對(duì)隱蔽、供區(qū)功能影響小、體位方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，能廣泛應(yīng)用于四肢、軀干及面部等軟組織缺損位置的修復(fù)和器官再造， 在臨床中譽(yù)為“萬(wàn)能皮瓣”。研究表明，對(duì)于糖尿病并發(fā)足部潰瘍的患者，對(duì)創(chuàng)面實(shí)施游離股前外穿支皮瓣修復(fù)處理，能夠?qū)崿F(xiàn)創(chuàng)面的有效愈合，降低潰瘍的復(fù)發(fā)幾率[12]。 該文結(jié)果顯示，48 例施行游離股前外穿支皮瓣修復(fù)的糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面患者進(jìn)行治療，皮瓣的存活率為100%，且皮瓣血運(yùn)情況及彈性較好。

綜上所述，對(duì)糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面患者應(yīng)用游離股前外穿支皮瓣修復(fù)的治療方案，能幫助患者減輕潰瘍創(chuàng)面造成的痛苦，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合，值得臨床應(yīng)用及推廣。