侯政昆，陳瑞芳，劉鳳斌，常少瓊，黃志幫

個性化膏方治療慢性胃炎的臨床研究：498例回顧性病例系列分析和專家訪談

侯政昆1*，陳瑞芳2，劉鳳斌1，常少瓊2，黃志幫3

1. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃病科，廣東 廣州 510405 2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 治未病科，廣東 廣州 510405 3. 廣州中醫(yī)藥大學研究生院，廣東 廣州 510405

總結(jié)分析個性化中醫(yī)膏方治療慢性胃炎的治療方案。采用回顧性病例系列分析和專家采訪結(jié)合的設(shè)計。回顧2013年1月至2018年8月到廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診且診斷為慢性胃炎脾虛濕蘊證、脾虛氣滯證、肝胃不和證的患者資料，治療方案均采用個性化中醫(yī)膏方。首先，提取患者的證型和用藥等信息，采用單因素分析、多因素分析、因子分析相結(jié)合的方法建立膏方治療慢性胃炎不同證型的初步方案。然后，進行專家采訪并錄音，轉(zhuǎn)錄后進行文本分析，修改方案至無新信息出現(xiàn)。統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0和R軟件。最終納入使用個性化膏方的慢性胃炎患者498例，男性224例（45%），女性274例（55%），平均年齡（41.87±12.22）歲，脾虛濕蘊證患者263例（52.8%），脾虛氣滯證患者27例（5.4%），肝胃不和證患者208例（41.8%），共使用中藥196種。經(jīng)過單因素分析、二分類回歸分析和因子分析，初步確定膏方治療慢性胃炎3個證型分別有40、32、41味中藥。陳瑞芳教授對該方案進行了10次評閱和修改。結(jié)合所有證據(jù)，最終確定所有證型均以半夏瀉心湯聯(lián)合黨參、黃芪、丹參加減為君藥組；脾虛濕蘊證聯(lián)合參苓白術(shù)散、葛根芩連湯、藿香正氣散加減；脾虛氣滯證聯(lián)合黃芪建中湯、四君子湯、小柴胡湯加減；肝胃不和證聯(lián)合四逆散、四君子湯、保和丸加減。同時，根據(jù)不同體質(zhì)、證型、癥狀、天氣、地域等靈活化裁，并注意飲食管理和情緒調(diào)節(jié)。明確建立了個性化中醫(yī)膏方治療慢性胃炎的方案，為后續(xù)的組方分析和臨床研究提供了基礎(chǔ)，具有較好的方法學和報告質(zhì)量。

慢性胃炎；膏方；脾虛氣滯；脾虛濕蘊；肝胃不和；專家訪談

膏是中醫(yī)藥傳統(tǒng)劑型之一，膏方最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展至明清時期進入成熟階段[1]。膏方是在辨證論治基礎(chǔ)上合理選物，妥善配伍，凝練成膏，以起滋補強身、延緩衰老、治病糾偏的作用。膏方按照不同處方方式可分為成方膏與臨方膏，成方膏即歷代文獻記載之膏方或其他名方改為膏劑；臨方膏又名個體化膏方，即醫(yī)師在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合膏劑特定組方要素開具膏方處方，并按膏方加工工藝制作而成[2]。膏方有“三小”（毒性小、反應(yīng)小、用量?。?、“三效”（高效、速效、長效）、“五便”（生產(chǎn)、運輸、貯存、攜帶、服用均方便）特點，可有效發(fā)揮慢性病長期調(diào)治之優(yōu)勢[3]。

慢性胃炎是臨床常見疾病，全球約有超過一半的人口可能罹患本病[4]。傳統(tǒng)藥物治療主要包含胃黏膜保護劑、抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑等，但是存在易復(fù)發(fā)、癥狀和自身感覺脫離等缺陷[5]。因此，探尋慢性胃炎的其他替代治療方法具有較好的臨床價值，而本團隊在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)膏方治療慢性胃炎具有較好的臨床療效。遵循復(fù)雜干預(yù)的國際研究指南[6]，本團隊已完成臨床前研究，探索分析并建立了膏方治療慢性胃炎的理論框架[7]。本研究擬基于真實的臨床數(shù)據(jù)，提取總結(jié)個性化膏方治療慢性胃炎不同證型的干預(yù)措施組成，并對可能的作用機制進行初步說明。本研究報告遵循“加強流行病學觀察性研究報告質(zhì)量的聲明”[8]和《專家臨證驗案與經(jīng)驗的報告方法》[9]。

1 方法

1.1 研究設(shè)計

采用回顧性病例系列研究和專家采訪相結(jié)合的試驗設(shè)計。

1.2 研究環(huán)境

病例系列研究的回顧時間為2013—2018年，研究地點為廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。專家調(diào)查采用面對面采訪方式咨詢陳瑞芳教授對研究結(jié)果和結(jié)論的意見與建議，陳瑞芳教授是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修對象，在中醫(yī)膏方領(lǐng)域具有較高的學術(shù)影響力，是本次回顧性分析所有患者的主管醫(yī)生。本研究資料的提取被廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診部、醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)管理科聯(lián)合批準。

1.3 研究對象

1.3.1 診斷標準 當患者出現(xiàn)胃痛、惡心、嘔吐、胃脹、噯氣、早飽、食欲下降等不適癥狀，和/或胃鏡、病理檢查提示慢性胃炎者，即診斷為慢性胃炎[10-11]。中醫(yī)證型診斷標準如下。

（1）脾虛濕蘊證：主癥為①脘腹痞滿或隱痛；②身重困倦；③大便黏滯或溏滯。次癥為①食少納呆；②惡心或嘔吐；③口黏口苦口臭；④神疲乏力懶言。舌脈：舌淡或有齒印，苔薄白膩；脈濡細或沉細。

（2）脾虛氣滯證：主癥為①胃脘脹滿或脹痛；②食欲不振或食后脹甚。次癥為①噯氣頻作；②惡心或嘔吐；③神疲乏力懶言；④排便無力或里急后重。舌脈：舌質(zhì)淡或有齒印，苔薄白或白；脈細沉或細弦。

（3）肝胃不和證：主癥為①胃脘脹痛連脅，噯氣或矢氣可緩；②脘痞不舒，煩躁易怒，情緒不遂復(fù)發(fā)或加重。次癥為①噯氣頻作；②嘈雜反酸；③善太息。舌脈：舌淡紅，苔薄白；脈弦或弦滑。

證型確定：具備主癥和次癥2項以上，癥狀不明顯者，參考舌脈象及胃鏡、病理相關(guān)檢查[12-14]。

1.3.2 納入標準 需同時滿足：①年齡≥18歲；②第1診斷符合疾病和證型診斷標準。

1.3.3 排除標準 滿足以下任一標準即被排除：①存在消化性潰瘍、消化道腫物等其他疾病患者；②內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)胃黏膜重度異性增生、病理診斷惡變、胃腸道器質(zhì)性疾病者；③合并癡呆、各種精神病、嚴重神經(jīng)官能癥者；④合并有心腦血管疾病、腎功能不全、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病等患者；⑤重復(fù)、缺失或研究者認為無效的數(shù)據(jù)記錄。

1.4 干預(yù)措施

本研究的干預(yù)措施非事先限制，且由于個體化不同，相同疾病或證型患者的用藥也不完全相同。因此，本研究從電子病歷系統(tǒng)中導(dǎo)出符合研究標準的既往患者的干預(yù)措施用于分析。所有藥材由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診中藥房統(tǒng)一提供。

1.5 檢測指標和結(jié)局

本研究主要檢測指標：①各證型的中藥分布；②專家評議意見。次要檢測指標：①疾病的證型；②藥物的數(shù)量、質(zhì)量；③人口社會學資料，包括性別、年齡、就診時間。本研究未進行結(jié)局評價。

1.6 樣本量

目前，病例系列研究樣本量計算無統(tǒng)一標準或公式。

1.7 回顧性研究的統(tǒng)計方法

采用單因素分析、多因素分析、因子分析結(jié)相合的方法確定膏方治療慢性胃炎不同證型的中藥組成。（1）在單因素分析中，將不同證型下使用頻率≥80%的中藥作為證型核心藥物（設(shè)定為君藥），同時對3個證型進行R×C列聯(lián)表2檢驗，提取使用頻率存在顯著性統(tǒng)計學差異的中藥作為證型特異藥物。（2）將證型作為因變量，證型特異藥物作為自變量，將其納入全變量模型后進行Logistic回歸分析，確定證型關(guān)鍵藥物（設(shè)定為臣藥）；然后提取使用頻率超過25%的無顯著性相關(guān)關(guān)系的證型特異藥物設(shè)定為佐藥。（3）將未進入君藥、臣藥、佐藥組的藥物進行因子分析，預(yù)先規(guī)定主成分為3（對應(yīng)2種中醫(yī)證型），明確不同證型因子的藥物歸屬，并提取與主成分相關(guān)系數(shù)超過0.7的藥物作為使藥。對上述統(tǒng)計分析的結(jié)果進行對比、歸類和整理，建立不同證型下的中藥組方。所有分析以＜0.05為有顯著性意義的標準。采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。

1.8 專家采訪

將通過統(tǒng)計分析初步建立的中藥組方呈交陳瑞芳教授進行面對面專家采訪，咨詢問題：“您對目前總結(jié)出的慢性胃炎3種證型的膏方處方有何意見和建議？”并對回答進行錄音，轉(zhuǎn)錄文本后提取相關(guān)信息，結(jié)合前期研究進行綜合分析和修改，反復(fù)重復(fù)該步驟直至無新的信息出現(xiàn)，并獲得陳教授的最終批準。采用R軟件jiebaR包進行文本分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集到慢性胃炎患者931例，時間2013年1月1日—2018年8月31日，排除其他中醫(yī)證型患者143例，使用協(xié)定膏方患者290例，最終納入使用個性化膏方患者498例，其中男性224例（45%），女性274例（55%），平均年齡（41.87±12.22）歲（最小18歲，最大87歲）。在證型方面，脾虛濕蘊證患者263例（52.8%），脾虛氣滯證患者27例（5.4%），肝胃不和證患者208例（41.8%）。單個膏方的藥物質(zhì)量（1508.62±863.58）g（最小701 g，最大3880 g），藥物數(shù)量（37.85±5.34）（最小24，最大61）；共使用中藥196種。

2.2 收膏類藥物

在膏方的組成中，具有出膏和收膏功能的藥物必不可少，本研究中有13個藥物具有較好的出膏和收膏功能，包括生地黃、熟地黃、枸杞子、酒黃精、阿膠、龜甲膠、鹿角膠、飴糖、紅糖、冰糖、蜂蜜、木糖醇、元貞糖；另外黃酒雖非收膏和出膏類藥物，但可用于熔烊阿膠并去腥。上述藥物不參與證型藥物的特異性分析和歸組，可根據(jù)臨床實際靈活選用2～5種。

2.3 各證型藥物的單因素分析

2.3.1 3個證型藥物頻數(shù)分析 將使用頻率≥80%的中藥作為證型核心藥物，結(jié)果顯示脾虛濕蘊證有9個藥物，脾虛氣滯證有17個藥物，肝胃不和證有14個藥物。但是，阿膠、龜甲膠、飴糖為收膏類藥物，枸杞子和酒黃精因藥性平和，且均有補益肝腎作用，出膏率大且為藥食同源類中藥，藥性安全而常用之，均對疾病和證型治療起到非核心作用，故予以刪除，分別保留12個脾虛氣滯證核心藥物和12個肝胃不和證核心藥物（表1），并將其作為證型的君藥。

表1 498例慢性胃炎患者3個證型的個性化中醫(yī)膏方用藥分析

續(xù)表1

續(xù)表1

*頻率超過80%進入核心藥物；?根據(jù)不同證型中占比最高者歸屬相應(yīng)證型

*the herbs more than 80% frequency were assigned to core drugs group; ?the herbs with the highest proportion were assigned to corresponding syndrome types

2.3.2 3個證型之間的用藥2檢驗 結(jié)果顯示有105味藥物存在顯著性統(tǒng)計差異（表1）。除去以上已確定的核心藥物和黃酒（熔烊化阿膠，去腥）、熟地黃（補腎生精），將剩余中藥按照在不同證型中占比最高者歸屬相應(yīng)證型，結(jié)果脾虛濕蘊證、脾虛氣滯證、肝胃不和證分別有23、29、34個特異藥物，其中石斛、茯苓、腫節(jié)風在部分證型之間比例非常接近，所以均納入相應(yīng)證型（表1）。

2.4 各證型藥物的二分類回歸分析

將以上特異藥物分別以各自的證型為因變量進行二分類全變量回歸分析（0＝否，1＝是），結(jié)果顯示16、6、11個藥物分別與脾虛濕蘊證、脾虛氣滯證、肝胃不和證存在顯著性相關(guān)關(guān)系（表2），并將其作為證型的臣藥。然后，將與證型不存在顯著性相關(guān)關(guān)系的特異藥物，但使用頻率≥25%者納入佐藥，結(jié)果顯示脾虛濕蘊證、脾虛氣滯證、肝胃不和證分別有7、9、6個佐藥。

2.5 各證型藥物的因子分析

進一步刪除14個收膏類藥物，在剩余藥物中進行探索性分析，主成分預(yù)設(shè)為3類，旋轉(zhuǎn)方法為EQUAMAX，以藥物和主成分相關(guān)關(guān)系≥0.7為納入標準，分別得到8、5、12個藥物對脾虛濕蘊證、脾虛氣滯證、肝胃不和證有較強的相關(guān)貢獻（表3），并將其作為相應(yīng)證型的使藥。

2.6 分析結(jié)果的初步整合

將上述單因素、多因素和因子分析的結(jié)果結(jié)合臨床實踐進行整合，初步確定脾虛濕蘊證有40個藥物，脾虛氣滯證有32個藥物，肝胃不和證有41個藥物（表4）。將該方案提交陳瑞芳教授進行專家評閱。

表2 498例慢性胃炎患者3個證型的個性化中醫(yī)膏方組方的二分類回歸分析

2.7 專家定性評閱分析

陳瑞芳教授對本方案進行了10次評閱并返回意見，將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，整理后得到10 031字的錄音稿。文本分析結(jié)果顯示詞頻超過2次的有198個（圖1），超過5次的有54個（表5）。陳瑞芳教授具體建議如下。

表3 498例慢性胃炎患者3個證型的個性化中醫(yī)膏方組方的因子分析

表4 慢性胃炎3個證型個性化中醫(yī)膏方組成的初步方案

2.7.1 慢性胃炎的膏方整體組方 治療應(yīng)遵循“調(diào)氣血、暢氣機、以平為期”的學術(shù)思想，所以可用黨參、黃芪、丹參以益氣活血，用半夏瀉心湯辛開苦降，理中焦脾胃氣機，并加用小柴胡湯、四逆散共同調(diào)暢氣機。同時，胃喜潤惡燥，故應(yīng)加陰潤養(yǎng)血之品，多用麥冬、首烏藤。另外，半夏瀉心湯之去干姜，人參易為黨參，減低其溫熱之性，并根據(jù)各證型之不同再加減用藥。

2.7.2 脾虛濕蘊證 君藥組基本準確，可在納入半夏瀉心湯的前提下全部保留。臣藥組應(yīng)針對脾虛濕蘊證起主要的輔助治療作用，所以可保留茯苓、白術(shù)，并將佐藥中的炒白扁豆、葛根納入該組，聯(lián)合參苓白術(shù)散和葛根芩連湯，共奏健脾祛濕之效，故增加薏苡仁、山藥、桔梗，并將原佐藥組中的郁金、赤小豆、淡豆豉、夏枯草、菊花、制佛手納入，增強祛濕、清熱、理氣等功效，余藥可作為替代藥物適時選用。佐藥組可納入淡竹葉、浮小麥，并聯(lián)合藿香正氣散化濕理氣和中，故增加藿香、大腹皮、陳皮、厚樸，余藥可作為替代藥物適時選用。使藥組中保留廣升麻、萊菔子、燀桃仁、火麻仁、檳榔，以通調(diào)三焦氣機，潤腸通便，使邪有出路；同時，增加元貞糖、酒黃精起滋陰和收膏之用。

圖1 慢性胃炎個性化中醫(yī)膏方初步方案的專家采訪分析的詞云圖

2.7.3 脾虛氣滯證 該數(shù)據(jù)分析準確，主方合理，基本反映了本病證的學術(shù)思想和臨床實際。君藥組可在納入半夏瀉心湯的前提下全部保留。臣藥組應(yīng)針對脾虛氣滯證起主要的輔助治療作用，應(yīng)以健脾理氣為主，可聯(lián)合黃芪建中湯、四君子湯、小柴胡湯加減，故保留臣藥之北沙參、紫蘇梗、姜厚樸、五指毛桃，將佐藥組之桂枝納入，增加茯苓、白術(shù)、柴胡，以共奏健脾理氣之功效。原佐藥組、使藥組保留，并加飴糖、阿膠，起滋陰和收膏之用。

表5 慢性胃炎個性化中醫(yī)膏方初步方案的專家采訪分析(詞頻＞5)

2.7.4 肝胃不和證 該數(shù)據(jù)分析基本準確，主方基本合理，但與臨床實踐有一定差距。君藥組可在納入半夏瀉心湯的前提下全部保留。臣藥組應(yīng)針對肝胃不和證起主要的輔助治療作用，應(yīng)以疏肝理氣和胃為主，可聯(lián)合四逆散、保和丸、四君子湯加減，故保留茯苓、百合、當歸，將佐藥、使藥組的柴胡、連翹、廣東神曲納入，增加枳實、赤芍、白術(shù)、山楂、陳皮以理氣和胃。佐藥組保留山藥、知母，增加木香、砂仁、萊菔子、稻芽、雞內(nèi)金以增強理氣消食之功效。使藥組保留蘆根、苦杏仁、木蝴蝶、桔梗，以宣降肺胃氣機，并加飴糖、龜甲膠起滋陰和收膏之用。

2.8 最終推薦意見

綜合以上分析結(jié)果，參考陳瑞芳教授的定性評閱意見，本研究最終建立了慢性胃炎3個證型的膏方組成，并基于中醫(yī)學理論，對各組方的構(gòu)成分為君、臣、佐、使4個部分進行拆解，并提出相應(yīng)的推薦強度（表6）。其中，君藥組、臣藥組、使藥組之收膏藥均為高度推薦，并建議固定不變，佐藥組、使藥組可根據(jù)臨床的實踐適度加減變化。

表6 慢性胃炎3個證型個性化中醫(yī)膏方組成的最終方案和推薦意見

3 討論

3.1 主要發(fā)現(xiàn)

本研究經(jīng)過臨床系列病例回顧、多輪統(tǒng)計分析和專家定性評閱，確定了慢性胃炎脾虛濕蘊證、脾虛氣滯證、肝胃不和證的膏方治療方案，分別包含37、37、40味中藥，可在臨床實踐中靈活加減使用。

3.2 慢性胃炎膏方組成的解釋

慢性胃炎在中醫(yī)學多從“胃痞”“胃脘痛”立論，認為本病發(fā)病多與外感時邪、內(nèi)傷虛損有關(guān)，病機多為脾胃氣機升降失常而臟腑不通不榮所致。陳瑞芳教授創(chuàng)新提出“暢氣機，調(diào)氣血，和陰陽”的學術(shù)思想，認為氣血是人體身心神活動的物質(zhì)和功能基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)氣血的生成和輸布是防治疾病的根本和關(guān)鍵[7]。因為在現(xiàn)代生活環(huán)境中，人們?nèi)粘Ｃ媾R較多的負面情緒影響，焦慮、抑郁、悲傷、思慮、驚恐等常常單方面或綜合影響人們身心健康，首先影響體內(nèi)氣機運行，氣機不暢百病叢生，可克伐脾土見脾胃虛弱表現(xiàn)，或氣機上逆出現(xiàn)呃逆噯氣等，或陽郁不達出現(xiàn)厥逆肢冷等；久病影響血運，出現(xiàn)氣滯血瘀、氣虛血瘀等表現(xiàn)，所以慢性胃炎為臨床常見多發(fā)病，并多出現(xiàn)“脾虛→氣滯→肝郁→陽郁→濕蘊→血瘀”等一系列病理變化。因此，在疾病診療中需時時暢氣機，調(diào)氣血，和陰陽。

就治療而言，針對上述病因、病機和癥狀，應(yīng)選甘溫或甘平性味藥物以補益臟腑之氣，并注意理氣活血，在清內(nèi)熱之時多用溫藥溫化痰濕和陽郁，所以慢性胃炎的防治需寒熱并用，氣血同調(diào)，多選用半夏瀉心湯辛開苦降，清上熱，溫下寒，并聯(lián)合黨參、黃芪、丹參3味藥（孫光榮國醫(yī)大師經(jīng)驗）以益氣活血，共同組成治療疾病的君藥[15-16]。而針對不同證型，可選用相應(yīng)方藥治療，如脾虛濕蘊證以脾胃虛弱和濕邪蘊結(jié)為病機，以身重困倦、大便黏滯或溏滯、惡心或嘔吐、口黏口苦口臭、神疲乏力懶言等為主要表現(xiàn)，所以可聯(lián)合使用參苓白術(shù)散、葛根芩連湯、藿香正氣散，共奏健脾祛濕之效；脾虛氣滯證以脾胃虛弱和肝胃氣滯為病機，以胃脹、食后脹甚、噯氣、神疲乏力懶言、排便無力等為主要表現(xiàn)，所以可聯(lián)合使用黃芪建中湯、四君子湯、小柴胡湯，以增強健脾的功效，并調(diào)暢氣機郁滯；肝胃不和證以胃失和降和肝氣橫逆犯胃為病機，以胃脘脹痛連脅、脘痞不舒、情緒不遂復(fù)發(fā)或加重、噯氣頻作、嘈雜反酸等為主要表現(xiàn)，所以可聯(lián)合使用四逆散、保和丸、四君子湯，以疏肝理氣、消食導(dǎo)滯和胃。同時，根據(jù)臨床癥狀之不同，再靈活選擇藥物。

另外，需說明的是在膏方的組方原則中，“君臣佐使”的策略具有較好的指導(dǎo)意義和實用價值。王志剛[17]認為膏方大多有20～40種藥物組成，可以借鑒常規(guī)中藥方“君臣佐使”的組方原則；梁興倫[18]認為個體化膏滋藥中“君臣佐使”的辨識應(yīng)按照針對證型將藥物劃分為不同功效群，再按其作用分別確定為君、臣、佐、使藥物；張琪[19]在探析顏德馨國醫(yī)大師的膏方治則特色時也指出組方原則以“君臣佐使”為綱，以求合力協(xié)作。因此，在本研究中也采用“君臣佐使”的組方策略并提供明確的藥物組成。

3.3 膏方治療的臨床思維和實踐變化

中醫(yī)藥干預(yù)患者的最大特點之一是個體化靈活的辨證論治，故以上推薦的藥物并非對所有患者在任何時間均適用，還應(yīng)該根據(jù)臨床特征的不同而進行變化。

3.3.1 因時制宜 傳統(tǒng)的膏方多在冬天應(yīng)用，主要起到補養(yǎng)身體的功效。但是，隨著理念和技術(shù)的進步，現(xiàn)在的膏方可在四季應(yīng)用，但應(yīng)注意結(jié)合氣候加減用藥。在春天，應(yīng)注重肝氣升發(fā)，且?guī)X南地區(qū)多濕多熱，加郁金、丹皮、雞矢藤、馬齒莧等，避免太過補益的藥物；在夏天，多加山梔子、燈芯草、淡竹葉等清心降火藥物；在秋天，以潤為主，多用沙參、麥冬、百合、枇杷葉等；在冬天，以補益為主，常加六味地黃湯、生脈散、二至丸、左歸丸、右歸丸等。

3.3.2 因人制宜 “辨體論治，辨證論治”是膏方處方的基本原則，辨體與辨證相結(jié)合，先辨體后辨證，故在行膏方調(diào)治前，必先為患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，再根據(jù)當時證型選方加減。濕熱體質(zhì)者加大黃連用量，并加蒲公英、蛇舌草、綿茵陳、薏苡仁、山梔子等清熱解毒祛濕藥物；陰虛體質(zhì)者加麥門冬湯、沙參、石斛、女貞子、旱蓮草；氣郁體質(zhì)者加小柴胡湯、合歡皮等。其中，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，兼夾痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)者可規(guī)范用藥，而氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)者常需辨證湯藥調(diào)理數(shù)周后再服膏方，可提高療效[20]。

3.3.3 飲食 應(yīng)注意配合食療，才能更好地發(fā)揮膏方的作用。如患者服用膏方后出現(xiàn)咽喉不適、咽痛、便秘等上火的熱象時，可以同時食用新鮮當令蔬菜瓜果，利用蔬菜瓜果的緩和清熱作用去平衡膏方的溫熱之性，起到藥食同調(diào)的作用。對于“虛不受補”者，初服膏方時可能出現(xiàn)咽喉不適、便秘等熱象，可暫時停服膏方，同時多喝水、多食用新鮮蔬果，待熱象緩解后就能繼續(xù)服用膏方，整個療程后人體的陰陽就能得到平衡。

3.3.4 情志 應(yīng)注意精神調(diào)攝在膏方應(yīng)用中的配合，推崇以“仁”為先，通過言語、藥物等舒暢機體氣機。醫(yī)生應(yīng)首先認識到良好的溝通、積極的心態(tài)鼓勵對患者病情的促進作用，除藥物之外應(yīng)對患者多些溝通和安慰，對于服用膏方前有顧慮的患者，解釋膏方的作用，指導(dǎo)服用方法，消除其顧慮，增強其治療信心[21]。

3.4 臨床應(yīng)用的注意事項

首先，在慢性胃炎甚至消化系統(tǒng)疾病的治療中，部分醫(yī)生和患者不接受膏方，認為腹脹、腹痛等表現(xiàn)不應(yīng)再服用滋膩藥物，但臨床實踐證明慢性胃炎患者尤其在康復(fù)緩解期應(yīng)用膏方具有較好的效果，因為現(xiàn)代膏方經(jīng)過藥物重組，其功效已越來越多，并非局限于傳統(tǒng)的膏滋；同時，慢性胃炎容易反復(fù)發(fā)作，患者思想負擔重，認為需長期服藥，但質(zhì)子泵抑制劑和動力藥長期服用易帶來不良反應(yīng)，故膏方在此時具有較好價值。但是，需注意辨證辨病和服藥細節(jié)等，通過治療和心理安慰，提高其生活質(zhì)量和精神質(zhì)量，形成良性循環(huán)，促進機體氣血平和。其次，本研究的臨床病例大多數(shù)來自中國廣東，該地區(qū)氣候以濕熱為主，所以基于該臨床實踐提取的膏方組成有較多清熱祛濕類藥物，而這些藥物的大量應(yīng)用在氣候寒冷或干燥的地區(qū)或許并不完全適合，故生活在這些氣候地區(qū)的患者用藥還需要結(jié)合當?shù)貧夂蛱攸c進行調(diào)整。再次，本研究推薦的膏方僅來源于統(tǒng)計學分析和專家建議，在臨床中還有其他較多藥物可選擇，故經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師可參考但不應(yīng)局限于以上推薦。

3.5 研究質(zhì)量評價

參照病例系列研究的質(zhì)量評價標準[22-23]，本研究：①病例資料均來自一所三級甲等中醫(yī)院；②目標在于通過臨床數(shù)據(jù)分析和專家訪談總結(jié)膏方治療慢性胃炎的臨床經(jīng)驗；③清楚報告了納入和排除標準；④由于門診電子病歷系統(tǒng)中患者臨床結(jié)局數(shù)據(jù)缺失，本研究無明確結(jié)局定義與評價；⑤收集的數(shù)據(jù)達到預(yù)期臨床和統(tǒng)計目標，研究結(jié)果和結(jié)論穩(wěn)?。虎藁颊呤沁B續(xù)招募；⑦在結(jié)果和結(jié)論部分清楚描述了研究的主要發(fā)現(xiàn)；⑧按照病例數(shù)據(jù)特征對中醫(yī)診斷和證型完整者進行了疾病、證型、用藥的分層報告和分析。

同時，依據(jù)Dalziel等[22]提出的病例系列研究特征鑒定要點，本研究：①結(jié)果部分清楚描述了人口學特征；②結(jié)局特征見前描述；③方法學特征中清楚說明了樣本量計算依據(jù)，研究設(shè)計為單中心回顧性設(shè)計，臨床病例連續(xù)性招募，檢測指標包括中藥分布情況、疾病、證型、藥物數(shù)量等，無明確隨訪時間和結(jié)局定義。

另外，依據(jù)“加強流行病學觀察性研究報告質(zhì)量的聲明”（STROBE）[8]和《專家臨證驗案與經(jīng)驗的報告方法》[9]，本研究清晰描述了推薦要素和相關(guān)要素，研究報告質(zhì)量較好。

3.6 局限性和推廣性

本研究存在一些局限。首先，本研究為回顧性系列病歷分析，只對治療方案進行提取分析，未進行臨床結(jié)局評價，可能給結(jié)果和結(jié)論的可靠性帶來一定影響。其次，本研究未能探討不同膏方的相互作用機制和療效機制，可能給使用者帶來困惑。但是，研究小組認為本研究為復(fù)雜性干預(yù)的第一步，即從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有效的病種和方案中進行信息提取，以備后續(xù)的一系列研究，如機制分析、臨床試驗、長期隨訪等，上述缺陷在未來研究中將予以重點關(guān)注。

4 結(jié)論

研究小組在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)個性化膏方治療慢性胃炎具有較好的臨床療效，本研究基于真實的臨床數(shù)據(jù)分析和專家訪談提取了準確的治療方案，首先選用半夏瀉心湯辛開苦降、調(diào)暢氣機，并用黨參、黃芪、丹參益氣活血，共同作為君藥；在不同證型中，脾虛濕蘊證多聯(lián)合參苓白術(shù)散、葛根芩連湯、藿香正氣散加減，脾虛氣滯證多聯(lián)合黃芪建中湯、四君子湯、小柴胡湯加減，肝胃不和證多聯(lián)合四逆散、四君子湯、保和丸加減。同時，需要“辨體-辨病-辨證”相結(jié)合，根據(jù)不同體質(zhì)、證型、癥狀、天氣、地域等靈活化裁，并注意患者的飲食管理和情緒精神調(diào)節(jié)，始終保持仁心，與患者建立保持良好的溝通和信任。本研究完善了慢性胃炎的臨床診療方法，為后續(xù)的組方分析和臨床研究提供了基礎(chǔ)，具有較好的方法學和報告質(zhì)量。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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Treatments for chronic gastritis with individualized Chinese herbal paste: A retrospective case-series study of 498 patients and an expert interview

HOU Zheng-kun1, CHEN Rui-fang2, LIU Feng-bin1, CHANG Shao-qiong2, HUANG Zhi-bang3

1. Department of Gastroenterology, First Affiliated Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China 2. Department of Preventive Medicine, First Affiliated Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China 3. Graduate College, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China

To summarize and analyze the individualized Chinese herbal paste (CHP) in the treatment of chronic gastritis patients.Combining retrospective case-series analysis and expert interview, the clinical data of patients diagnosed as chronic gastritis with spleen deficiency and dampness accumulation (SDDA), spleen deficiency withstagnation (SDQS), or disharmony of liver-stomach (DLS) syndrome in the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2013 to August 2018 were reviewed. All patients accepted treatments with individualized CHP. Firstly, the patient’s syndrome characteristics and medication information were extracted, such as age, gender, syndrome types, medications, etc. Single factor analysis, multiple factor analysis and factor analysis were used to establish the preliminary treatment plans for different syndrome types of chronic gastritis with CHP. Then, the preliminary treatment plans were reviewed and modified by clinical expert with manuscript transcription and text analysis until no more information occurred. The statistical analysis was conducted with SPSS 17.0 and R software.A total of 498 patients with chronic gastritis using CHP were included, including 224 males (45%), 274 female (55%), average age of (41.87 ± 12.22) years, and 263 (52.8%), 27 (5.4%), 208 (41.8%) patients with SDDA, SDQS, DLS syndrome respectively. A total of 196 traditional Chinese medicines (TCMs) were used. After univariate analysis, dichotomous regression analysis and factor analysis, 40, 32, and 41 TCMs were identified for the above three syndromes with CHP. Then, Professor Rui-fang Chen reviewed and revised the scheme for 10 rounds. All types of syndromes taking the Banxia Xiexin Decoction (半夏瀉心湯) combined with Dangshen (), Huangqi (), and Danshen (et) as sovereign medicinal group. The SDDA syndrome should be treated combined with Shenling Baizhu Powder (參苓白術(shù)散), Gegen Qinlian Decoction (葛根芩連湯) and Huoxiang Zhengqi Powder (藿香正氣散). The SDQS syndrome should be treated combined with Huangqi Jianzhong Decoction (黃芪建中湯), Sijunzi Decoction (四君子湯) and Xiaochaihu Decoction (小柴胡湯). The DLS syndrome should be treated combined with Sini Powder (四逆散), Sijunzi Decoction (四君子湯) and Baohe Pill (保和丸). Meanwhile, the treatments should be planed in accordance with different physiques, syndromes, symptoms, weather, regions, etc., and pay attention to patients' diet management and emotional regulation.This study clearly established the treatments for chronic gastritis with individualized CHP, which provides a basis for subsequent prescription analysis and clinical research, and has good methodology and report quality.

chronic gastritis, Chinese herbal paste; spleen deficiency with qi stagnation syndrome; spleen deficiency with dampness accumulation syndrome; disharmony of liver-stomach syndrome; expert interview

R285.64

A

0253 - 2670(2021)23 - 7280 - 13

10.7501/j.issn.0253-2670.2021.23.022

2021-04-11

國家自然科學基金項目（81774450）；廣東省教育廳“創(chuàng)新強校工程”重點領(lǐng)域項目（2020ZDZX3011）；廣東省科技計劃項目（2017A020215107）；廣州市珠江科技新星專項（201710010077）；廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院“創(chuàng)新強院”工程治未病專項（2019ZWB08）

侯政昆，博士，副主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥臨床健康測評技術(shù)方法和中醫(yī)藥防治脾胃消化病研究。Tel: (020)36591314 E-mail: fenghou5128@126.com

[責任編輯 潘明佳]