張 濤 柯昌興

Bray等[1]報告了2018年膀胱癌全球新診斷病例為549393例，在新診斷的腫瘤中排第12位，約占新診斷腫瘤人數(shù)的3.0%，死亡人數(shù)為199922例，占比為2.1%，其中男性的發(fā)生率和病死率較女性高。膀胱癌是我國男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)生率有所上升。膀胱癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，也是發(fā)生轉(zhuǎn)移的第1站，當(dāng)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，患者5年生存率可減低至25%～35%[2]。根治性膀胱全切和盆腔淋巴結(jié)清掃是中晚期膀胱癌的主要治療方案，合適的淋巴結(jié)清掃范圍可在保證治療效果的同時，減少并發(fā)癥的發(fā)生，故及時明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、評估其轉(zhuǎn)移情況十分關(guān)鍵。

一、計算機體層成像(CT)

CT掃描速度快，操作便捷，密度分辨率高，橫斷面成像避免了組織器官間的重疊，準確判斷膀胱壁局部是否增厚以及與膀胱鄰近組織的相關(guān)性，為腹盆腔、泌尿系統(tǒng)常用檢查，不僅可明確膀胱腫瘤部位、形態(tài)及侵及范圍，還可以有效檢出有無合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。淋巴結(jié)大小與其轉(zhuǎn)移率呈明顯正相關(guān)，因此可用于膀胱癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷?？蝶慃惖萚3]在探討應(yīng)用CT預(yù)測膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究中指出，術(shù)前應(yīng)用CT評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其準確率高達90%，可較好評估患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移情況，為患者的臨床診治提供重要依據(jù)。隨著腫瘤分期的提高，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也越大[3]。CT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時的敏感度和特異性與淋巴結(jié)短軸直徑閾值的設(shè)定有關(guān)，其特異性隨著設(shè)定閾值的增加而增加，相對應(yīng)的敏感度則會降低；而敏感度與閾值的設(shè)定呈明顯的負相關(guān)，閾值越小敏感度越高，特異性隨之降低。相關(guān)研究表明短軸直徑為6.8mm是診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳閾值[2]。但CT也存在一定局限，如圖像上顯示增大的淋巴結(jié)也可能是淋巴結(jié)的良性增生，而非轉(zhuǎn)移性，甚至還可能是不充氣的小腸和未下降的睪丸。此外，CT無法顯示密度或大小、形態(tài)正常的區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)的局灶性癌巢或微轉(zhuǎn)移情況，常表現(xiàn)為假陰性，且病理證實的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多來自膀胱周圍區(qū)域，但在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的膀胱周圍淋巴結(jié)較少，導(dǎo)致影像學(xué)結(jié)果與病理結(jié)果存在較大差異[2]。雖然CT為腹盆腔、泌尿系統(tǒng)常用檢查，但當(dāng)腫瘤分期為早期且需更精確判別淋巴結(jié)性質(zhì)時，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價值有限，其診斷的準確率低于其他影像學(xué)檢查。

二、磁共振成像(MRI)

MRI軟組織分辨率高，無輻射損傷，可多方位、多平面成像，可為病變性質(zhì)的明確提供較豐富的影像學(xué)及解剖信息。MRI平掃是指傳統(tǒng)的T1加權(quán)成像(T1WI)和T2加權(quán)成像(T2WI)，T1WI主要用于膀胱解剖學(xué)定位、脂肪浸潤和轉(zhuǎn)移判斷，T2WI則用于評估膀胱癌的大致浸潤范圍和深度。

MRI動態(tài)增強掃描(DCE-MRI)是指通過靜脈注射對比劑，利用腫瘤和正常組織對對比劑的不同攝入水平進行成像診斷的一種方式，在評估膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較好的應(yīng)用前景，可于延遲期顯示腫瘤的血管分布和缺血壞死灶，評估腫瘤血管生成，以進一步預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究證實，DCE-MRI在評估膀胱腫瘤中與病理分級、分期和微血管密度呈正相關(guān)，可在術(shù)前預(yù)測腫瘤行為，并影響診療方案[4]。

動態(tài)增強時所用對比劑為超小型超順磁性氧化鐵顆粒(USPIO)， USPIO由被碳水化合物或聚合物涂層包裹的氧化鐵核組成(直徑<50nm的氧化鐵納米顆粒)，能增加磁化率，使得T2WI圖像中的信號降低，從而有助于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯像、評估。USPIO經(jīng)肘靜脈注射入體內(nèi)時，因正常淋巴結(jié)中含有大量巨噬細胞，USPIO通過被動運輸?shù)姆绞酱┻^毛細血管屏障，進入組織間隙，隨后被巨噬細胞吞噬，因此USPIO大量積聚在正常淋巴結(jié)中。由于USPIO的攝取，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在T2WI上呈現(xiàn)低信號。反之，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中巨噬細胞含量較少，攝取USPIO的能力部分或完全喪失，所以USPIO靜脈注射后信號強度無明顯變化。Woo等[5]研究指出，MRI在評估膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中特異性較高，敏感度稍差。運用USPIO比常規(guī)MRI具有更高的診斷性能，同時對于檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異性均較高。并且在應(yīng)用更高場強磁共振掃描時，可進一步提高圖像的空間分辨率并改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測，尤其是對于<5mm的淋巴結(jié)[6]。Kiss等[7]的研究中也指出，雖然應(yīng)用USPIO大大提高了正常大小淋巴結(jié)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測率，但仍有25%～35%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者被誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。此外，運用USPIO行增強掃描的過程較為復(fù)雜，患者需行兩次掃描，USPIO并非沒有不良反應(yīng)，并且其成本較高，極大限制了在臨床中的應(yīng)用。USPIO與磁共振擴散加權(quán)成像結(jié)合比單用USPIO具有更高的特異性和敏感度，此外讀片時間的縮短也是其中的一個優(yōu)點。

磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是基于探測水分子的布朗運動的一種非侵入性功能類型的分子成像，無需對比劑，也不涉及電離輻射，是目前MRI中應(yīng)用最廣泛的成像序列之一。越來越多的研究試圖將DWI作為診斷腫瘤以及評估腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“生物學(xué)標志物”[8]。表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)是DWI結(jié)果經(jīng)后期處理得到的參數(shù)，能反映毛細血管灌注和病變的細胞性相關(guān)的水?dāng)U散的影響，并可提供定量參數(shù)有助于病變的鑒別診斷。與正?；蚍磻?yīng)性增生的淋巴結(jié)比較，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中因細胞水腫，細胞內(nèi)水分子擴散程度受限，故ADC值降低，在DWI圖像上表現(xiàn)為高信號，因此DWI可準確鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和良性淋巴結(jié)。DWI還可檢測和預(yù)測的膀胱癌臨床病程以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其準確性較常規(guī)MRI有所提高，甚至可用于檢測正常大小淋巴結(jié)中可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶[9～11]。但一些因素可能會影響ADC值的測量，進而降低結(jié)果的準確性，如圖像參數(shù)(磁化率、空間分辨率、信噪比、b值、場強和線圈的通道數(shù)等)及病變的細胞密度和組織成分等。綜上所述，MRI在術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比CT更具優(yōu)勢。

三、正電子發(fā)射-計算機斷層掃描顯像(PET-CT)

PET-CT是一種可同時顯示解剖及代謝的功能性成像技術(shù)，最常用于成像的示蹤劑是18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)。有部分觀點認為其對膀胱癌診斷、分期和淋巴結(jié)檢出的準確性高于常規(guī)CT[12,13]。PET-CT檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度低，而特異性高[14]。Aljabery等[15]通過18F-FDG PET-CT與常規(guī)CT的比較，也認為區(qū)域膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度都很低，低于其他研究報道，而Crozier等[16]則認為PET-CT的敏感度比常規(guī)CT高。隨著腫瘤分期的提高，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也越大，以上結(jié)果的差異，可能是由于腫瘤分期高而未顯示出PET-CT相對于常規(guī)CT的獨特優(yōu)勢。

除18F-FDG外，常用的示蹤劑還有11C-膽堿和11C-乙酸鹽。膽堿是磷脂代謝和細胞膜合成的良好示蹤劑，其尿液排泄量極低，可作為檢測膀胱癌的潛在示蹤劑。11C-膽堿結(jié)合術(shù)后病理分析，其診斷的敏感度為59%，特異性為90%，陽性預(yù)測值為71%，陰性預(yù)測值為84%，準確性為81%[17]。Kim等[18]通過Meta分析得出11C-膽堿用于示蹤劑時，對于膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度為66%、特異性為89%。11C-乙酸鹽以不同的方式在體內(nèi)代謝，在惡性腫瘤中最重要的是脂肪酸合酶途徑，該途徑在惡性腫瘤中過表達，因此11C-乙酸鹽也可用于惡性腫瘤成像。研究認為其對膀胱癌患者的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢測顯示出低敏感度和中等特異性[18]。但目前應(yīng)用11C-膽堿和11C-乙酸鹽做示蹤劑的相關(guān)研究較少，有必要進行更大樣本量的研究以證實其診斷的準確性。

四、正電子發(fā)射-磁共振成像(PET-MRI)

PET-MRI即為PET與MRI相結(jié)合，可同時提供解剖及功能信息，有助于提高膀胱癌T、N分期的準確性[19]。Rosenkrantz等[20]通過比較MRI與PET-MRI的診斷效能時指出，MRI敏感度、準確性分別是38%和76%，而PET-MRI對于盆腔淋巴結(jié)診斷的敏感度、準確性分別是88%和95%，較MRI具一定優(yōu)勢，診斷效能明顯提高。Salminen等[21]報道了使用PET-MRI技術(shù)，以11C-乙酸鹽作為示蹤劑，對5例膀胱癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行評估，結(jié)果顯示為對預(yù)定10個淋巴結(jié)區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較低(20%)，特異性和準確性均較高，分別為96%和88%。但是由于納入病例少且評估前進行了新輔助化療，因此可能對結(jié)果產(chǎn)生了影響。相關(guān)研究指出，PET-MRI與膀胱切除術(shù)后病理比較，對膀胱癌原發(fā)灶評估的敏感度、特異性和準確性分別為80%、56%和69%，對淋巴結(jié)受累評估的特異性和準確性為100%和83%，但敏感度為0；常規(guī)CT對于原發(fā)灶膀胱的敏感度和準確性較高，但特異性較低(43%)，同時對淋巴結(jié)受累評估的敏感度也為0，特異性和準確性分別是93%和78%，因此對原發(fā)灶和淋巴結(jié)受累評估方面，PET-MRI與CT具有相似的準確性，可能是該研究納入樣本量過小，因此對結(jié)果的評估造成了影響[22]。由于相關(guān)研究納入人數(shù)較少，PET-MRI與CT、MRI比較，未顯示出明顯的優(yōu)勢，但隨著研究納入人數(shù)的增多，PET-MRI相較于其他影像學(xué)檢查，有望顯示出獨有的優(yōu)勢，這一推論需要今后開展深入的研究證實。

五、單光子發(fā)射-計算機體斷層成像技術(shù)(SPECT-CT)

SPECT-CT融合了單光子發(fā)射型計算機體層攝影術(shù)及CT成像技術(shù)，從而實現(xiàn)功能影像與解剖影像的同機圖像融合，并通過放射性核素標記的單克隆抗體結(jié)合腫瘤特異性表達的抗原以準確檢出病灶，可實現(xiàn)膀胱癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的精準識別及解剖定位，對其早期診斷與鑒別診斷、療效觀察及預(yù)后評估具有重要意義。

閃爍平面成像僅能顯示較少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而SPECT-CT則可清晰顯示經(jīng)術(shù)后病理證實的所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，還可檢出平面成像未能顯示的前哨淋巴結(jié)，從而改變其手術(shù)方式及遠期預(yù)后，目前在黑色素瘤、前列腺癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌已有相關(guān)報道[23]。Polom等[23]通過分別對38例肌層浸潤性膀胱癌患者行術(shù)中γ探針法及SPECT-CT成像，表明SPECT-CT用于診斷膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較高，約為92.3%，特異性和準確性稍低，分別為35%和34%。在此研究中，有3例患者因術(shù)前使用SPECT-CT檢查而改變了手術(shù)路徑，在常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上進行了擴大淋巴結(jié)切除術(shù)，從而改善患者預(yù)后。

術(shù)前SPECT-CT淋巴顯像，可作為盆腔區(qū)域淋巴結(jié)解剖顯像的一種選擇，但其價格昂貴，較為耗時，且僅可在相應(yīng)設(shè)施配備的醫(yī)療中心進行，使其應(yīng)用受到一定限制。目前常規(guī)影像學(xué)檢查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出并不理想，常會漏診小于診斷閾值的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或誤診反應(yīng)性增生所致的淋巴結(jié)腫大，隨著膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究取得不斷進步，SPECT-CT 等檢查方法尚處于研究中，有望在臨床上得到應(yīng)用，但目前相關(guān)報道較少，尚需進一步探討。

六、展 望

膀胱癌早期診斷對膀胱癌分期、分級及治療方式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。目前，膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估主要依賴于影像學(xué)檢查，但也存在一定局限性。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，不斷推陳出新的CT后處理技術(shù)、MRI功能序列有望為膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷提供更多有價值的信息，尤其是PET-MRI已逐漸成為膀胱癌相關(guān)研究的熱點。本研究探討了膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)評估現(xiàn)狀及進展，旨在為膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估提供一定理論依據(jù)，以期在未來的研究中進一步加大對診斷膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)技術(shù)的探索力度，為膀胱癌患者提供一種新的選擇。