牛彥斌，王秀梅，蔚 玲

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院)，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，近年來，各種疑難及復(fù)合手術(shù)的開展，手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生率顯著增加，國內(nèi)外術(shù)后7 d內(nèi)醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生率可高達(dá)14.3%～23.9%[1]，其中23%與手術(shù)有關(guān)[2-3]，在國際壓瘡指南中已明確將手術(shù)室病人列為壓力性損傷發(fā)生的高危人群[1]。手術(shù)室壓力性損傷目前被定義為術(shù)后數(shù)小時(shí)至6 d內(nèi)(大多發(fā)生在術(shù)后1～3 d)。壓力性損傷的發(fā)生，會(huì)為病人的疾病治療帶來一系列額外的包括心理、生理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。國內(nèi)外壓瘡指南指出降低壓力性損傷發(fā)生的主要措施是對(duì)其進(jìn)行有效預(yù)防[6]，那么，預(yù)防關(guān)鍵是對(duì)病人進(jìn)行有效合理評(píng)估，研究已證實(shí)不能依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估，而是應(yīng)用科學(xué)評(píng)估方法和工具即壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表(PURAS)對(duì)皮膚進(jìn)行客觀的評(píng)估[7]。目前，國內(nèi)還沒有全國通用手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，包括山西省各級(jí)醫(yī)院也都不相同，現(xiàn)目前仍有部分醫(yī)院還未使用評(píng)估表，僅憑工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。因此，本研究采用Delphi法構(gòu)建手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表，為科學(xué)評(píng)估手術(shù)病人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，開展針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)提供測評(píng)工具。

1 資料與方法

1.1 初步形成手術(shù)室病人壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表?xiàng)l目池

成立研究小組，由主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師4人、主管護(hù)師3人、研究生2人組成。研究小組通過對(duì)中國知網(wǎng)、萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的信息檢索，收集、分析，結(jié)合國際壓瘡指南[8]、2020版手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南[9]確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。本研究結(jié)合相關(guān)資料，參考正在使用的手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及研究小組已有研究成果初步設(shè)計(jì)手術(shù)室評(píng)估表?xiàng)l目池，包括4個(gè)維度共17個(gè)條目。

1.2 研究方法

1.2.1 函詢專家確定

在運(yùn)用Delphi法時(shí)首先確定選擇專家人數(shù)，一般在15～50人最佳[10]，本研究初步擬選取山西省5所省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院15名手術(shù)室和壓瘡護(hù)理專家，但經(jīng)過課題組商議，在手術(shù)室完成一臺(tái)手術(shù)需要手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)生的通力配合，建議增加5名醫(yī)生作為函詢專家，最終確定函詢專家為20名。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①在手術(shù)室管理、壓力性損傷、臨床實(shí)踐等領(lǐng)域有較高的學(xué)術(shù)水平；②有7年以上工作經(jīng)驗(yàn)；③本科以上學(xué)歷；④具有中級(jí)以上職稱；⑤愿意參加調(diào)查，并積極配合此項(xiàng)研究。

1.2.2 Delphi專家咨詢制定專家咨詢問卷

通過現(xiàn)場或電子郵件的形式發(fā)送及回收問卷。問卷第1部分說明研究目的、內(nèi)容及問卷填寫方法；第2部分“手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表”專家咨詢表，請(qǐng)專家對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常重要(5分)、比較重要(4分)、一般重要(3分)、不很重要(2分)、不重要(1分)；第3部分包括專家基本情況登記表、專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)及判斷依據(jù)(Ca)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行分析，描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果用指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)來表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)：以重要性均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)<0.25為篩選標(biāo)準(zhǔn)[11]。指標(biāo)的權(quán)重用優(yōu)序圖法和層次分析法(AHP)進(jìn)行分析，用于研究評(píng)價(jià)權(quán)重計(jì)算結(jié)果的一致性檢驗(yàn)結(jié)果，即計(jì)算一致性指標(biāo)CR值(CR=CI/RI)。請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較后賦值，把每行所填的數(shù)字橫向相加，然后分別與總T[T=n(n-1)/2]相除，得出各指標(biāo)的權(quán)重，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)

專家積極系數(shù)指專家對(duì)研究的關(guān)注和支持協(xié)作程度，用問卷的有效回收率表示[12]。2輪函詢各發(fā)出23份問卷，分別回收22份、20份，回收率為95.6%、87.0%，均>70.0%，表明專家參與研究積極性高。權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，由判斷依據(jù)(Ca分別為18.85/20、19.70/20)和熟悉程度(Cs分別為18.00/20，18.40/20)決定，Cr為(Ca+Cs)/2，2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.921，0.953，均>0.7。

2.2 專家意見集中程度與意見協(xié)調(diào)程度

專家對(duì)指標(biāo)重要性賦值的變異系數(shù)為0.045～0.154，說明專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的意見比較集中且各項(xiàng)指標(biāo)比較重要。各級(jí)指標(biāo)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)依次為0.280，0.206，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 評(píng)估指標(biāo)及權(quán)重

第1輪專家咨詢后，經(jīng)查閱文獻(xiàn)和小組討論刪除3個(gè)指標(biāo)(精神狀態(tài)、失血量、麻醉類型)，修改1個(gè)指標(biāo)(將“術(shù)中固定裝置”修改為“預(yù)計(jì)術(shù)中施加的外力”)，形成包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。第2輪專家咨詢刪除1個(gè)指標(biāo)(移動(dòng)能力)，修改1個(gè)指標(biāo)(將“身體營養(yǎng)狀態(tài)”修改為“組織營養(yǎng)不良”)，最終形成包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)的手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表。運(yùn)用SPSS軟件對(duì)指標(biāo)變異系數(shù)和權(quán)重進(jìn)行確定，詳見表1。

3 討論

3.1 構(gòu)建手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表的必要性

術(shù)中壓力性損傷一旦形成，會(huì)增加病人的疼痛和不適，不僅影響生活質(zhì)量，還會(huì)延長病人住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[13]。英國、美國每年治療壓力性損傷的費(fèi)用分別為14億～21億英鎊[14]和110億～172億美元[15]；而我國1項(xiàng)針對(duì)122例壓瘡病人治療費(fèi)用的調(diào)查顯示，每人治療費(fèi)用為8～3 027元[16]。對(duì)于壓力性損傷預(yù)防，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的第一步，有效的評(píng)估則需要預(yù)測能力強(qiáng)的評(píng)估表。近年來，國內(nèi)外涌現(xiàn)出大量的手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，許多護(hù)理專家也在研究原有量表的最佳適用人群，但是均未能在國內(nèi)形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，山西省各家醫(yī)院使用的手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表均不相同(如使用卡特觸發(fā)點(diǎn)評(píng)估表、門羅量表、Waterlow量表、自制量表等)，現(xiàn)仍有很大一部分醫(yī)院沒有壓瘡評(píng)估表，僅憑工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。而手術(shù)壓力性損傷的形成因素錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及手術(shù)方式、體位擺放、皮膚狀況、麻醉等相關(guān)危險(xiǎn)因素[17-18]，而且術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)因素不盡相同，只進(jìn)行1次手術(shù)前評(píng)估不能全面防范病人手術(shù)過程中存在的危險(xiǎn)因素，這就為手術(shù)帶來安全隱患。因此，構(gòu)建手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表顯得十分必要。

3.2 構(gòu)建手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表的可靠性

體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的科學(xué)性和可靠性需要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，并結(jié)合病人需求、專家意見和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來設(shè)計(jì)。本研究以國內(nèi)外壓瘡指南和手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南為依據(jù)，構(gòu)建評(píng)估表，指標(biāo)具有全面性。本研究采用德爾菲法進(jìn)行2輪專家咨詢，專家積極系數(shù)為95.6%、87.0%。12名專家提出文字性建議，說明專家對(duì)本研究的積極性較高。權(quán)威系數(shù)分別為0.921，0.953，說明專家權(quán)威程度較高，且對(duì)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度一致性高。變異系數(shù)表示各個(gè)因素在專家評(píng)分中的離散性和差異性，變異系數(shù)為0.045～0.154，較小的變異系數(shù)說明專家的意見都較為集中，指標(biāo)可靠性強(qiáng)。

3.3 病人一般情況和手術(shù)相關(guān)因素為評(píng)估的關(guān)鍵要素

評(píng)價(jià)指標(biāo)在評(píng)估表中的相對(duì)重要程度使用權(quán)重進(jìn)行表示，在臨床實(shí)際工作中參考使用，因此合理的指標(biāo)權(quán)重顯得尤為重要。 該研究各指標(biāo)注重對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行了整體評(píng)估，包括病人一般情況、手術(shù)相關(guān)因素、病人疾病因素和麻醉相關(guān)因素，從以上指標(biāo)可以看出病人一般情況和手術(shù)相關(guān)因素所占權(quán)重達(dá)75%，說明這是評(píng)估的關(guān)鍵要素，這也與相關(guān)文獻(xiàn)[11，19-20]中提到的手術(shù)時(shí)間、年齡、受壓點(diǎn)皮膚類型、手術(shù)體位等指標(biāo)相一致，對(duì)于病人疾病因素和麻醉相關(guān)因素歸納到手術(shù)特殊因素進(jìn)行評(píng)估，并賦予相應(yīng)的分值，這樣既能體現(xiàn)評(píng)估重點(diǎn)和全面性，又能使手術(shù)室護(hù)士高效快速地完成評(píng)估。本研究先對(duì)同一級(jí)指標(biāo)AHP層次分析法進(jìn)行權(quán)重計(jì)算，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)分析比較，結(jié)果表明，各級(jí)指標(biāo)的CR<0.1，滿足邏輯一致性要求[21]，說明權(quán)重分配科學(xué)合理，本研究設(shè)計(jì)科學(xué)有效。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的手術(shù)室壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表具有較好的科學(xué)性和可靠性，證實(shí)病人一般情況和手術(shù)相關(guān)因素為評(píng)估的關(guān)鍵要素，但評(píng)估條目相對(duì)較少，僅納入山西省級(jí)醫(yī)院專家，有一定的局限性。下一步將該評(píng)估表應(yīng)用于臨床，進(jìn)行信效度檢驗(yàn)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。