蘇偉 李仁忠 阮云洲 姜佳雯 王萌 謝添 王忠生 許晚光 方冠臣 曾燕 湯文芳

中國是結核病高負擔國家，長期以來結核病防治面臨的挑戰(zhàn)之一是患者病原學陽性率偏低，超半數(shù)沒有實驗室確診依據(jù)[1]，其中，痰標本質(zhì)量不合格是重要因素之一。2018年全國8個省25個地市和縣區(qū)級結核病定點醫(yī)療機構調(diào)查顯示，痰標本不合格率高達40.0%，地市級和縣區(qū)級肺結核患者病原學陽性率僅為30.7%和23.7%[2]。分子生物學檢測技術[如GeneXpert MTB/RIF(簡稱“Xpert”)]的引入提高了結核病患者的病原學陽性率，Xpert檢測標本需要的最低單位細菌量遠少于痰涂片[3]，但任何敏感的檢測工具，都須以合格的檢測標本作為保證檢測質(zhì)量的前提。為探討痰標本質(zhì)量對肺結核患者病原學陽性檢出率的影響，以及探尋有效的留痰干預措施，本研究選取江西省贛州市5個縣(區(qū))為研究試點，開展了初診肺結核患者留痰質(zhì)量的干預研究。

資料和方法

1.研究地區(qū)：選取江西省贛州市5個縣(區(qū))作為痰標本干預試點地區(qū)。具體選擇標準：(1)初診肺結核可疑癥狀者數(shù)量較多；(2)當?shù)亟Y核病定點醫(yī)院能夠配合開展試點研究，研究期間承諾指定1名護士專門負責門診就診患者的痰標本留取工作；(3)肺結核患者病原學陽性率相對較低。根據(jù)上述標準，經(jīng)專家研討，確定在贛州市贛縣區(qū)、南康區(qū)、于都縣、會昌縣、尋烏縣開展試點研究。

2.研究對象：采用社區(qū)干預試驗的研究方法，以2020年3—7月診斷的771例初診肺結核患者作為對照組，以2020年8—12月診斷的645例初診肺結核患者作為干預組；對照組根據(jù)醫(yī)囑自行留痰，無護士現(xiàn)場指導及輔助留痰，干預組實施留痰干預措施。比較干預組和對照組研究對象病原學陽性檢出率的差異；對干預組研究對象即時痰、晨痰、夜間痰等3份痰標本留取的比例及質(zhì)量，以及各項留痰干預措施實施情況進行分析。

3.留痰干預措施：(1)門診醫(yī)生告知就診的肺結核可疑癥狀者痰檢的重要意義，以及為什么需要留取即時痰、夜間痰和晨痰，并通知護士現(xiàn)場指導患者留痰。(2)護士為患者發(fā)放留痰宣傳折頁，示范并指導患者掌握從肺部深處咳痰的方法，現(xiàn)場留取即時痰標本(留痰地點應符合感染控制要求)。如患者確實無痰，可指導或協(xié)助患者采取以下方法：①用鼻子和嘴對著裝有開水的容器，吸入大量熱蒸汽；②爬樓梯或來回走動；③護士協(xié)助扣背排痰；④對胸部X線攝片(簡稱“胸片”)顯示為疑似肺結核患者如仍無痰咳出，可用霧化誘導痰技術留痰。告知患者回家留取夜間痰和晨痰注意事項。(3)護士對患者留取的痰標本進行初步評估是否合格，如為不合格標本，患者需要按上述留痰方法再次留取。對于通過宣教并經(jīng)2次及以上輔助留痰后痰標本仍不合格或確無痰者，無須繼續(xù)留痰。具體留痰干預流程見圖1。

圖1 留痰質(zhì)量干預流程

4.相關定義：(1)合格痰標準[4]：為肺部深處咳出的分泌物，性狀一般為干酪痰、血痰或黏液痰，標本量一般在3～5 ml(覆蓋滿痰盒底部)，如為唾液則為不合格標本。(2)疑似肺結核患者：指有肺結核可疑癥狀，尚未開展分枝桿菌病原學檢測，但經(jīng)胸部影像學檢查顯示異常且不能排除肺結核的患者。

5.質(zhì)量控制：試點地區(qū)均成立痰標本留取質(zhì)量干預工作組，成員包括結核科室主任、門診醫(yī)生、護士和實驗室檢測人員。其中，結核科室主任負責留痰的總體組織和協(xié)調(diào)工作，門診設有1名護士負責痰質(zhì)量干預。結核門診醫(yī)生和護士均接受培訓，使其充分了解痰標本留取質(zhì)量對肺結核診斷的重要性。建立痰標本質(zhì)量干預登記數(shù)據(jù)庫，對留痰相關信息和檢測結果及時錄入?？h區(qū)級疾病預防控制中心每月對留痰干預實施情況進行督導檢查，并查閱痰標本質(zhì)量干預登記信息；地市級疾病預防控制中心人員定期復核錄入的數(shù)據(jù)信息。

結 果

1.基本情況：對照組為771例肺結核患者，平均年齡(50.5±18.1)歲；干預組為645例肺結核患者，平均年齡(52.6±17.7)歲；兩組均以40～60歲年齡組占比最高，且均以男性患者為主(均約為女性的3倍)。5個縣(區(qū))中于都縣納入研究對象最多，最少為尋烏縣。兩組研究對象基本情況差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

表1 肺結核患者基本特征在對照組與干預組中的分布情況比較

2.病原學陽性檢出率：對照組病原學陽性檢出率為53.7%，明顯低于干預組的病原學陽性檢出率(64.3%)，差異有統(tǒng)計學意義。各縣(區(qū))干預組患者病原學陽性檢出率均較對照組有提高，其中，贛縣區(qū)和于都縣干預組病原學陽性檢出率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 不同地區(qū)對照組和干預組肺結核患者病原學陽性檢出率的比較

干預組痰涂片鏡檢和Xpert檢測陽性率分別為51.6%(316/612)和62.4%(394/631)，均明顯高于對照組[分別為42.1%(313/743)和55.0%(396/720)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為12.196和7.667，P值分別為0.000和0.006)。其中，干預組痰涂片鏡檢陰性者經(jīng)Xpert檢測陽性率為28.3%(93/329)，明顯高于對照組的20.3%(93/458)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3.留痰比例及質(zhì)量：干預組患者即時痰留取比例為99.5%，合格率為90.0%；晨痰留取比例為95.5%，合格率為88.1%；夜間痰留取比例為88.7%，合格率為88.6%。各試點干預組患者痰標本合格率均超過80%；其中，尋烏縣干預組患者晨痰和夜間痰留取比例較低，分別為67.9%和39.3%(表3)。

表3 實施留痰干預措施后各試點地區(qū)肺結核患者即時痰、晨痰、夜間痰留取比例及質(zhì)量

4.即時痰留痰干預方式：干預組即時痰留取主要是醫(yī)生對患者進行留痰宣教，由護士現(xiàn)場指導后直接留痰，占77.1%(495/642)；其次為吸入熱蒸汽的方式留痰，占10.1%(65/642)；通過爬樓梯和扣背方式留痰者各占4.7%(30/642)；另有3.6%(23/642)的患者進行了霧化吸入。各試點地區(qū)中，直接留痰比例最高的為南康區(qū)，達96.3%(157/163)；采用吸入熱蒸汽、爬樓梯或走動，以及扣背輔助留痰干預比例最高的為贛縣區(qū)，分別達19.6%(10/51)、19.6%(10/51)和11.8%(6/51)；采用霧化吸入引痰比例最高的是于都縣，為7.2%(19/263)。

討 論

準確和快速檢測出肺結核患者的病原學依據(jù)，對于提高患者治愈率、降低死亡率和減少結核傳播至關重要。肺結核是以痰液病原學(包括細菌學、分子生物學)檢測陽性作為確診依據(jù)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，我國部分地區(qū)的病原學陰性肺結核患者中有9.7%為誤診或過診[6]。提升痰標本質(zhì)量可以提高肺結核患者的病原學陽性檢出率，是結核病高負擔國家最符合成本效益的患者發(fā)現(xiàn)方式[7-9]。

本研究對初診肺結核患者的留痰質(zhì)量進行干預，結果顯示，干預組肺結核患者總體病原學陽性檢出率較對照組明顯提高。有研究顯示，提高痰標本質(zhì)量可以增加肺結核患者的涂片鏡檢陽性率[8,10]。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，對檢測標本菌量要求較低的Xpert檢測，在實施留痰干預措施提高痰液質(zhì)量后，其檢測陽性率也明顯提高，與 Jiang等[11]研究結果一致；尤其對痰涂片鏡檢陰性肺結核患者再次進行Xpert檢測時，其檢測陽性率也明顯高于對照組?？梢姡M管Xpert檢測有較高的敏感度，但仍需要高質(zhì)量的檢測標本才能在實際應用中充分發(fā)揮其檢測性能。

晨痰和夜間痰大部分來自肺的深部，多為干酪樣痰、黏液痰和血痰，是合格的痰標本，抗酸桿菌檢出率較即時痰高。我國結核病防治規(guī)劃中要求對初診肺結核可疑癥狀者應留取即時痰、晨痰和夜間痰。本研究試點地區(qū)中，部分地區(qū)在實施留痰干預措施后，患者的晨痰和夜間痰留取比例仍不高，尤其是尋烏縣患者夜間痰留取比例不足40%。究其原因，尋烏縣地處山區(qū)，絕大部分患者因往返縣級定點醫(yī)院路途較遠，拒絕再次送檢晨痰和夜間痰，但即時痰留取比例較高，僅1例患者未留即時痰，其病原學陽性檢出率也超過了70%。Das等[12]研究顯示,肺結核患者痰涂片鏡檢陽性更多受留取痰標本份數(shù)的影響，即時痰或晨痰對檢測結果影響不大；并建議在HIV感染率低的情況下，間隔1～2 h采集足夠數(shù)量的即時痰標本。因此，在患者確實無法留取晨痰和夜間痰的情況下，應保證其即時痰的留取質(zhì)量和數(shù)量。

本次研究中，在各項輔助留痰干預措施中，因為簡便易行，吸入熱蒸汽、爬樓梯或走動和扣背輔助應用最多，在試點地區(qū)中病原學陽性檢出率提升最為明顯的贛縣區(qū)，約40%的患者借助了簡易輔助留痰方式。盡管霧化吸入引痰相對其他留痰干預方式較為復雜，患者需要吸入霧化的高滲鹽水，通過對氣道的濕潤和高滲刺激作用引出支氣管深部痰液，但霧化吸入屬于無創(chuàng)性檢查，相比行纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗采集標本更安全、便宜，易于被患者接受[13-14]。縣區(qū)級定點醫(yī)院對于確實無痰的肺結核患者，完全可以應用霧化吸入引痰技術進行痰液采集。本次試點地區(qū)中有4個縣(區(qū))對患者實施了霧化吸入引痰措施，其中，病原學陽性檢出率提升較多的于都縣中，有7.2%的患者通過霧化吸入引痰技術留取痰標本。因此，如能對患者進行積極的留痰指導和輔助留痰措施，借助目前分子生物學檢測技術，或可使結核病患者的病原學陽性率達到或超過國家“十三五”結核病防治規(guī)劃要求的50%病原學陽性率的指標[15]。

本次留痰干預措施實施中，為患者提供了痰標本留取宣傳折頁，以圖片和文字的形式對留痰的意義、方法及注意事項進行了描述，并由護士為患者進行講解。研究表明，僅由醫(yī)生提供簡單的教育手冊，不對患者進行指導，并沒有提高肺結核病患者的原學陽性檢出率[16]；而另一項研究顯示，在低收入國家，為患者播放留痰視頻，可以明顯提高痰檢陽性率，是一種非常具有成本效益的干預措施[17]。這提示我們對文字留痰宣傳資料，以及在我國結核病門診常見的留痰示意掛圖等，需要有醫(yī)護人員為患者提供講解，尤其是對老年和文化水平不高的患者。另外，可以嘗試為留痰者播放留痰視頻資料，在沒有醫(yī)護人員指導的情況下，也可以達到事半功倍的效果。

綜上所述，通過提高痰標本質(zhì)量，可以提高肺結核患者的病原學陽性檢出率，敏感度高的檢測技術同樣需要合格的痰標本才能保證其發(fā)揮檢測性能。對于疑似肺結核患者，在其留取痰標本的過程中，醫(yī)護人員應給予必要的留痰方法的指導，使其充分了解痰標本留取的重要性，鼓勵其自主排痰，或使用簡便的輔助排痰方法；對于確實無痰或少痰患者可借助霧化吸入引痰方式；對于確有困難無法留取晨痰和夜間痰的患者，應保證其即時痰留取質(zhì)量和份數(shù)。