阮云洲 蘇偉 姜佳雯 李仁忠

在2017年國(guó)家下發(fā)《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]要求推廣應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)前，我國(guó)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者90%以上通過(guò)痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)，僅不足10%通過(guò)痰培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[2]。對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者開(kāi)展耐藥檢測(cè)時(shí)，70%以上采用了傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)方法，不足30%采用了分子生物學(xué)耐藥檢測(cè)技術(shù)[3]，診斷約需3個(gè)月，從而造成我國(guó)病原學(xué)陽(yáng)性率(約32%)和耐藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率(約25%)均低的“雙低”現(xiàn)象[4]。為此，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)國(guó)際交流與合作中心，以及強(qiáng)生和賽沛合作，嘗試在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)引入世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF，簡(jiǎn)稱“Xpert”)[5]，探索提高肺結(jié)核及利福平耐藥的發(fā)現(xiàn)水平，旨在為解決經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的“雙低”現(xiàn)象提供實(shí)踐證據(jù)支持。

資料和方法

一、資料來(lái)源

從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中，收集2017—2020年江西省贛州市活動(dòng)性肺結(jié)核登記數(shù)據(jù)，主要包括肺結(jié)核患者實(shí)驗(yàn)室檢查、登記治療和耐藥檢測(cè)等信息。

二、研究現(xiàn)場(chǎng)

研究現(xiàn)場(chǎng)選擇基于3個(gè)條件：(1)在中西部地區(qū)具有適用性；(2)肺結(jié)核和利福平耐藥疫情相對(duì)較高；(3)已具備Xpert檢測(cè)設(shè)備。據(jù)此，選擇江西省贛州市為研究現(xiàn)場(chǎng)。

三、檢測(cè)方法

參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[6]進(jìn)行痰涂片抗酸檢查、分枝桿菌分離培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等。Xpert檢測(cè)按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，將痰液根據(jù)標(biāo)本性狀，選取膿性及黏稠部分加入1～2倍體積前處理液，充分消化后吸取2 ml放入檢測(cè)試劑盒中，由儀器2 h內(nèi)自動(dòng)報(bào)告是否為結(jié)核分枝桿菌(MTB)，以及利福平是否耐藥。

四、診斷流程

1.干預(yù)實(shí)施前(2017—2018年)：贛州市所有18個(gè)縣(區(qū))18個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[7]的要求，對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部影像學(xué)和痰涂片檢查(定點(diǎn)綜合醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者先行胸部影像學(xué)檢查，若為疑似肺結(jié)核，再開(kāi)展痰涂片檢查)。若涂片陽(yáng)性，則將痰標(biāo)本送往地市級(jí)實(shí)驗(yàn)室，開(kāi)展傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)；若涂片陰性但影像學(xué)異常判斷為疑似肺結(jié)核患者時(shí)，則進(jìn)行輔助檢查，診斷涂陰肺結(jié)核或排除肺結(jié)核。此外，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目支持的7個(gè)縣(區(qū))(章貢區(qū)、南康區(qū)、上猶縣、于都縣、寧都縣、瑞金市、興國(guó)縣)對(duì)新診斷的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，同步開(kāi)展Xpert檢測(cè)，排除是否為利福平耐藥。省級(jí)和地市級(jí)財(cái)政支持的4個(gè)縣(龍南縣、信豐縣、全南縣、石城縣)，僅對(duì)部分復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者開(kāi)展Xpert檢測(cè)。

2.干預(yù)實(shí)施后(2019—2020年)：參照全球?qū)嶒?yàn)室行動(dòng)組織發(fā)布的結(jié)核病診斷流程[8]和我國(guó)關(guān)于實(shí)驗(yàn)室新技術(shù)用于耐藥結(jié)核病診斷流程的建議[9]，根據(jù)贛州市結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室設(shè)備條件、衛(wèi)生服務(wù)體系布局，建立了新的結(jié)核病診斷流程。即贛州市所有縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部影像學(xué)和痰涂片檢查(定點(diǎn)綜合醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者先行胸部影像學(xué)檢查，若為疑似肺結(jié)核，再開(kāi)展痰涂片檢查)，若涂片陽(yáng)性或涂片陰性但影像學(xué)異常疑似肺結(jié)核，則進(jìn)行Xpert檢測(cè)(其中6個(gè)縣同步進(jìn)行痰分枝桿菌培養(yǎng))。如Xpert檢測(cè)到MTB且利福平敏感，則為利福平敏感肺結(jié)核；如檢測(cè)到MTB且利福平耐藥，則將其轉(zhuǎn)診到地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。若檢測(cè)到MTB且利福平耐藥的患者為新患者，須另留1份痰標(biāo)本，重復(fù)進(jìn)行Xpert檢測(cè)，并以第二次檢測(cè)結(jié)果為最終結(jié)果。

3.干預(yù)實(shí)施前后診斷流程的變化：(1)擴(kuò)大了Xpert檢測(cè)覆蓋范圍，實(shí)施前僅11個(gè)縣(區(qū))，實(shí)施后擴(kuò)展到全部18個(gè)縣(區(qū))；(2)擴(kuò)大了Xpert檢測(cè)對(duì)象，實(shí)施前僅為部分新診斷的涂陽(yáng)患者和復(fù)治涂陽(yáng)患者，實(shí)施后除了涂陽(yáng)患者以外，還擴(kuò)展到涂片陰性但影像學(xué)異常的疑似肺結(jié)核患者。

五、指標(biāo)定義

采用干預(yù)前后對(duì)比的方法評(píng)估實(shí)施效果。以2017—2018年的數(shù)據(jù)為實(shí)施前的對(duì)照數(shù)據(jù)，2019—2020年的數(shù)據(jù)為實(shí)施后的數(shù)據(jù)。比較分析的指標(biāo)如下：

1.肺結(jié)核患者接受Xpert檢測(cè)率：指某年登記的肺結(jié)核患者中，接受Xpert檢測(cè)的患者所占比例，文中肺結(jié)核不包括單純結(jié)核性胸膜炎。

2.肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率：根據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[10]標(biāo)準(zhǔn)，病原學(xué)陽(yáng)性包括痰涂片陽(yáng)性、培養(yǎng)陽(yáng)性或分子生物學(xué)陽(yáng)性。此處分子生物學(xué)陽(yáng)性指Xpert檢測(cè)到MTB。文中分析的病原學(xué)陽(yáng)性率指某年登記的肺結(jié)核患者中，病原學(xué)陽(yáng)性患者所占比例。

3.病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者中僅Xpert陽(yáng)性貢獻(xiàn)率：指某年登記的病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者中，Xpert檢測(cè)到MTB但痰涂片和培養(yǎng)均為陰性的患者所占比例。

4.病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者利福平耐藥檢測(cè)率：指某年登記的病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者中，開(kāi)展利福平耐藥檢測(cè)的患者所占比例。開(kāi)展利福平耐藥檢測(cè)的方法包括傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)、Hain和Xpert檢測(cè)。

5.利福平耐藥患者耐藥診斷間隔時(shí)間：指利福平耐藥患者從痰涂片檢查日期至耐藥檢測(cè)結(jié)果出具日期之間的間隔時(shí)間(d)。

六、質(zhì)量控制

贛州市地市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室每年按規(guī)定通過(guò)省級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的熟練度測(cè)試。研究開(kāi)展前，邀請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)專家，對(duì)贛州18個(gè)區(qū)(縣)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的Xpert設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和更新，同時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行操作技能培訓(xùn)。根據(jù)《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[6]開(kāi)展檢測(cè)，地市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室對(duì)縣(區(qū))級(jí)實(shí)驗(yàn)室定期開(kāi)展痰涂片抗酸檢查、分枝桿菌培養(yǎng)的室間質(zhì)控。研究開(kāi)始前進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗(yàn)，于2018年12月 1日開(kāi)始試運(yùn)行，2019年1月1日正式實(shí)施。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、干預(yù)前后肺結(jié)核患者接受Xpert檢測(cè)率和病原學(xué)陽(yáng)性率的比較

干預(yù)后，肺結(jié)核患者接受Xpert檢測(cè)率從25.89%提高到88.22%(χ2=9337.32，P=0.000)，病原學(xué)陽(yáng)性率從44.07%提高到了56.12%(χ2=347.90，P=0.000)。從病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的構(gòu)成來(lái)看，僅Xpert陽(yáng)性患者(包括涂陰培陰和涂陰培養(yǎng)未做兩部分)所占比例從2.10%大幅增加到20.23%(χ2=1012.44，P=0.000)(表1，2)。

表1 干預(yù)前后肺結(jié)核患者Xpert檢測(cè)和病原學(xué)陽(yáng)性情況

表2 干預(yù)前后病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者構(gòu)成情況

二、干預(yù)前后病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者利福平耐藥檢測(cè)率比較

實(shí)施新流程后，病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者利福平耐藥檢測(cè)率從52.29%大幅提高到93.18%(χ2=2511.49，P=0.000)。干預(yù)前后利福平耐藥性檢測(cè)方法均以分子生物學(xué)的Xpert檢測(cè)方法為主，占95%以上(表3)。

表3 干預(yù)前后病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者利福平耐藥檢測(cè)情況

三、干預(yù)前后利福平耐藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平比較

干預(yù)后，利福平耐藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)數(shù)從干預(yù)前的207例增加到了305例，提高了47.34%。涂陰肺結(jié)核利福平耐藥患者的構(gòu)成比從干預(yù)前的6.76%提高到了13.11%(χ2=5.27，P<0.05)(表4)。

表4 干預(yù)前后涂陽(yáng)和涂陰肺結(jié)核利福平耐藥情況

191例利福平耐藥患者進(jìn)行傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，所需中位時(shí)間為63.0(52.5，75.0) d；而321例進(jìn)行Xpert檢測(cè)的利福平耐藥患者當(dāng)天就可以獲得耐藥結(jié)果，所需中位時(shí)間為0(0，3) d(秩和檢驗(yàn)，P=0.004)。

討 論

WHO推薦的Xpert技術(shù)，其檢驗(yàn)效能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于痰涂片檢查[11]。然而一旦在實(shí)際工作中應(yīng)用和實(shí)施，特別是在中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，受基層技術(shù)人員接受培訓(xùn)的水平、儀器設(shè)備操作熟練水平的影響，一個(gè)先進(jìn)的技術(shù)不一定能夠達(dá)到理論上應(yīng)有的水平[12]。本研究的結(jié)果表明，干預(yù)后贛州市肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率增幅明顯，從2017年的43.96%提高到2020年的61.13%，達(dá)到了《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]要求的50%的目標(biāo)。贛州市病原學(xué)陽(yáng)性率的增幅為17.17%，與同期僅Xpert陽(yáng)性占病原學(xué)陽(yáng)性患者比例的增幅(21.95%)基本相符，反映了病原學(xué)陽(yáng)性率提高的主要貢獻(xiàn)來(lái)自于Xpert技術(shù)的推廣使用。

但是，從不同年份來(lái)看，Xpert使用率的增加與病原學(xué)陽(yáng)性率的增幅并不同步。干預(yù)前，雖然2018年比2017年Xpert使用比例增幅達(dá)13.28%，但同期病原學(xué)陽(yáng)性率幾乎沒(méi)有變化。這主要與干預(yù)前Xpert檢測(cè)的目的是排除利福平耐藥，從而將檢測(cè)對(duì)象局限于一部分新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)患者有關(guān)。干預(yù)后，盡管Xpert使用比例大幅增加，2019年比2018年高出52.70%，但同期病原學(xué)陽(yáng)性率僅增加7.84%。其原因主要與干預(yù)第一年(2019年)贛州市“上下雙向轉(zhuǎn)診”與定點(diǎn)醫(yī)院與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)合作(簡(jiǎn)稱“醫(yī)防合作”)機(jī)制尚不完善有關(guān)，導(dǎo)致30%左右的患者首診于地市級(jí)醫(yī)院時(shí)，未能及時(shí)進(jìn)行Xpert檢測(cè)，反而治療一段時(shí)間后，再轉(zhuǎn)診至縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行Xpert檢測(cè)，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果為陰性。干預(yù)第二年(2020年)，贛州市建立了上下雙向轉(zhuǎn)診流程，強(qiáng)化了醫(yī)防合作機(jī)制，Xpert檢測(cè)率與病原學(xué)陽(yáng)性率基本實(shí)現(xiàn)了同步增長(zhǎng)。

Xpert除了檢測(cè)MTB診斷肺結(jié)核以外，還可以同時(shí)檢測(cè)利福平的耐藥性。研究發(fā)現(xiàn)，贛州市病原學(xué)陽(yáng)性患者利福平耐藥檢測(cè)率從52.30%大幅提高到93.17%，提前實(shí)現(xiàn)了《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》[13]要求的“耐藥檢測(cè)率達(dá)到90%”的目標(biāo)。從不同檢測(cè)方法所占比例來(lái)看，不管干預(yù)前還是干預(yù)后，利福平耐藥檢測(cè)主要依賴于Xpert技術(shù)，采用傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)的不到4%。原因主要與Xpert技術(shù)的操作簡(jiǎn)單方便有關(guān)。傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室條件和操作技術(shù)要求高，需要集中在地市級(jí)。贛州市每年約3000例病原學(xué)陽(yáng)性患者，若標(biāo)本全部運(yùn)送到地市級(jí)進(jìn)行檢測(cè)，工作壓力將非常巨大。因此，傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)使用比例不高。相反，Xpert技術(shù)可以直接在縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性患者檢測(cè)利福平耐藥性。若利福平耐藥(每年約150例)，再將患者轉(zhuǎn)介或痰標(biāo)本運(yùn)送到地市級(jí)，將大幅降低地市級(jí)開(kāi)展傳統(tǒng)藥敏檢測(cè)的工作壓力。因此，當(dāng)大力普及使用Xpert檢測(cè)后，利福平耐藥檢測(cè)水平也隨之大幅提高。

研究結(jié)果還表明，隨著病原學(xué)陽(yáng)性率和利福平耐藥檢測(cè)率的大幅提高，利福平耐藥患者發(fā)現(xiàn)數(shù)明顯增加，從年均104例增加到153例。干預(yù)前耐藥檢測(cè)以涂陽(yáng)肺結(jié)核為主要對(duì)象，所以利福平耐藥患者主要來(lái)自涂陽(yáng)肺結(jié)核。全面應(yīng)用Xpert檢測(cè)后，不僅可以發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)肺結(jié)核中的利福平耐藥患者，還可以發(fā)現(xiàn)涂陰肺結(jié)核中的利福平耐藥患者。本研究發(fā)現(xiàn)2020年的利福平耐藥患者中有17.24%來(lái)自涂陰患者，與劉靜等[14]的研究結(jié)果(21.40%)接近。如果將篩查對(duì)象僅僅局限于涂陽(yáng)患者，那么有可能會(huì)漏掉1/6以上的利福平耐藥患者。因此，在實(shí)際操作過(guò)程中，可以考慮直接用Xpert檢測(cè)取代涂片檢查。這不僅與WHO新推薦的診斷流程相一致[15]，也為中國(guó)防癆協(xié)會(huì)制定《利福平耐藥肺結(jié)核診斷流程》[16]團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，提供了實(shí)踐基礎(chǔ)和科學(xué)證據(jù)。

以往作為金標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，最受人詬病的是檢測(cè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致很多患者在被診斷耐藥之前出現(xiàn)死亡、丟失，無(wú)法得到及時(shí)救治。研究結(jié)果提示，應(yīng)用Xpert檢測(cè)技術(shù)可以大幅縮短利福平耐藥性檢測(cè)時(shí)間，從傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)所需的63.0 d縮短到Xpert檢測(cè)當(dāng)天出結(jié)果。這與浙江省最近的一項(xiàng)研究(從傳統(tǒng)藥敏的62 d縮短到Xpert技術(shù)的1 d)高度一致[17]。因此，Xpert檢測(cè)技術(shù)的推廣應(yīng)用，也為利福平耐藥肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療提供了有利條件。

本研究是真實(shí)世界中日常工作狀態(tài)下的一種探索，在結(jié)核病常規(guī)工作的基礎(chǔ)上，引入了Xpert檢測(cè)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了大幅提高中部疫情較高地區(qū)病原學(xué)陽(yáng)性率和利福平耐藥發(fā)現(xiàn)水平的研究目的。然而，盡管取得了很好的成效，本研究中Xpert檢測(cè)是免費(fèi)的，可能是可持續(xù)發(fā)展和向其他地區(qū)推廣應(yīng)用的限制和阻礙，有待進(jìn)一步研究如何解決。