張宏偉 阮云洲 張?zhí)烊A 鄧亞麗 熊德明 劉希波

居民門(mén)診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)受區(qū)域醫(yī)療資源分布與配置狀況、患者自身醫(yī)療素養(yǎng)與人口等因素影響[1]。隨著我國(guó)不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)療保障和分級(jí)診療等制度建設(shè)，群眾就診行為因此產(chǎn)生一定影響[2]?！笆濉逼陂g，我國(guó)深入推進(jìn)結(jié)核病“三位一體”綜合防治服務(wù)模式、結(jié)核病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和結(jié)核病分級(jí)診療等工作，必將對(duì)肺結(jié)核患者就診行為進(jìn)一步產(chǎn)生影響。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心-強(qiáng)生戰(zhàn)略合作伙伴結(jié)核病防治項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱(chēng)“強(qiáng)生項(xiàng)目”)于2019年1月1日在陜西省榆林市正式啟動(dòng)實(shí)施，主要目的和技術(shù)措施是應(yīng)用分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平，為項(xiàng)目地區(qū)培養(yǎng)人才隊(duì)伍，提高服務(wù)能力。項(xiàng)目為榆林市每年提供300人份GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱(chēng)“GeneXpert”)檢測(cè)試劑盒用于利福平耐藥肺結(jié)核患者篩查，其次通過(guò)加強(qiáng)督導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)及專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，提高當(dāng)?shù)貙?zhuān)業(yè)技術(shù)人員服務(wù)能力。為此，本研究通過(guò)對(duì)強(qiáng)生項(xiàng)目“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”實(shí)施地區(qū)肺結(jié)核患者就診行為進(jìn)行分析，為制定經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的措施提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

本研究患者個(gè)案數(shù)據(jù)來(lái)源于《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中登記的“現(xiàn)住址”是陜西省榆林市強(qiáng)生項(xiàng)目覆蓋縣區(qū)(清澗縣和子洲縣)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者。其中，項(xiàng)目實(shí)施前(2017年1月 1日至2018年12月31日)患者共441例，項(xiàng)目實(shí)施期間(2019年1月1日至2020年12月31日)患者共434例。

二、研究?jī)?nèi)容

按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行傳染病報(bào)告“首診負(fù)責(zé)制”的規(guī)定，本研究中將《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》中“報(bào)告單位名稱(chēng)”作為患者首次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將 “發(fā)病日期”作為患者首次癥狀出現(xiàn)日期，將“診斷日期”作為患者首次就診日期?！笆自\單位類(lèi)型”中“本縣”為首次就診于項(xiàng)目縣醫(yī)療衛(wèi)生單位；“本市外縣”為首次就診于榆林市其他縣區(qū)(除項(xiàng)目縣)醫(yī)療衛(wèi)生單位；“本省外市”為首次就診于陜西省榆林市之外的醫(yī)療衛(wèi)生單位；“外省”為首次就診于陜西省之外的醫(yī)療衛(wèi)生單位；外診患者為本市外縣、本省外市、外省患者之和。“醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型”分為“定點(diǎn)醫(yī)院”和“非定點(diǎn)醫(yī)院”兩類(lèi)，“定點(diǎn)醫(yī)院”是指各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)指定的承擔(dān)本地區(qū)結(jié)核病診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院均為本縣縣醫(yī)院；“非定點(diǎn)醫(yī)院”指除定點(diǎn)醫(yī)院之外的醫(yī)療衛(wèi)生單位。“就診延遲”指“發(fā)病日期”至“診斷日期”間隔時(shí)間不少于14 d；“診斷延遲”指“診斷日期”至“確診日期”間隔時(shí)間不少于14 d。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2016對(duì)《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》患者的“報(bào)告單位名稱(chēng)”“發(fā)病日期”“診斷日期”字段，根據(jù)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中患者身份證號(hào)進(jìn)行匹配、提取和整理；采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況

項(xiàng)目實(shí)施前共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者441例，其中首診選擇本縣患者164例，外診患者277例，外診構(gòu)成比為62.81%(277/441)；項(xiàng)目實(shí)施期間登記肺結(jié)核患者434例，其中在本縣首診患者69例，外診患者365例，外診構(gòu)成比為84.10%(365/434)；項(xiàng)目實(shí)施期間外診構(gòu)成比高于項(xiàng)目實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.74，P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間段項(xiàng)目縣活動(dòng)性肺結(jié)核患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況對(duì)比

項(xiàng)目實(shí)施前外診患者共277例，其中選擇定點(diǎn)醫(yī)院首診的患者占75.81%(210/277)，選擇非定點(diǎn)醫(yī)院首診的患者占24.19%(67/277)；項(xiàng)目實(shí)施期間外診患者共365例，選擇定點(diǎn)醫(yī)院首診的患者占80.00%(292/365)，選擇非定點(diǎn)醫(yī)院首診的患者占20.00%(73/365)；項(xiàng)目實(shí)施前和實(shí)施期間外診患者首診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.62，P=0.203)，均以定點(diǎn)醫(yī)院為主。

二、肺結(jié)核患者就診延遲及診斷延遲情況

1．項(xiàng)目實(shí)施前和實(shí)施期間肺結(jié)核患者就診延遲和診斷延遲情況：2017—2020年，項(xiàng)目縣共登記875例肺結(jié)核患者，就診延遲率為48.34%(423/875)，診斷延遲率為18.63%(163/875)。項(xiàng)目實(shí)施前登記的441例患者中，就診延遲率為43.99%(194/441)，項(xiàng)目實(shí)施期間就診延遲率為52.76%(229/434)，項(xiàng)目期間就診延遲率高于項(xiàng)目實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.74，P=0.009)；項(xiàng)目實(shí)施前診斷延遲率為23.36%(103/441)，項(xiàng)目實(shí)施期間診斷延遲率為13.82%(60/434)，項(xiàng)目實(shí)施前診斷延遲率高于項(xiàng)目實(shí)施期間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.11，P=0.000)。外診患者在項(xiàng)目實(shí)施前就診延遲率低于項(xiàng)目實(shí)施期間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.68，P=0.055)，項(xiàng)目實(shí)施前診斷延遲率高于項(xiàng)目實(shí)施期間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.45，P=0.000)。本縣首診患者項(xiàng)目實(shí)施期間就診延遲率高于項(xiàng)目實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.46，P=0.000)，診斷延遲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P=0.831)。見(jiàn)表2。

表2 項(xiàng)目實(shí)施前和實(shí)施期間肺結(jié)核患者就診及診斷延遲情況

2.首診選擇定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院患者就診延遲和診斷延遲情況：項(xiàng)目實(shí)施前在定點(diǎn)醫(yī)院首診的患者為363例，就診延遲率為48.21%(175/363)，診斷延遲率為16.53%(60/363)；項(xiàng)目實(shí)施期間在定點(diǎn)醫(yī)院首診的患者356例，就診延遲率為49.44%(176/356)，診斷延遲率為7.58%(27/356)。項(xiàng)目實(shí)施前和項(xiàng)目實(shí)施期間就診延遲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11，P=0.742)；項(xiàng)目實(shí)施前診斷延遲率高于項(xiàng)目實(shí)施期間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.52，P=0.000)。

項(xiàng)目實(shí)施前和項(xiàng)目實(shí)施期間首診為非定點(diǎn)醫(yī)院患者均為78例，其中項(xiàng)目實(shí)施前就診延遲率為24.36%(19/78)，診斷延遲率為55.13%(43/78)；項(xiàng)目實(shí)施期間就診延遲率為32.05%(25/78)，診斷延遲率為42.31%(33/78)。項(xiàng)目實(shí)施前就診延遲率低于項(xiàng)目實(shí)施期間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.82，P=0.000)；項(xiàng)目實(shí)施前和項(xiàng)目實(shí)施期間診斷延遲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.57，P=0.109)。

討 論

一、關(guān)于患者外診情況

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，我國(guó)在《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》中，對(duì)于加強(qiáng)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)結(jié)核病分級(jí)診療和患者健康管理服務(wù)等方面也提出明確要求[3]。為進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治工作，陜西省2015年全面推進(jìn)了“在衛(wèi)生行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)診療、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)規(guī)劃管理、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病人管理”的三位一體新型結(jié)核病防治管理模式[4]。截止到2017年，省、市、縣三級(jí)均設(shè)立了結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，設(shè)置了結(jié)核病門(mén)診、病房、實(shí)驗(yàn)室，承擔(dān)結(jié)核病臨床診療工作[5]。根據(jù)省級(jí)歷年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，榆林市項(xiàng)目實(shí)施前不具備耐藥篩查服務(wù)能力，項(xiàng)目實(shí)施期間，耐藥肺結(jié)核患者篩查實(shí)現(xiàn)全覆蓋；但是由于榆林市結(jié)核病防治基礎(chǔ)薄弱，雖然國(guó)家和省級(jí)每年都在加強(qiáng)榆林市專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，省衛(wèi)健委專(zhuān)門(mén)下發(fā)文件推動(dòng)榆林市結(jié)核病防治工作，但患者外流情況仍未得到改善。在本研究中，項(xiàng)目實(shí)施期間的外診比例高達(dá)84.10%，高于項(xiàng)目實(shí)施前外診比例(62.81%)；此結(jié)果與《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》的通知[3]中的分級(jí)診療要求并不相符。外診患者項(xiàng)目實(shí)施前75.81%的患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診，項(xiàng)目期間為80.00%，在首診醫(yī)院類(lèi)型選擇上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示項(xiàng)目地區(qū)外診患者主要流入定點(diǎn)醫(yī)院。造成以上結(jié)果的主要原因可能在于：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)公共衛(wèi)生工作重視不夠[6]，在門(mén)診設(shè)置、人員配置、實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、服務(wù)能力提升方面存在不積極因素，這與省級(jí)歷次督導(dǎo)項(xiàng)目縣所掌握的情況相符；(2)與居民首診意愿相關(guān)[7]，患者首診選擇三甲醫(yī)院與受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、疾病嚴(yán)重程度等影響因素相關(guān)；(3)2020 年以來(lái)出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎疫情，導(dǎo)致大部分縣區(qū)作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的同時(shí)，又承擔(dān)起了新型冠狀病毒肺炎隔離救治任務(wù)，暫停了門(mén)診和住院服務(wù)，不可避免地影響結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和就診[8]；(4)隨著“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展，大型三甲專(zhuān)科醫(yī)院不斷加強(qiáng)與縣區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)往來(lái)，也會(huì)對(duì)患者就診產(chǎn)生“虹吸”作用；另一方面，各地普遍存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問(wèn)題，可能對(duì)分級(jí)診療帶來(lái)不利影響[2]。

二、關(guān)于患者就診及診斷延遲情況

項(xiàng)目地區(qū)2017—2020年肺結(jié)核患者就診延遲率為48.34%，與同為西部地區(qū)的青海省就診延遲率(49.6%)[9]及銀川市就診延遲率(46.54%)[10]相近，但低于重慶市經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的就診延遲率(71.37%)[11]。肺結(jié)核患者就診延遲影響因素包括年齡、職業(yè)、患者來(lái)源、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生活地區(qū)、患者分類(lèi)[12-13]，患者的臨床特征[14]、對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知、就診意識(shí)及治療意愿[15]、醫(yī)療服務(wù)可及性[16]、結(jié)核病恥辱感[17]等。本研究中，項(xiàng)目實(shí)施期間肺結(jié)核患者就診延遲率為52.76%，高于項(xiàng)目實(shí)施前的就診延遲率(43.99%)，診斷延遲率低于項(xiàng)目實(shí)施前，提示項(xiàng)目實(shí)施期間就診延遲患者增多，診斷延遲減少；另外，除了上述影響因素，還與患者外診增多，特別是大量患者到省會(huì)西安就診有關(guān)。從外地首診患者及在本縣首診患者的就診延遲和診斷延遲來(lái)看，外地首診患者的就診延遲率在項(xiàng)目實(shí)施前和項(xiàng)目實(shí)施期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而本地首診患者就診延遲率(73.91%)在項(xiàng)目實(shí)施期間高于項(xiàng)目實(shí)施前(48.78%)，說(shuō)明患者就診延遲主要發(fā)生在本縣尋求醫(yī)療服務(wù)的就診過(guò)程中，提示當(dāng)?shù)貞?yīng)采取有效措施縮短患者的就診延遲時(shí)間。外診患者的診斷延遲率在項(xiàng)目實(shí)施前(33.94%)高于項(xiàng)目實(shí)施期間(15.07%)，而在本縣首診患者診斷延遲率略有升高，說(shuō)明診斷延遲率降低主要由外地醫(yī)院貢獻(xiàn)，這可能與不同級(jí)別醫(yī)院診斷能力相關(guān)。本研究還顯示，在定點(diǎn)醫(yī)院首診的患者項(xiàng)目實(shí)施前就診延遲率(48.21%)和實(shí)施期間(49.44%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而診斷延遲率由16.53%降至7.58%，提示定點(diǎn)醫(yī)院首診診斷延遲得到改善。首診于非定點(diǎn)醫(yī)院患者項(xiàng)目實(shí)施期間就診延遲率(32.05%)高于項(xiàng)目實(shí)施前(24.36%)，而診斷延遲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示就診延遲主要與首診是否選擇非定點(diǎn)醫(yī)院就診有關(guān)。

綜上所述，項(xiàng)目地區(qū)肺結(jié)核患者外流情況在項(xiàng)目實(shí)施期間沒(méi)有得到改善，結(jié)核病患者分級(jí)診療工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)；同時(shí)，在本研究中并未對(duì)造成患者就診延遲和診斷延遲的影響因素進(jìn)行進(jìn)一步研究，是本研究的不足之處。因此，筆者對(duì)當(dāng)前結(jié)核病防治工作提出以下工作建議：一是進(jìn)一步采取有效措施降低患者外診比例，努力實(shí)現(xiàn)“普通肺結(jié)核患者不出縣”的工作目標(biāo)。二是進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者就診延遲、診斷延遲影響因素研究，降低肺結(jié)核患者就診延遲率和診斷延遲率。