安運(yùn)佳,王 強(qiáng),莊偉坤

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽550003;2.湄潭縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,貴州 湄潭564100)

甲亢性肌病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的并發(fā)癥之一,部分甲亢患者在病程中可伴發(fā)肌肉病變,出現(xiàn)以肌無力、肌麻痹或疼痛等為主的一組癥狀。該病臨床可能單純表現(xiàn)為肌肉相關(guān)癥狀,而缺乏甲狀腺毒癥等高代謝證候群表現(xiàn),也可能癥狀被掩蓋或表現(xiàn)相對滯后,容易誤診。根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及病發(fā)部位的不同,一般可分為5型[1]:急性甲亢性肌病(ATM);慢性甲亢性肌病(CTM);甲亢伴周期性麻痹(TPP);甲亢伴重癥肌無力(TMG);甲亢眼球麻痹性突眼癥。其中慢性甲亢性肌病(CTM)占臨床發(fā)病的20%左右,多表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌無力、消瘦甚至萎縮,無肌肉癱瘓和感覺障礙。肌無力多先累及近端肌群,其次是遠(yuǎn)端肌群,雙側(cè)對稱[2]。本研究報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢致慢性甲亢性肌病典型病案1例,以期能為臨床工作者進(jìn)一步認(rèn)識和治療甲亢性肌病提供參考。

1 病案分析

1.1 資料介紹

患者男性,44歲,因“四肢無力4月,雙手指尖麻木3月,加重伴抬頸費(fèi)力1月”入院。4月前(2019-07-01)患者在跑步時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢無力,平路行走及跑步時(shí)均費(fèi)力,休息后癥狀減輕,活動后加重,并逐漸發(fā)展為雙上肢無力,上抬費(fèi)力,患者無言語含混、肢體抽搐、二便失禁等癥,當(dāng)時(shí)就診于“花溪職工醫(yī)院”,未予明確診斷,予中藥口服治療,服用3劑后上述癥狀稍改善。3月前(2019-08-16)在四肢無力基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙手指尖麻木,發(fā)作范圍以雙手中指、無名指及小指指尖為主,夜間時(shí)麻木明顯,未予重視及系統(tǒng)診治。1月前(2019-12-06)患者感四肢無力較前加重,伴抬頸費(fèi)力,頭部難以維持前屈姿勢,久后不自主下垂,遂就診于我院門診,以“不明原因四肢無力”收住入院?？滔?四肢無力,表現(xiàn)為雙上肢上抬費(fèi)力,持物力量可,平路行走及跑步時(shí)均費(fèi)力,休息后減輕,活動后加重,雙手指尖麻木,以雙手中指、無名指及小指指尖為主,夜間時(shí)麻木明顯,久坐后站立時(shí)感雙足趾尖麻木,近4月來體質(zhì)量減輕約15kg。患者既往體健,吸煙史30年以上,平均1日約20支以上,其余無特殊病史,家族亦無特殊病史。入院查體:T 36.5℃,P 116次/min,R 20次/min,BP 128/72 mm Hg,心肺腹無異常特征。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清楚,言語流利,查體合作,伸舌居中,舌體中部有裂紋,咽反射減弱,無舌肌震顫,余顱神經(jīng)陰性。四肢活動遲緩,雙側(cè)三角肌、雙側(cè)小魚際肌肌容積減少,抬頸肌力3級,左上肢肌力3/4-/4級,右上肢肌力3/4/4級,雙下肢肌力3/4/5-級,四肢肌張力適中,四肢腱反射消失,病理征未引出,感覺及共濟(jì)運(yùn)動檢查未見明顯異常,腦膜刺激征陰性。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院(2020-01-06)查新斯的明試驗(yàn)陰性,血常規(guī)、凝血象、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白、白介素6未見明顯異常。心肌酶譜:肌酸激酶同工酶55U/L。感染標(biāo)志物:乙型肝炎表面抗體>1 000 IU/L,乙型肝炎e抗體陽性(+),乙型肝炎核心抗體陽性(+)。甲狀腺功能+甲狀腺抗體:游離三碘甲狀原氨酸FT347.78 pmol/L,游離甲狀腺素FT4>100.0pmol/L,促甲狀腺激素TSH<0.005μIU/mL,促甲狀腺素受體抗體36.46 IU/L,甲狀腺球蛋白抗體1 763.00IU/mL,甲狀腺過氧化物酶抗體356.20IU/mL。25-羥基維生素D14.65 ng/mL。性激素:雌二醇275.10 pmol/L,黃體生成激素10.70IU/L。促腎上腺皮質(zhì)激素63.39pg/mL。皮質(zhì)醇(0am)62.42 nmol/L,皮質(zhì)醇(8am)116.60 nmol/L,皮質(zhì)醇(4pm)215.70 nmol/L。肌無力相關(guān)抗體(北京環(huán)球康圣醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室):血清抗LRP4抗體陰性;抗AchR抗體<0.001 nmol/L,抗MuSK抗體<0.001 nmol/L,抗Titin抗體0.217,抗VGCC抗體5.046 pmol/L。(2020-1-11)復(fù)查性激素:雌二醇313.07 pmol/L,黃體生成激素11.96 IU/L。心肌酶譜:肌酸激酶同工酶29 U/L。(2020-1-13)復(fù)查甲狀腺功能:游離三碘甲狀原氨酸FT324.00 pmol/L,游離甲狀腺素FT496.47 pmol/L,促甲狀腺激素TSH0.006μIU/m L,促甲狀腺素受體抗體39.58IU/L,甲狀腺球蛋白抗體2 529.00 IU/mL,甲狀腺過氧化物酶抗體396.80IU/mL。(2020-01-16)復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺抗體:游離三碘甲狀原氨酸FT 314.48pmol/L,游離甲狀腺素FT448.17 pmol/L,促甲狀腺激素TSH0.006μIU/mL,促甲狀腺素受體抗體>40.00 IU/L,甲狀腺球蛋白抗體2744.00 IU/m L,甲狀腺過氧化物酶抗體437.70IU/mL。心臟彩超:①左房增大;②室間隔稍厚;③二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流;④左室舒張功能減低;⑤輕度肺動脈高壓。頸部血管彩超:①雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜毛糙;②右側(cè)鎖骨下動脈起始段粥樣硬化斑塊形成(軟斑)。胸部CT:①雙肺紋理增多、紊亂,請結(jié)合臨床;②右肺中葉及雙肺下葉纖維化灶;③縱隔淋巴結(jié)增多、部分鈣化;④心臟稍大,建議超聲心動圖檢查;⑤胸椎退變,T5壓縮性改變,建議MRI檢查。頭顱、頸椎、胸椎、腰椎MRI:①腦白質(zhì)少許缺血灶;②雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚;③頸椎退變,C3-4、C6-7間盤膨出;④胸椎退變,T5椎體陳舊性骨折;⑤腰椎退變,L4-5、L5-S1間盤輕度膨出。眼眶及上下肢大腿肌肉MRI:①眼球及眼眶MR未見異常;②雙側(cè)大腿MR平掃未見異常。甲狀腺彩超回示:甲狀腺體積增大,回聲不均,請結(jié)合臨床。乳腺彩超:雙側(cè)乳頭下方稍高回聲區(qū),考慮乳腺發(fā)育。肌電圖回示:①提示多發(fā)性周圍神經(jīng)損害;②合并雙面神經(jīng)、右腋神經(jīng)、副神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激試驗(yàn)陽性。腦電圖/腦地形圖:界限性腦電圖、腦地形圖,請結(jié)合臨床分析。

1.3 診斷

1.3.1 西醫(yī)診斷 患者為中青年男性,慢性起病,病程4月,近4月來體質(zhì)量減輕約15 kg?；颊咚闹珶o力,主要以近端肌無力為主,無感覺受累及上運(yùn)動神經(jīng)元損害癥狀及體征,結(jié)合患者癥狀體征,定位在肌肉、神經(jīng)肌肉接頭。實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能抗體異常,甲狀腺彩超提示甲狀腺體積增大,回聲不均。經(jīng)內(nèi)分泌科?？茣\后明確診斷為Graves病合并橋本甲狀腺炎?；颊咭越思o力為主,肌酶無升高,無肌痛,暫不支持炎性肌病,且患者肌電圖未見寬大MUP,肌肉無失神經(jīng)電位,暫不支持脊髓前角細(xì)胞病變?；颊吆喜虮炯谞钕傺准癎raves病,故考慮甲狀腺相關(guān)性肌病,不排除自身免疫性肌病,自身抗體無異常,完善眼眶MRI排除Graves眼肌病,雙下肢大腿肌肉MRI平掃無脂肪浸潤及肌纖維萎縮等改變。重癥肌無力新斯的明實(shí)驗(yàn)陰性及重癥肌無力相關(guān)抗體回示無異常。結(jié)合病史、臨床特征和相關(guān)檢查,故予診斷“甲亢性肌病”。

1.3.2 中醫(yī)辨證 患者平素飲食不節(jié),致脾胃虛損,黔地多濕,久居濕地,致濕困脾土,脾氣不足,脾為后天之本、氣血生化之源,內(nèi)傷脾胃,運(yùn)化失司,痰濕內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò),肢體失養(yǎng),故致痿。脾在體合肉,主四肢,脾虛則肢體肌肉失養(yǎng),故見四肢無力及抬頸費(fèi)力,動則氣耗,則活動后加重,休息后減輕。舌淡紅,苔薄白,少津,脈細(xì)滑,此為脾氣虧虛夾有陰虛之征。本病病位在肌肉,涉及脾,病性為虛,證屬脾胃虛弱夾陰虛之征。中醫(yī)診斷為痿病,辨證為脾氣虧虛夾有陰虛。

1.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

1.4.1 西醫(yī)治療 入院1天后根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,經(jīng)請內(nèi)分泌科會診后明確診斷為Graves病合并橋本甲狀腺炎。治療上予忌碘飲食:①減輕甲狀腺毒性:甲巰咪唑片(Merck KGa A,規(guī) 格:10 mg×50片/盒,國 藥 準(zhǔn) 字:H20120405)10 mg口服,3次/d;②控制心率:鹽酸普萘洛爾(山西云鵬制藥有限公司,規(guī)格:10 mg×100片/瓶,國藥準(zhǔn)字:H14020768)10 mg口服,3次/d;③營養(yǎng)神經(jīng):維生素B1片(華中藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:10 mg×100片/瓶,國藥準(zhǔn)字:H42020611)10mg口服,3次/d。

入院5天后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,排除其他診斷后明確診斷為甲亢性肌病,進(jìn)行改善骨骼肌能量代謝治療:給予注射用磷酸肌酸鈉(哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司,規(guī)格:1.0 g/支,國藥準(zhǔn)字:H20054352)1 g靜滴,1次/d,聯(lián)合輔酶Q10(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,規(guī)格:10 mg*30片/盒,國藥準(zhǔn)字:H10930021)10 mg口服,3次/d。頸動脈彩超提示頸動脈斑塊形成,進(jìn)行調(diào)脂穩(wěn)斑治療:①給予阿托伐他汀鈣片(樂普制藥科技有限公司,規(guī)格:20 mg*7片,國藥準(zhǔn)字:H20163270)20 mg口服,1次/d。維生素D缺乏癥治療,行補(bǔ)充維生素D治療:給予維生素D2注射液(江西贛南海欣藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:1 mL:5mg[20萬U],國藥準(zhǔn)字:H20054433)10 mg肌肉注射,注射1次。

1.4.2 中藥治療 ①湯藥:黃芪50 g,太子參20 g,麩炒白術(shù)15g,陳皮12 g,北沙參30 g,麥冬20 g,玉竹30 g,枸杞子20g,制何首烏20 g,當(dāng)歸15 g,白芍20 g,炙甘草10 g,葛根30g,茯苓15g。水煎服,1劑/d,每次100m L,分早中晚3次溫服,連服10d;②給予科室中藥制劑馬錢子膠囊1g口服,3次/d,以強(qiáng)肌起痿;③給予黃芪注射液50 mL靜滴,1次/d,參麥注射液40 mL,1次/d,共治療10 d。

1.4.3 中醫(yī)針灸治療 針刺肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、髀關(guān)、足三里、陽陵泉、三陰交、夾脊、脾腧、胃腧、中脘等穴。每次取30穴,采用補(bǔ)法為主,留針30 min,1次/d,共治療11 d。

1.5 治療結(jié)果

經(jīng)抗甲狀腺毒性治療7 d后(2020-01-13),復(fù)查甲狀腺功能:游離三碘甲狀原氨酸FT 324.00 pmol/L,游離甲狀腺素FT 496.47 pmol/L,促甲狀腺激素TSH 0.006μIU/m L。中藥及針灸治療7 d、改善肌細(xì)胞能量代謝治療4 d后,患者四肢無力較前明顯改善,查體四肢近端肌力明顯改善,雙側(cè)三角肌、雙側(cè)小魚際肌肌容積減少,抬頸肌力4級,左上肢肌力4/5/5級,右上肢肌力4/5/5級,雙下肢肌力4/4/5級。出院前,經(jīng)抗甲狀腺毒性聯(lián)合中藥及針灸治療11 d,改善肌細(xì)胞能量代謝治療8 d后(2020-01-16),甲狀腺功能+甲狀腺抗體:游離三碘甲狀原氨酸FT 314.48 pmol/L,游離甲狀腺素FT 448.17 pmol/L,促甲狀腺TSH 0.006μIU/m L。

患者四肢無力較前明顯改善,雙上肢上抬無受限,左上肢對抗力量稍差,持物力量可,平路行走無費(fèi)力,可自行上3樓,無明顯疲勞波動現(xiàn)象,雙手指尖麻木改善,久坐后站立時(shí)感雙足趾尖麻木,左腰背部有肉跳感。查體:心率:90次/min。神志清楚,言語流利,查體合作,高級皮層功能正常,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射靈敏,雙側(cè)額紋對稱,雙側(cè)鼻唇溝無變淺,口角無歪斜,伸舌居中,咽反射減弱,無舌肌震顫,余顱神經(jīng)(-)。雙側(cè)三角肌肌容積減少,抬頸肌力4+級,左上肢肌力5-/5/5級,右上肢肌力5-/5/5級,雙下肢肌力5-/5/5級。

出院后繼續(xù)給予甲巰咪唑片10 mg口服,3次/d;鹽酸普萘洛爾10 mg口服,3次/d;維生素B1片10 mg口服,3次/d;輔酶Q10 10 mg,阿托伐他汀鈣片20 mg口服,1次/d,堅(jiān)持口服中藥治療。出院后隨訪3月余,患者四肢無力情況已明顯好轉(zhuǎn),定期復(fù)查甲狀腺功能均較前改善。

2 討論

甲亢性肌病(CTM)的診斷應(yīng)排除其他自身免疫性疾病,包括炎性肌病和重癥肌無力等。本病案相關(guān)檢查及診斷試驗(yàn)后診斷明確,診療規(guī)范。追溯CTM相關(guān)的文獻(xiàn)歷史,GRAVES和BASEDOW首次報(bào)道了甲狀腺功能亢進(jìn)引起的嚴(yán)重肌無力和肌肉萎縮。據(jù)報(bào)道,甲亢患者不同程度的肌無力發(fā)生率高達(dá)82%[3]。大多數(shù)患者的血清肌酸激酶和肌紅蛋白濃度仍然正常,說明肌肉萎縮和肌無力與該類指標(biāo)無明顯相關(guān)性[4]。目前CTM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,甲亢性肌病的發(fā)展可能是與甲狀腺激素水平升高有關(guān)。甲亢發(fā)生時(shí),甲狀腺素(T4)升高引起氧化磷酸化紊亂,甲狀腺激素通過肌纖維的蛋白水解增加溶酶體活性和氨基酸的釋放,與質(zhì)膜受體部位的生物胺作用,促進(jìn)膜結(jié)合腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)的活化,環(huán)磷酸腺苷(AMP)增加可誘導(dǎo)細(xì)胞代謝并形成高代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)分解代謝增加,細(xì)胞內(nèi)水分、鉀、肌酸、磷酸肌酸和包括肌酸磷酸激酶在內(nèi)的幾種酶減少,從而導(dǎo)致肌肉功能障礙,引起肌無力和肌肉萎縮。國外報(bào)道[5]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過抗甲狀腺毒性治療后,約79%的患者肌無力得到改善,且平均治療時(shí)間為6~9個月。TAE JUNG KIM等[6]報(bào)道的病例中慢性甲亢肌病患者在使用抗甲亢藥物治療1月后,患者癥狀較前改善。本案患者在使用西藥治療的同時(shí),增加了中醫(yī)辨證治療和針灸特色治療,肌無力癥狀得到明顯改善,這為以后的臨床工作提供了新的思路和治療方案,有助于提高臨床療效。

該患者為中青年男性,以“四肢及抬頸無力”為主癥,屬祖國醫(yī)學(xué)“痿病”范疇,病位在肌肉,涉及脾,由于脾胃虛弱導(dǎo)致中氣受損,氣血津液生化之源不足,以致筋骨肌肉失養(yǎng),治療的關(guān)鍵在于健脾益氣生津,使脾氣升清,肢體肌肉筋脈得以濡養(yǎng)。

中醫(yī)并沒有甲亢性肌病的相關(guān)記載,CTM以肌無力為主要臨床表現(xiàn),屬于中醫(yī)“痿病”范疇,痿證[7]是指肢體筋脈弛緩,軟弱無力,不能隨意運(yùn)動,或伴有肌肉萎縮的一種病證。病變部位在筋脈肌肉,病位多在脾胃,但五臟病變,均能致痿,且可相互傳變。以虛為本,或本虛標(biāo)實(shí),虛證宜扶正補(bǔ)虛,虛實(shí)夾雜,當(dāng)以扶正與祛邪并施,重視調(diào)暢氣血?！端貑枴ゐ粽摗犯鶕?jù)該病的病因病機(jī)提出“治痿獨(dú)取陽明”,原義中指針刺治療“取陽明”,但作為方藥論治,主要是指采用健脾胃的方法治療痿病。本案患者以四肢無力為首發(fā)癥狀,因此診斷為痿病,辨證為脾氣虧虛夾有陰虛證,病性為虛,以補(bǔ)氣健脾養(yǎng)陰為法,聯(lián)合中藥及中醫(yī)針灸特色治療,進(jìn)行針對性治療,縮短了病程,提高了療效。

本案中醫(yī)處方中,采用大量黃芪補(bǔ)氣健脾生肌;茯苓、太子參、白術(shù)、陳皮健脾益氣化濕;何首烏、枸杞子、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益肝腎益陰血,養(yǎng)血斂陰;北沙參、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津益氣;葛根生津,炙甘草補(bǔ)脾和胃,調(diào)和諸藥,共奏健脾益氣養(yǎng)陰生津之效。有研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)氣健脾之法在治療重癥肌無力方面療效顯著,運(yùn)用補(bǔ)氣健脾治法不僅能明顯改善實(shí)驗(yàn)大鼠的體重、肌無力評分,而且還能顯著下調(diào)相關(guān)炎癥因子的表達(dá)[8]。研究表明,補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)陰之法都有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗炎癥因子的功效,對肌無力的臨床治療顯著有效[9]。同時(shí),健脾滋陰治法在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥上也有十分顯著的療效,能有效改善患者臨床癥狀及激素水平[10]。另有現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芪、黨參能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力[11]。

陽明經(jīng)多氣多血,又聯(lián)合脾胃,脾胃為五臟六府之海,主濡潤筋肉,故“治痿獨(dú)取陽明”,取上、下肢陽明經(jīng)穴為主;夾脊穴可調(diào)陰陽,行氣血,疏調(diào)臟腑;三陰交健脾養(yǎng)肝益腎;加筋會穴陽陵泉,諸穴相配,共奏疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血,濡養(yǎng)筋脈之功。

綜上,本研究結(jié)合臨床中遇到的典型病案,對甲亢性肌病的治療進(jìn)行了回顧性分析和文獻(xiàn)研究,總結(jié)了許多有益經(jīng)驗(yàn),在此與各位同道分享,期望與大家共同思考、共同進(jìn)步。