姚薈斌 綜述，趙偉鵬，史業(yè)輝 審校

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科,國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心,乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300060）

乳腺癌是乳腺腺上皮組織異常分化的惡性病變,是具有多種異質(zhì)性亞型的疾病，其中激素受體陽性（hormone receptors positive，HR+）及人表皮生長因子受體2陰性（human epidermal growth factor receptor 2-negative，HER2-）乳腺癌（即luminal型，管腔型乳腺癌）占75%左右，內(nèi)分泌治療憑借其用藥方便、不良反應(yīng)、療效肯定已成為該亞型乳腺癌最有效的治療方式之一[1]。但隨著臨床上的長期使用，部分HR+乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療過程中出現(xiàn)了原發(fā)耐藥或繼發(fā)耐藥。隨著對逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌治療耐藥的不斷探索，細(xì)胞周期依賴性激酶（cyclin dependent kinase，CDK）4/6抑制劑[哌柏西利（palbociclib）、Ribociclib、Abemaciclib]的出現(xiàn)給晚期HR+乳腺癌帶來了新的希望。對于晚期HR+乳腺癌患者，PALOMA-2臨床試驗(yàn)表明，哌柏西利聯(lián)合芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）作為一線內(nèi)分泌治療，使患者的無進(jìn)展生存時間（progression-free survival，PFS）較對照組延長了10.3個月（HR=0.6，95%CI：0.5~0.7，P＜0.01）[2]。另外，PALOMA-3臨床試驗(yàn)表明，哌柏西利聯(lián)合氟維司群（fulvestrant）作為二線內(nèi)分泌治療使患者的PFS較對照組延長了4.9個月（HR=0.5，95%CI：0.4~0.6，P＜0.01），總生存時間（overall survival，OS）延長了6.9個月（P=0.09）[3]。然而，在PALOMA-3研究中，CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期HR+乳腺癌的臨床獲益率分別為65%[3]，說明CDK4/6抑制劑可能對小部分內(nèi)分泌耐藥患者無效，并且隨著CDK4/6抑制劑的廣泛使用，有關(guān)CDK4/6抑制劑的耐藥報道逐漸增多，但目前對于CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的耐藥機(jī)制尚未完全明確，CDK4/6抑制劑耐藥后的治療選擇仍缺乏足夠證據(jù)。因此，研究CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期HR+乳腺癌的耐藥機(jī)制，探索耐藥后治療方案的選擇已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本文旨在綜述晚期HR+乳腺癌對CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的主要耐藥機(jī)制，并為耐藥后選擇可能有效的治療方案提供新思路。

1 CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療方案的耐藥機(jī)制

CDK4、CDK6分子是細(xì)胞外信號通路與細(xì)胞周期之間的橋梁，用以調(diào)控細(xì)胞周期[4]。在正常的細(xì)胞增殖過程中，細(xì)胞周期素（Cyclin）D與CDK4/6形成復(fù)合物，進(jìn)而磷酸化視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白（retinoblas toma protein，pRB），使之釋放腺病毒2區(qū)早期結(jié)合因子（adenoviral early region 2 binding factor，E2F），推動細(xì)胞周期從G1期（DNA合成前期）進(jìn)入S期（DNA合成期）；同時磷酸化的RB蛋白可促進(jìn)Cyclin E和CDK2的合成，形成Cyclin E-CDK2復(fù)合物，而Cyclin E-CDK2能進(jìn)一步磷酸化RB蛋白[5]。另外，在持續(xù)抑制CDK4/6的情況下，CDK2可替代CDK4/6，發(fā)揮釋放E2F、啟動細(xì)胞周期的作用[6]。CDK4/6的上游信號通路主要包括成纖維細(xì)胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR)通路、磷脂酰肌醇3激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）-蛋白激酶B（protein kinase B，PKB/Akt）－哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路及雌激素受體（estrogen receptor-positive，ER）通路等[4]。研究發(fā)現(xiàn)，激活FGFR1后能通過進(jìn)一步激活PI3K-PKB/Akt信號通路導(dǎo)致CDK4/6抑制劑耐藥[7]；而ER通路激活后主要通過促進(jìn)CyclinD1-CDK4/6復(fù)合物合成導(dǎo)致CDK4/6抑制劑耐藥[8]。此外，在對哌柏西利耐藥的晚期HR+乳腺癌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了異常的免疫相關(guān)通路富集[9]。因此，細(xì)胞周期通路異常、細(xì)胞外信號通路異常、免疫相關(guān)通路異常等機(jī)制都可能與CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的耐藥性有關(guān)。

1.1 細(xì)胞周期通路異常 對細(xì)胞周期相關(guān)通路的研究發(fā)現(xiàn)，CDK4擴(kuò)增、CDK6擴(kuò)增、RB突變、Cyclin E過表達(dá)或突變等[5]可能都會促進(jìn)細(xì)胞周期由G1期向S期轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展。因此，細(xì)胞周期通路中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，都可能與CDK4/6抑制劑耐藥有關(guān)。

1.2 細(xì)胞外信號通路異常

1.2.1 FGFR信號通路異常FGFR信號通路主要參與細(xì)胞增殖、分化等過程。研究表明，在luminal B型乳腺癌中，F(xiàn)GFR1擴(kuò)增可高達(dá)16%～27%，并且FGFR1能通過激活PI3K-Akt信號通路，使Cyclin D與CDK4/6形成復(fù)合物，進(jìn)而啟動細(xì)胞周期，引起CDK4/6抑制劑耐藥，抑制FGFR1表達(dá)可逆轉(zhuǎn)此耐藥[7]。另外，也有研究表明，當(dāng)FGFR2M538I和N550K（兩種突變的基因）在ER+T47D乳腺癌細(xì)胞中表達(dá)時，可引起T47D乳腺癌細(xì)胞對哌柏西利耐藥，因此，F(xiàn)GFR信號通路異常可能與CDK4/6抑制劑的耐藥有關(guān)[10]。

1.2.2 PI3K/Akt/mTOR通路改變 在HR+乳腺癌中，約30%～40%的患者存在PI3K-Akt-mTOR信號通路被激活的現(xiàn)象。體外及體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，Akt途徑激活可促進(jìn)CDK2的合成，CDK2可通過非典型途徑與cyclin D1形成復(fù)合物，促進(jìn)RB磷酸化，釋放E2F，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞周期由G1期向S期轉(zhuǎn)變，介導(dǎo)CDK4/6抑制劑的早期適應(yīng)[11]；在另一項體外及體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，mTOR途徑通過重新激活CDK-RBE2F通路，導(dǎo)致RB磷酸化和E2F再活化，進(jìn)而啟動細(xì)胞周期，使CDK4/6抑制劑耐藥[12]；PI3K激活3-磷脂酰肌醇依賴性蛋白激酶1（3-phosphoinositide dependent protein kinase 1，PDK1），進(jìn)而激活A(yù)kt/mTOR通路，啟動細(xì)胞周期引起CDK4/6抑制劑耐藥[13]。因此，PI3K-Akt-mTOR通路激活可能與CDK4/6抑制劑的耐藥有關(guān)。

1.2.3 雌激素相關(guān)受體突變 雌激素相關(guān)受體（estrogen receptor，ESR）1主要編碼ER，約20%~40%對CDK4/6抑制劑耐藥的患者存在ESR1突變及ER通路的獨(dú)立激活[14]。PALOMA-3研究發(fā)現(xiàn)哌柏西利+氟維司群組的ESR1突變率為19.2%，安慰劑組為14.7%[15]。此外，在哌柏西利聯(lián)合來曲唑治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的游離循環(huán)腫瘤RNA（circulating tumor RNA，ctRNA）中也發(fā)現(xiàn)了ESR1突變[16]。因此，ESR1突變可能與CDK4/6抑制劑的耐藥有關(guān)。

1.2.4 免疫相關(guān)通路異常 研究表明，CDK4/6抑制劑可抑制Cyclin D-CDK4/6提高程序性死亡受體配體1（programmed death ligand1，PD-L1）蛋白的水平，PD-L1能與T細(xì)胞膜上的程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）結(jié)合抑制T細(xì)胞免疫[17]。并且，在CDK4/6抑制劑耐藥的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了G2（DNA合成后期）/M（有絲分裂期）檢查點(diǎn)的下調(diào)[9]。因此，免疫相關(guān)通路異?？赡芘cCDK4/6抑制劑的耐藥有關(guān)。

1.3 其他 在體外研究中還發(fā)現(xiàn)了一系列其他的潛在耐藥機(jī)制。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ESR1突變和CDK4/6抑制劑耐藥之間并無關(guān)聯(lián)，并且PALOMA-3成對（基線和治療后）的ctDNA分析發(fā)現(xiàn)，治療后的ESR1和磷脂酰肌醇-3-激酶催化σ亞基(phosphatidylinosiol-3 kinase catalytic alpha，PIK3CA)突變[18]很可能是由于內(nèi)分泌耐藥引起。另外，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，3種CDK4/6抑制劑之間可能存在復(fù)雜的交叉耐藥[18]。因此，CDK4/6抑制劑的耐藥機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

2 CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌方案耐藥后治療方案的探索

2.1 細(xì)胞周期通路相關(guān)抑制劑 哌柏西利、Ribociclib、Abemaciclib是目前臨床上正在使用的CDK4/6抑制劑，其中，相比于哌柏西利和Ribociclib，Abemaciclib除了能抑制CDK4/6，還能抑制CDK2-Cyclin E復(fù)合物的合成，進(jìn)一步阻斷細(xì)胞周期由G1期向S期的轉(zhuǎn)變[19]。一項納入了58個在既往接受哌柏西利治療后進(jìn)展的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的回顧性研究表明，后續(xù)僅接受Abemaciclib單藥治療的PFS仍可達(dá)5.8個月[20]。為了進(jìn)一步評估Abemaciclib單藥治療的療效，對于既往Ribociclib/哌柏西利聯(lián)合內(nèi)分泌治療后進(jìn)展的晚期乳腺癌患者，僅將Ribociclib/哌柏西利更換為Abemaciclib，即繼續(xù)Abemaciclib聯(lián)合內(nèi)分泌治療方案，此Ib期臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中（NCT02057133）。同時，用于評估Ribociclib（NCT02632045）和哌柏西利（NCT03147287）單藥療效的臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中。然而，Yang等[11]發(fā)現(xiàn)，長期使用Abemaciclib可以誘導(dǎo)HR+晚期乳腺癌患者的CDK6基因擴(kuò)增，進(jìn)而導(dǎo)致對CDK4/6抑制劑耐藥，但抑制CDK6又可恢復(fù)乳腺癌細(xì)胞對Abemaciclib敏感性。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，對于由細(xì)胞周期蛋白E1（Cyclin E1，CCNE1）基因擴(kuò)增導(dǎo)致對CDK4/6抑制劑耐藥的乳腺癌細(xì)胞，可以通過靶向抑制CDK2實(shí)現(xiàn)再敏化[11]。因此，CDK2/4/6抑制劑（PF-06873600）治療HR+/HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌的Ⅰ期臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中（NCT03519178）。

2.2細(xì)胞外信號通路相關(guān)抑制劑

2.2.1 FGFR抑制劑MONALEESA-2試驗(yàn)對ctDNA的分析顯示，對于既往接受Ribociclib+來曲唑治療的患者，F(xiàn)GFR1擴(kuò)增型患者的PFS為10.61個月，而FGFR1野生型患者的PFS為24.84個月，F(xiàn)ormisano等[21]建議有ER+/FGFR擴(kuò)增的乳腺癌患者使用FGFR抑制劑+ER拮抗劑+CDK4/6抑制劑三藥聯(lián)合方案。因此，一項用于評估哌柏西利+氟維司群+Erdafitinib三藥聯(lián)合治療HR+/HER2-伴有FGFR擴(kuò)增（包括在一線中使用過哌柏西利）的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者臨床療效的Ib期試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT03238196）。

2.2.2 PI3K/Akt/mTOR抑制劑 研究表明，PI3K抑制劑對有PI3K突變型腫瘤有效，并可與內(nèi)分泌治療協(xié)同延緩腫瘤進(jìn)展[22]。另一項研究表明，PI3K抑制劑可減少cyclin D1，阻止腫瘤細(xì)胞對CDK4/6抑制劑的早期適應(yīng)，從而延緩耐藥[11]。SOLAR-1（NCT02437318）研究表明，在有PIK3CA基因突變的乳腺癌患者中，Alpelisib（一種PI3K抑制劑）+氟維司群相較于單獨(dú)使用氟維司群，中位PFS延長了3.7個月；而在無PIK3CA突變的患者中，兩組PFS并無明顯差異。但可能因?yàn)榧韧邮苓^CDK4/6抑制劑治療的患者太少（n=20），因此在這些患者中進(jìn)行的亞組分析并未發(fā)現(xiàn)Alpelisib+氟維司群組有明顯的PFS延長[23]。初步轉(zhuǎn)化研究表明,CDK4/6抑制劑導(dǎo)致的張力蛋白同源物蛋白（phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten，PTEN）缺失，可能介導(dǎo)了乳腺癌細(xì)胞對CDK4/6和PI3K抑制劑發(fā)生交叉耐藥，這可能會影響患者對后續(xù)治療的反映[24]。為了探究一線使用CDK4/6抑制劑是否對二線使用Alpelisib治療產(chǎn)生交叉耐藥，BYLieve研究發(fā)現(xiàn)，在既往接受CDK4/6抑制劑+AI治療（A組）和既往接受系統(tǒng)化療或內(nèi)分泌治療（C組）的PIK3CA突變的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，A組患者Alpelisib+氟維司群在6個月無進(jìn)展生存率為50.4%，PFS為7.3個月（95%CI:5.6～8.3），目前C組試驗(yàn)仍正在進(jìn)行中[25]。另外，一項Ribociclib+Alpelisib+來曲唑的Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗(yàn)也顯示出了可接受的安全性和初步的臨床獲益，并且據(jù)通路分析發(fā)現(xiàn)，同時抑制細(xì)胞周期（Cyclin DCDK4/6-RB）、PI3K-Akt-mTOR、ER這3個通路可持續(xù)下調(diào)Ki67，潛在地阻止反饋機(jī)制，進(jìn)而可延緩疾病進(jìn)展[26]。

Michaloglou等[12]發(fā)現(xiàn)，mTOR復(fù)合物1/2（mammalian target of rapamycin complex1/2，mTORC1/2）抑制劑能恢復(fù)癌細(xì)胞對CDK4/6抑制劑的敏感性，并且聯(lián)合CDK4/6和ER能產(chǎn)生更持久的腫瘤細(xì)胞生長停滯效應(yīng)，延遲治療耐藥性。TRINITI-1試驗(yàn)的中期分析發(fā)現(xiàn)，在既往接受CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療后疾病進(jìn)展的乳腺癌患者中，使用依維莫司+依西美坦+Ribociclib三藥聯(lián)合方案的總中位PFS為5.7個月，1年P(guān)FS率為33%（NCT02732119）。

Capivasertib是一種選擇性Akt1-3抑制劑，Ⅱ期FAKTION試驗(yàn)表明，在對既往內(nèi)分泌耐藥的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，Capivasertib+氟維司群較氟維司群單藥的中位PFS提高了5.5個月（HR=0.58，95%CI：0.4～0.8；P=0.04）[27]。TAKTIC試驗(yàn)（NCT03959891）正在探索Akt1抑制劑Ipatasertib聯(lián)合內(nèi)分泌應(yīng)用于既往CDK4/6抑制劑治療后進(jìn)展的HR+/HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療效果以及是否應(yīng)該繼續(xù)使用CDK4/6抑制劑。

2.2.3 雌激素相關(guān)受體抑制劑SoFEA試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ESR1突變患者使用氟維司群可延長PFS，但接受過多線內(nèi)分泌治療的ER+晚期乳腺癌患者使用氟維司群的客觀應(yīng)緩解率（objective response rate，ORR）一般≤10%，同時考慮到氟維司群肌肉注射的局限性，目前口服的選擇性雌激素受體下調(diào)劑（selective estrogen receptor degrading，SERD）已成為研究熱點(diǎn)。Elacestrant是一種口服SERD，其體外及體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，在既往接受CDK4/6抑制劑治療后進(jìn)展的癌細(xì)胞中，無論有無ESR1突變，Elacestrant都顯示出了抗腫瘤活性并可下調(diào)細(xì)胞周期蛋白RB[28]。一項在CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療耐藥后的HR+/HER2-患者中比較Elacestrant與內(nèi)分泌單藥治療療效的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT03778931）。

2.2.4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑Deng等[29]發(fā)現(xiàn)，一些接受檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者保持了持久的腫瘤消退，而CDK4/6抑制劑可增強(qiáng)PD-1阻滯，從而為CDK4/6抑制劑聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑方案提供了理論依據(jù)。為了研究CDK4/6抑制劑聯(lián)合PD-L1抑制劑用于CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療后進(jìn)展的患者是否有效，PACE試驗(yàn)將患者隨機(jī)分為氟維司群單藥、氟維司群聯(lián)合哌柏西利、氟維司群聯(lián)合哌柏西利聯(lián)合Avelumab 3組進(jìn)行研究，目前此實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT03147287）。MORPHEUS（NCT03280563）試驗(yàn)在既往接受CDK4/6抑制劑治療期間進(jìn)展或治療后復(fù)發(fā)的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，評估幾個以免疫治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案的療效、安全性和藥物動力學(xué)，以O(shè)RR為主要終點(diǎn)，目前此研究也正在進(jìn)行中。

3 展望

晚期乳腺癌已經(jīng)嚴(yán)重威脅了女性的健康，乳腺腫瘤細(xì)胞對CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療耐藥的發(fā)生，將直接影響患者的預(yù)后。據(jù)目前研究來看，在臨床上對CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的原發(fā)耐藥和獲得性耐藥有可能是由內(nèi)分泌耐藥、CDK4/6抑制劑耐藥或聯(lián)合驅(qū)動的。雖然對CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療出現(xiàn)耐藥的機(jī)制尚未完全研究清楚，但隨著ctDNA檢測及基因測序的應(yīng)用，將有助于進(jìn)一步揭示耐藥機(jī)制，并指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇。因此，目前關(guān)于CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療耐藥后繼續(xù)應(yīng)用CDK4/6抑制劑（如單藥Abemaciclib，聯(lián)合其他靶向藥物），或者換用其他靶向藥聯(lián)合內(nèi)分泌的臨床試驗(yàn)均正在進(jìn)行中，其結(jié)果將進(jìn)一步指導(dǎo)CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療耐藥后的治療。此外，對于生物標(biāo)志物分析進(jìn)一步研究來篩選潛在可獲益患者也是目前急需解決的問題。