王珊珊,唐曉婷,李雪婷

(中山大學(xué)中山眼科中心 藥學(xué)部,廣東 廣州510060)

葡萄膜炎(Uveitis)是一種復(fù)雜的眼內(nèi)炎癥性疾病,可累及視網(wǎng)膜、葡萄膜,復(fù)發(fā)率高,嚴(yán)重者可致盲。葡萄膜炎種類繁多,在我國(guó)常見(jiàn)的葡萄膜炎包括以下四種:白塞病(Behcet's disease,BD)、急性前葡萄膜炎(Acute anterior uveitis,AAU)、Fuchs綜合征(Fuchs)、和Vogt-小柳原田綜合征(Vogt Koyanagi Harada syndrome,VKH)[1]?；谧陨砻庖呤д{(diào)、炎癥反應(yīng)引起的細(xì)胞因子水平和信號(hào)通路異?？赡苁瞧咸涯ぱ椎陌l(fā)病機(jī)制,但具體機(jī)制尚未完全闡明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑治療為主,但由于病情易發(fā)作,長(zhǎng)時(shí)間用藥后,存在嚴(yán)重的停藥反應(yīng)和毒副作用。中醫(yī)藥是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的瑰寶,中藥具有多成分、多靶點(diǎn)和多環(huán)節(jié)等特點(diǎn),對(duì)于機(jī)理復(fù)雜的葡萄膜炎具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)[2]。近年來(lái)的研究顯示,中藥防治葡萄膜炎的研究受到愈來(lái)愈多的關(guān)注。本文以葡萄膜炎治療為切入點(diǎn),對(duì)治療葡萄膜炎的中藥進(jìn)行綜述,為治療葡萄膜炎的中藥藥物開發(fā)和運(yùn)用提供理論基礎(chǔ)。

1 治療葡萄膜炎單味中藥的作用和機(jī)理

在治療葡萄膜炎的用藥歷史中,清熱類、補(bǔ)益類、瀉下類和補(bǔ)氣類等中藥可通過(guò)平肝清熱、瀉火解毒、清熱燥濕、行滯通痹、逐瘀通經(jīng)、滋補(bǔ)肝腎和益精明目等方式發(fā)揮良好的治療作用。單味藥主要基于有效部位或有效成分對(duì)葡萄膜炎具有較好的治療效果,如黃連的黃連素、苦參的苦參堿、紅芪的紅芪多糖等。

1.1 異葉青蘭

異葉青蘭(Dracocephalum heterophyllumBenth)為唇形科青蘭屬多年生草木植物,具有平肝、清熱的功效。異葉青蘭可抑制實(shí)驗(yàn)性自身免疫性葡萄膜炎(Experimental autoimmune uveitis,EAU)小鼠CD4+細(xì)胞的增殖。而葡萄膜炎的發(fā)生與CD4+細(xì)胞密切相關(guān)[3]。正常情況下,CD4+細(xì)胞在接受抗原刺激后,進(jìn)而分化不同亞型T細(xì)胞參與免疫過(guò)程。在某些細(xì)胞外分子的刺激下,可激活CD4+細(xì)胞使分化Th1、Th2、Th17分泌INF-γ、IL-6、IL-17等促炎因子,這些因子的產(chǎn)生與炎癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。通過(guò)抑制CD4+細(xì)胞的激活,減低炎癥反應(yīng),可達(dá)到緩解實(shí)驗(yàn)性自身免疫性葡萄膜炎EAU癥狀的目的[4-6]。異葉青蘭乙醇提取物可抑制EAU小鼠CD4+細(xì)胞的增值,減低INF-γ、IL-17促炎因子的水平,改善小鼠EAU發(fā)病程度[7]。

1.2 黃連

黃連為毛莫科植物黃連(Coptis chinensisFranch.)、三角葉黃連(Coptis deltoideaC.Y.Cheng et Hsiao)或云連(Coptis teetaWall.)的干燥根莖,具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效,可通過(guò)抑制CD4+細(xì)胞,改善腸道菌群,保護(hù)結(jié)膜、結(jié)膜、角膜和視網(wǎng)膜等途徑發(fā)揮治療EAU的作用。黃連素是黃連的主要成分。研究發(fā)現(xiàn),黃連素可減輕EAU小鼠的結(jié)膜充血、睫狀充血、角膜水腫和視網(wǎng)膜血管滲漏等癥狀,并降低CD4+IL-17細(xì)胞及CD4+IFN-γ細(xì)胞比例,下調(diào)Systemic lupus erythematosus、Autoimmune thyroid disease、Antigen processing and presentation、Cell adhesion molecules等多條免疫相關(guān)通路基因表達(dá)水平,緩解眼底的炎癥浸潤(rùn),達(dá)到顯著改善腸道菌群及緩解EAU的作用[8]。

1.3 苦參

苦參為豆科植物苦參(Sophora flavescensAit.)的干燥根,具有清熱燥濕、殺蟲、利尿等功效,可通過(guò)抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平等方式改善脂多糖(Lipopolysaccharide,LPS)家兔葡萄膜炎。LPS是內(nèi)毒素(Endotoxin,ET)的主要化學(xué)成分,常用于葡萄膜炎動(dòng)物模型(Endotoxin-induced uveitis,EIU)誘導(dǎo)劑。ET進(jìn)入動(dòng)物血液后可形成LPSLBP-CD14的復(fù)合物,后者與Toll樣受體結(jié)合,刺激細(xì)胞膜上的Toll樣受體4(Toll like receptor 4,TLR4),隨后TLR4被髓樣分化因子初級(jí)應(yīng)答基因88(Myeloid differentiation primary response gene 88,My D88)招募,激活核因子-κB(Nuclear factor-κB,NF-κB)依賴的級(jí)聯(lián)反應(yīng)并啟動(dòng)下游的炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),釋放腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1(Interleukin-1,IL-1)和白介素-8(Interleukin-8,IL-8)等促炎因子,打破眼內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài),誘發(fā)炎癥反應(yīng)[9]?？鄥A可抑制由LPS誘導(dǎo)的EIU家兔TLR4/NF-кB通路,下調(diào)該通路關(guān)鍵靶蛋白TLR4、MyD88、NF-κB p65的表達(dá),減少TNF-α、IL-1和白介素-6(Interleukin-6,IL-6)等促炎因子的釋放,改善EIU家兔的癥狀[10]。

1.4 紅芪

紅芪為豆科植物多序巖黃芪(Hedy sarum polybotrysHand.-Mazz.)的干燥根,具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌等功效,通過(guò)抑制泛素化、炎癥反應(yīng)和糖原合成酶磷酸化等途徑治療EIU。紅芪多糖是紅芪的主要有效成分,劉新麗研究紅芪多糖治療LPS誘導(dǎo)的EIU大鼠時(shí)發(fā)現(xiàn),其作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子-6(Tumor necrosis factor receptor-associated factor 6,TRAF6)發(fā)生泛素化修飾、降解和NF-кB mRNA的表達(dá),從而阻斷TLR4-My D88依賴途徑,抑制EIU模型中大鼠眼前節(jié)的炎癥反應(yīng)[11]。紅芪多糖還可通過(guò)干預(yù)EIU模型大鼠的糖原合成酶3-β(Glycogen synthase kinase 3-β,GSK3-β)表達(dá)從而影響TLR4介導(dǎo)的炎性反應(yīng),發(fā)揮治療抑制炎癥的作用[12]。運(yùn)用基因芯片技術(shù)分析紅芪多糖干預(yù)的EIU大鼠模型,篩選出254個(gè)差異表達(dá)的m RNA基因及68個(gè)lncRNA基因,這些差異基因顯著富集于細(xì)胞因子-細(xì)胞因子相互作用、Toll樣受體信號(hào)通路、炎癥調(diào)控趨化因子及細(xì)胞因子信號(hào)通路、TNF信號(hào)通路和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎癥相關(guān)通路[13]。這為紅芪多糖干預(yù)EIU作用機(jī)制深入研究提供理論基礎(chǔ)。

1.5 枸杞子

枸杞子為茄科植物寧夏枸杞(Lycium barbarumL.)的干燥成熟果實(shí),具有滋補(bǔ)肝腎、益精明目的功效。甜菜堿、枸杞多糖和枸杞色素是枸杞子的主要有效成分。LPS可激活大鼠眼組織誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible Nitric oxide synthase,iNOS)進(jìn)而激活一氧化氮(Nitric oxide,NO)/非對(duì)稱性二甲基精氨酸(Asymmetric dimethylarginine,ADMA)通路誘導(dǎo)大量NO產(chǎn)生,過(guò)量的NO介導(dǎo)組胺、5-羥色胺和緩激肽的產(chǎn)生,增加血管的通透性和炎癥細(xì)胞遷移,促進(jìn)炎癥的發(fā)生和發(fā)展,若預(yù)先給與甜菜堿干預(yù),可減弱LPS誘導(dǎo)的EIU中NO/ADMA介導(dǎo)的一系列炎癥反應(yīng),進(jìn)而抑制葡萄膜炎[9]。枸杞色素也可通過(guò)調(diào)控眼部NO/ADMA的水平和提高機(jī)體抗氧化能力抑制LPS誘導(dǎo)的EIU癥狀[14]。

1.6 黃芩

黃芩為唇形科植物黃芩(Scutellaria baicalensisGeorgi)的干燥根,具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血等功效。黃芩中主要活性成分是黃芩苷。黃芩苷(40、80mg/kg-1)對(duì)LSP誘導(dǎo)的大鼠EAU模型有抑制作用,它不僅能降低血清中NO含量,升高內(nèi)源性NO合成抑制酶ADMA的水平,并能夠在不同程度地升高血清中SOD、GSH-PX的水平,相應(yīng)降低MDA的水平,其機(jī)制可能與調(diào)控血清NO/ADMA的水平和提高機(jī)體抗氧化能力有關(guān)[15]。

1.7 大黃

大黃為寥科植物掌葉大黃(Rheum palmatumL.)、唐古特大黃(Rheum tanguticumMaxim,ex Balf.)或藥用大黃(Rheum officinaleBaill.)的干燥根和根莖,具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃等功效。大黃多糖也可通過(guò)調(diào)節(jié)TLR4/NF-κB通路抑制大鼠EIU癥狀[16]。

1.8 火把花根

火把花根治療EAU的機(jī)制,一方面可能是抑制樹突細(xì)胞分泌TNF-α和IL-6等促炎因子,另一方面可能是通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞的增值而發(fā)揮治療EAU的作用[17]。

2 治療葡萄膜炎的復(fù)方及作用機(jī)理

中醫(yī)臨床用藥仍然是以復(fù)方為主。研究發(fā)現(xiàn)許多經(jīng)驗(yàn)方和經(jīng)典名方均具有抗葡萄膜炎的作用,如芍藥甘草湯、清熱滋陰活血方和龍膽瀉肝湯等。此外,部分現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑如清開靈眼用凝膠劑、補(bǔ)腎明目口服液等對(duì)葡萄膜炎也具有保護(hù)作用。

2.1 經(jīng)典名方

2.1.1 芍藥甘草湯 芍藥甘草湯由芍藥和甘草兩味中藥組成,以歸經(jīng)、藥味及高頻藥物等為基準(zhǔn),運(yùn)用中醫(yī)藥傳承輔助軟件對(duì)中華醫(yī)典臨證各科中眼科古籍進(jìn)行數(shù)據(jù)采集分析而總結(jié)出來(lái)的處方,該方具有益陰和血、柔肝舒筋、緩急止痛的功效[18]。研究顯示,芍藥甘草湯配比為3∶1時(shí)對(duì)EAU大鼠的眼部炎癥改善最明顯,可能是通過(guò)糾正大鼠體內(nèi)Th1/Th2免疫平衡,降低INF-γ/白介素-10(Interleukin-10,IL-10)的比值,以及下調(diào)白介素-17(Interleukin-17,IL-17)促炎因子的水平,發(fā)揮抗炎的作用[19]。

2.1.2 龍膽瀉肝湯 龍膽瀉肝湯是由龍膽、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、地黃、炙甘草等組成的經(jīng)典名方,具有清臟腑熱、清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱等功效。殷學(xué)偉等[20]研究龍膽瀉肝湯對(duì)EAU大鼠眼組織Notch信號(hào)通路的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),龍膽瀉肝湯可通過(guò)抑制Notch信號(hào)通路的活化,有效降低Notch1、DLL4、IL-10和IL-17 mRNA和蛋白的表達(dá)水平,調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡,減輕眼組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn),保護(hù)眼部組織結(jié)構(gòu),調(diào)節(jié)眼部的免疫狀態(tài),進(jìn)而發(fā)揮對(duì)EAU的治療作用。龍膽瀉肝膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素運(yùn)用可有效調(diào)節(jié)HLA-B27相關(guān)性急性前葡萄膜炎(Acute anterior uveitis,AAU)患者的IL-10、白介素-23(Interleukin-23,IL-23)、TNF-α、INF-γ等促炎性因子水平,改善患者機(jī)體的免疫失調(diào)狀態(tài),發(fā)揮治療AAU的效果[21]。

2.2 驗(yàn)方

2.2.1 清熱滋陰活血方 清熱滋陰活血方由當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、黃連、黃芩、黃柏、甘草、蒼術(shù)、青蒿、知母、地骨皮、牡丹皮等組成,具有清熱解毒、活血化瘀的功效。依據(jù)臨床規(guī)律將葡萄膜炎分為三期,急性期屬熱證,緩解期屬陰虛火旺,恢復(fù)期屬陽(yáng)虛,基于上述的分期,以清熱滋陰活血方干預(yù)時(shí)發(fā)現(xiàn),清熱滋陰活血方可有效減低EAU大鼠的血清IL-17含量和抑制虹膜的炎癥反應(yīng),且血液中炎性因子的上升于虹膜炎癥反應(yīng)之前,故臨床用藥時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)血液,更利于對(duì)病情進(jìn)行判斷[22]。

2.2.2 祛風(fēng)活血丸 祛風(fēng)活血丸由熟地黃、當(dāng)歸、川芎、柴胡、黃芩、杭菊花、防風(fēng)、魚腥草等組成,具有清熱、活血、養(yǎng)血等功效。祛風(fēng)活血丸可抑制Th17細(xì)胞分化的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子維甲酸相關(guān)核孤兒受體γt(Retionic acid receptor-related orphan receptorγt,RORγt)和上游的擴(kuò)增關(guān)鍵因子IL-23,通過(guò)對(duì)關(guān)鍵靶點(diǎn)因子的抑制,可減低Th17細(xì)胞相關(guān)炎癥因子的水平,達(dá)到抑制EAU的作用[23]。此外,祛風(fēng)活血丸通過(guò)增加IL-4的表達(dá),同時(shí)抑制白介素-15(Interleukin-15,IL-15)和INF-γ的表達(dá),改善EAU的病理過(guò)程[24]。Notch信號(hào)通路在Th細(xì)胞增殖、分化和抗凋亡等方面發(fā)揮重要作用,Notch信號(hào)通路在接收到Th細(xì)胞信號(hào)刺激后,與免疫球蛋白Jk轉(zhuǎn)錄因子重組轉(zhuǎn)變成信號(hào)蛋白,進(jìn)而誘導(dǎo)Th1、Th2、Th17活化、增殖和增強(qiáng)抗凋亡[25]。激活狀態(tài)下的Notch信號(hào)通路可調(diào)節(jié)EAU大鼠Th17和Treg細(xì)胞的分化,破壞CD4+/CD8+和Th17/Treg的平衡,加重EAU的嚴(yán)重程度;Notch信號(hào)通路的失活有助于EAU大鼠CD4+、CD8+和Th17/Treg的平衡[26]。祛風(fēng)活血丸還可通過(guò)下調(diào)EAU大鼠視網(wǎng)膜中的Notch1、Notch3和Jagged-1蛋白表達(dá),抑制Notch信號(hào)通路緩解EAU癥狀[27]。祛風(fēng)活血丸可通過(guò)調(diào)控EAU大鼠視網(wǎng)膜中線粒體關(guān)鍵蛋白B-cell lymphoma 2和BCL-2 Associated X Protein的表達(dá),下調(diào)細(xì)胞凋亡末端蛋白Caspase-3的水平,進(jìn)而抑制視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡和炎癥因子,達(dá)到緩解EAU癥狀的目的[28]。提示,祛風(fēng)活血丸可通過(guò)多途徑抑制EAU大鼠炎癥,改善視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡,調(diào)節(jié)Notch信號(hào)通路,體現(xiàn)了中藥多成分多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì),具體機(jī)制值得進(jìn)一步探究。

2.3 現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑

2.3.1 清開靈眼用凝膠劑 清開靈眼用凝膠劑含有膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花等藥材,具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅等作用的現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑。清開靈眼用凝膠劑可使大鼠眼部炎癥和病理評(píng)分降低,脾臟、淋巴結(jié)、外周血、房水中細(xì)胞因子INF-γ含量下降明顯,白介素-4(Interleukin-4,IL-4)含量增加,CD4+細(xì)胞表達(dá)降低,其機(jī)制可能是通過(guò)抑制CD4+細(xì)胞進(jìn)而調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫細(xì)胞平衡,減少促炎性因子INF-γ的釋放并影響細(xì)胞因子IL-4的表達(dá),從而減輕大鼠眼部炎癥發(fā)揮治療EAU作用[29]。

2.3.2 補(bǔ)腎明目口服液 補(bǔ)腎明目口服液,由枸杞子、菟絲子、柴胡、梔子、黃芩、赤芍、當(dāng)歸、三七等組成,具有補(bǔ)益肝腎、活血化疲的功效。葡萄膜炎患者自身免疫應(yīng)答異常除了CD4+細(xì)胞參與外,還與細(xì)胞凋亡抑制因子及其配體(Fas/Fas L)系統(tǒng)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡密切相關(guān),他們內(nèi)部存在大量過(guò)度激活的自身免疫性淋巴細(xì)胞,并且這些細(xì)胞不能通過(guò)Fas/FasL途徑清除,導(dǎo)致機(jī)體病情出現(xiàn)慢性化和復(fù)發(fā),補(bǔ)腎明目口服液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素通過(guò)調(diào)節(jié)Fas/FasL系統(tǒng)的平衡,有效的清除活化的淋巴細(xì)胞,抑制炎癥反應(yīng),延緩患者發(fā)作間歇[30]。

3 總結(jié)與展望

葡萄膜炎具有病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn),其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,是臨床上難治的致盲性眼病之一。中藥在治療疑難雜癥方面有著獨(dú)特的療效,具有多成分、多靶點(diǎn)等特點(diǎn),無(wú)論是單味藥、復(fù)方均能很好緩解葡萄膜炎癥狀。中藥多靶點(diǎn)涉及不同的信號(hào)通路和因子,整體調(diào)控達(dá)到抑制葡萄膜炎炎癥、恢復(fù)葡萄膜功能的綜合治療作用。因此,本文綜述了多種治療葡萄膜炎的單味中藥或復(fù)方的作用機(jī)理,為開發(fā)治療葡萄膜炎的新藥提供參考。