岑 曦，朱向東

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

自2015年“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”提出以來，精準(zhǔn)醫(yī)療這一概念已經(jīng)逐漸深入人心，成為醫(yī)療界的熱門話題。精準(zhǔn)醫(yī)療指的是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，交叉運(yùn)用基因組、蛋白組等組學(xué)和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)疾病個(gè)體化、精準(zhǔn)化的診療模式[1]，目前已從概念逐步向現(xiàn)實(shí)邁進(jìn)，服務(wù)和指導(dǎo)于臨床。中醫(yī)辨證論治針對個(gè)體化的診療模式與精準(zhǔn)醫(yī)療殊途同歸，意在對不同個(gè)體的不同疾病階段達(dá)到精準(zhǔn)把控，這是中醫(yī)的靈魂，千百年來都是臨床研究過程中不可或缺的診療方式，現(xiàn)代中醫(yī)也主要依靠辨證論治對疾病進(jìn)行分析和治療。但同時(shí)這種方法也存在短板：由于辨證是針對一個(gè)階段的病理概括，故不能完全、連續(xù)地反映疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律；與此同時(shí)，同一個(gè)疾病分證多樣，證候模糊，現(xiàn)代疾病病機(jī)復(fù)雜，寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜者很多，不一定能完全符合證型，導(dǎo)致醫(yī)師的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，可操作性弱。為彌補(bǔ)辨證論治的不足，歷史上中醫(yī)也有辨病論治、審因論治、對癥治療，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“生鐵落飲治癲狂、烏骨丸治血枯”的描述，已顯現(xiàn)專病專方的雛形；又如將病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，使審因論治逐步完善；同時(shí)急則治標(biāo)的原則就是重視對證治療的體現(xiàn)?，F(xiàn)代中醫(yī)專家仝小林院士團(tuán)隊(duì)提出并建立了方藥量效關(guān)系研究方法學(xué)體系，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下探索方藥劑量與療效之間的關(guān)系，并從醫(yī)案總結(jié)、循證醫(yī)學(xué)研究、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究、數(shù)據(jù)挖掘等多角度驗(yàn)證，證實(shí)方藥量效關(guān)系可應(yīng)用于臨床，并且是切實(shí)提高中醫(yī)療效的關(guān)鍵所在[2]。因此，將中醫(yī)藥精準(zhǔn)化與重視方藥量效關(guān)系相結(jié)合，做到規(guī)范、客觀、全面的診斷與用藥，對中醫(yī)藥在新時(shí)代煥發(fā)活力具有重要意義。

1 中醫(yī)藥精準(zhǔn)化的發(fā)展方向

1.1 辨證論治的優(yōu)勢與不足

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷來推崇個(gè)性化治療，從整體觀出發(fā)，運(yùn)用辨證思維處理疾病，這為醫(yī)者診治那些無法查明病因，或者是病因過于復(fù)雜導(dǎo)致治療過程非常棘手的情況提供了理念借鑒。歷代中醫(yī)一直在探索如何進(jìn)行精準(zhǔn)治療，如《史記·扁鵲倉公列傳》載扁鵲治療尸厥使患者起死回生：“扁鵲乃使弟子陽，厲針砥石，以取外三陽五會。有間，太子蘇，乃令子豹為五分之熨，以八減之，齊和煮之，更熨兩肋下。太子起坐，更適陰陽，但服湯二旬而復(fù)故。故天下盡以扁鵲為能生死人。扁鵲曰：越人非能生死人，此自當(dāng)生者，越人能使之起耳。”華佗常使用麻沸散妙手回春，《后漢書》載：“若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚。若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既可縫合，傅以神膏，四五日創(chuàng)愈，一月間皆平復(fù)。”錢乙用黃土湯效如桴鼓，《錢仲陽傳》載：“元豐中，皇子儀國公病瘛痤疭，國醫(yī)未能治。長公主朝，因言錢乙起草野，有異能。立召入，進(jìn)黃土湯而愈。神宗皇帝召見褒諭，且問黃土湯所以愈疾狀，乙對曰：以土制水，木得其平，則風(fēng)自止；且請醫(yī)所治垂愈，小臣適當(dāng)其愈?！边@些案例均是對精準(zhǔn)治療的生動描述，上述名醫(yī)均是精準(zhǔn)醫(yī)療的典型代表?，F(xiàn)代國醫(yī)大師周仲瑛以衛(wèi)氣營血為基礎(chǔ)，結(jié)合六經(jīng)、三焦辨證治療流行性出血熱，建立復(fù)合型理論治療外感熱病，療效甚佳[3]；國醫(yī)大師朱良春以“泄化濁瘀”為治療大法，針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)立痛風(fēng)方，不僅改善關(guān)節(jié)癥狀，而且降低血尿酸水平及疼痛評分[4]；國醫(yī)大師路志正認(rèn)為胸痹以“虛”為主要病機(jī)，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃的重要性，將胸痹分為中氣不足、氣血虧虛、中陽虛寒、氣陰兩虛等證型，臨床療效顯著[5]。由此可見，辨證論治在針對病因不明、多病纏身時(shí)具有優(yōu)勢，但是由于證候的動態(tài)性、模糊性、刻下性，導(dǎo)致有時(shí)用方和用藥的精準(zhǔn)性不足，因此，過于重視辨證論治會形成一些弊端：首先，忽視辨病論治、審因論治、對癥治療，有的病情具有癥狀和體征，但病位和病性不確切，導(dǎo)致醫(yī)者離開證就無所適從；其次，缺乏掌握微觀化驗(yàn)檢查指標(biāo)的能力，缺乏靶向性、針對性治療，如治療糖尿病時(shí)以減輕“三多一少”的癥狀為主，卻難以改善糖化指標(biāo)；最后，證候的泛化，導(dǎo)致療效評價(jià)等均較為宏觀和模糊，對生命和疾病本質(zhì)規(guī)律認(rèn)識有欠缺，如古代消渴是否可以和當(dāng)今糖尿病劃等號，眩暈是否等于高血壓病，都是值得商榷的問題。因此，中醫(yī)在現(xiàn)代的診療環(huán)境中多作為輔助治療，施展空間不足。

1.2 方藥精準(zhǔn)運(yùn)用的主要內(nèi)容

在充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治、調(diào)態(tài)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，方藥精準(zhǔn)運(yùn)用的研究內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：首先，認(rèn)識“態(tài)靶”，加強(qiáng)辨病、病證聯(lián)系?！皯B(tài)”是參考西醫(yī)疾病框架，按照中醫(yī)思維對疾病某階段進(jìn)行的整體概括[6]，是在“證”“癥”“候”之上的更高維度的觀察，包含“狀態(tài)、動態(tài)、態(tài)勢”三大層面；“靶”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，對于依據(jù)中醫(yī)理論重新分類的靶方靶藥，可以按照對確定疾病、臨床癥狀、理化指標(biāo)有作用為條件，分為“病靶”“態(tài)靶”“標(biāo)靶”[7]，處方用藥時(shí)將兩者結(jié)合，癥狀和指標(biāo)會同時(shí)得到改善，則為態(tài)靶結(jié)合、調(diào)態(tài)打靶，這或許是在根本上治療疾病的主要方法。過去針對證候，過于強(qiáng)調(diào)“態(tài)”，但是其范圍過大，在選方用藥時(shí)針對性不強(qiáng)，若將其與“靶”有機(jī)結(jié)合，將大大提高用藥精準(zhǔn)性，可以將診斷明確的疾病依其規(guī)律演變重新分期、分態(tài)，從而建立證候類型、治法、方藥，從“態(tài)”中找到“靶”，以達(dá)到態(tài)靶結(jié)合的目的；其次，微觀辨證，優(yōu)勢強(qiáng)化。將檢查化驗(yàn)指標(biāo)納入關(guān)注目標(biāo)，在遵循中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)藥物從實(shí)驗(yàn)到臨床的互相轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代藥理的臨床回歸[8]，做到調(diào)態(tài)打靶，總結(jié)針對指標(biāo)的有效藥，則為“標(biāo)靶藥”；第三，重視治證，標(biāo)本共治。針對患者的宏觀癥狀，以及以化驗(yàn)指標(biāo)體現(xiàn)的微觀癥狀尋找“態(tài)靶藥”，在態(tài)靶結(jié)合思想的指導(dǎo)下，得以快速緩解癥狀；最后，精準(zhǔn)量效，有法可依。依據(jù)方藥量效的精準(zhǔn)把控，使方藥用量更加精準(zhǔn)，建立相應(yīng)的量化標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)方-量-效、藥-量-效的關(guān)系。

1.3 中醫(yī)藥精準(zhǔn)化的發(fā)展

中醫(yī)實(shí)踐極具個(gè)體化，其特點(diǎn)表現(xiàn)在以辨證論治、體質(zhì)學(xué)說、三因制宜等為基礎(chǔ)，現(xiàn)代中醫(yī)臨證是與先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)相集合，以此達(dá)到快速診斷、精準(zhǔn)治療的目的。所以中醫(yī)臨證治病，在堅(jiān)持辨證論治的同時(shí)，還要運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)手段，將眼光深入到分子層次，將四診延伸，從宏觀和微觀兩個(gè)角度，實(shí)施個(gè)體化治療，實(shí)現(xiàn)快速并且有效的診治。因此，中醫(yī)精準(zhǔn)化的方向是基于個(gè)體化的群體化研究[9]，目前，“精準(zhǔn)”是指堅(jiān)持中醫(yī)藥優(yōu)勢的精確性，“群體化”是對疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的系統(tǒng)認(rèn)識，一旦明確疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，可以在充分認(rèn)識疾病規(guī)律基礎(chǔ)上尋找擬定辨病方，并與辨證論治有機(jī)結(jié)合，全面提高疾病治療的精準(zhǔn)性和可重復(fù)性，既可發(fā)揚(yáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所缺少的傳統(tǒng)優(yōu)勢，又能彌補(bǔ)單純辨證論治的不足，取長補(bǔ)短，使中醫(yī)藥在現(xiàn)代煥發(fā)勃勃生機(jī)。

2 臨床用方的精準(zhǔn)性

2.1 辨病論治

對病的認(rèn)識可分為三大類：第一，西醫(yī)診斷的疾病多基于化驗(yàn)檢查結(jié)果，對病位及病理改變明確，對病的認(rèn)識較為精準(zhǔn)；第二，中醫(yī)內(nèi)科所說的疾病多基于臨床癥狀，常病位不明，認(rèn)識模糊，如眩暈這一癥狀可發(fā)生于高血壓病、頸椎病、耳石癥等，胃痛可見于淺表性胃炎、胃息肉、胃癌等疾病，故單純依病名辨證治療，針對性不強(qiáng)；第三，《傷寒雜病論》中提到的疾病多基于病機(jī)[10]，提綱挈領(lǐng)，易于宏觀把握六病的病位、病性、病勢、傳變，規(guī)律性強(qiáng)。因此，在臨床上，建議依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對明確疾病進(jìn)行分期，充分認(rèn)識其演變規(guī)律，針對不同分期確定寒、熱、虛、實(shí)等病態(tài)，態(tài)下分證，進(jìn)而將確定的化驗(yàn)指征定為靶，態(tài)靶結(jié)合，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，進(jìn)而得以尋找疾病的群體化規(guī)律。如仝小林院士將2型糖尿病分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段，每個(gè)階段又分為不同證型，針對每個(gè)證型表現(xiàn)的癥狀和指標(biāo)確定靶方、靶藥，從整體到局部，像“拎葡萄”一般完整把握、串聯(lián)起疾病脈絡(luò)和規(guī)律，使得中藥獨(dú)立降糖效果更為顯著，并具有提前預(yù)防并發(fā)癥的優(yōu)勢[11]。

中醫(yī)臨床治病，應(yīng)做到辨病用方，張仲景在論述時(shí)，無論傷寒還是雜病，皆以病名在先作為篇名，如“辨陽明病脈證并治”“辨瘧病脈證并治”，故辨病是診療過程中的基礎(chǔ)和前提，其重要性不言而喻，但后世取證去病，屬于斷章取義。在辨病基礎(chǔ)上同時(shí)依據(jù)六病提綱以及六病傳變的規(guī)律性，做到依據(jù)疾病演變的規(guī)律用方：太陽病和少陰病之間的轉(zhuǎn)化可發(fā)生寒化和熱化，故遣方可在麻黃湯、桂枝湯與黃連阿膠湯等方之間轉(zhuǎn)變[12-13]；少陽病和厥陰病之間的轉(zhuǎn)化可發(fā)生火化和風(fēng)化，故遣方可在小柴胡湯與吳茱萸湯等方之間轉(zhuǎn)變[14-15]；陽明病和太陰病之間的轉(zhuǎn)化可發(fā)生燥化和濕化[16]，故遣方可在白虎湯與理中湯等方之間轉(zhuǎn)變[16]。在現(xiàn)代，可依據(jù)化驗(yàn)、檢查，結(jié)合規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨識，如李玉紅[17]使用大承氣湯加減直腸滴入治療腸梗阻，治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；陳靈等[18]使用膈下逐瘀湯聯(lián)合鱉甲煎丸干預(yù)代償期肝硬化患者，結(jié)果中醫(yī)觀察組的血清肝纖四項(xiàng)平均水平低于對照組(P<0.05)。綜上，中醫(yī)辨病論治由來已久，再結(jié)合現(xiàn)代科技，使中醫(yī)治療效果更加顯著。

2.2 辨部位論治

在《傷寒雜病論》中，可“辨部位論治”的方子很多，如咽部病變可用半夏厚樸湯、桔梗炙草湯等，食道下段病變可用大陷胸湯、小陷胸湯等，幽門部位的病變可應(yīng)用旋覆代赭湯，胃體病變可用半夏瀉心湯[19]，十二指腸部位的病變可應(yīng)用黃芪建中湯[20]，闌尾炎可用大黃牡丹皮湯[21]。在溫病學(xué)中，也體現(xiàn)了這一思想，如治療帶狀皰疹時(shí)，發(fā)于上部選用普濟(jì)消毒飲[22]；發(fā)于中部選用龍膽瀉肝湯[23]；發(fā)于下部，選用除濕胃苓湯[24]。頭痛也可采用“辨部位論治”，如前額痛屬于陽明經(jīng)，用選奇方；頭頂痛屬于太陽經(jīng)，用枕痛方；巔頂頭痛屬厥陰經(jīng)，則寒證用吳茱萸湯[25]，熱證用瀉青丸[26]。治療瘀血病證出現(xiàn)于各部位時(shí)，常使用王清任的“五逐瘀湯”，如頭部病變使用通竅活血湯，上焦病使用血府逐瘀湯，中焦病使用膈下逐瘀湯，下焦病使用少腹逐瘀湯，周身經(jīng)絡(luò)不通，肢體痹通使用身痛逐瘀湯[27]。綜上，疾病發(fā)于各個(gè)部位，可選用特定方劑進(jìn)行治療，便于診斷，效果良好。

2.3 精準(zhǔn)配伍用方

臨床精準(zhǔn)配伍，一方面應(yīng)做到處方中各藥量的科學(xué)適量，以《傷寒雜病論》中常用的桂枝為例，首先是藥變方變，桂枝湯的功效是解肌發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)；桂枝加厚樸杏子湯的功效是解肌發(fā)表、降氣平喘；桂枝去芍藥湯的功效是解肌祛風(fēng)、去陰通陽。這幾個(gè)方劑都需要用到桂枝，但要達(dá)到的療效不同，導(dǎo)致配伍的中藥發(fā)生改變，整個(gè)方劑也產(chǎn)生了變化。其次是量變方變，在桂枝湯中，桂枝用量為三兩，作用是解肌和營；而在桂枝加桂湯中，桂枝用量為五兩，就能產(chǎn)生平?jīng)_降逆的作用。故即使是同一味藥，若是用量不同，產(chǎn)生的效果也不一樣，故在配方用藥方面，既要合理靈活用藥，又要牢牢把握量的精準(zhǔn)。

另外，還要做到處方結(jié)構(gòu)的科學(xué)合理，因?yàn)榕湮楸壤龥Q定了方劑的有效性。首先是等量配伍，如使用茱萸丸治療寒痢癥時(shí)，黃連與吳茱萸按1∶1；用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，桂枝與白芍按1∶1；用二陳湯燥濕化痰，半夏與橘紅按1∶1。像這種用量搭配比例確定的方法，是臨床上常用的、已形成共識的配伍方法。其次是差異配伍，如按照醫(yī)書記載的原方用量，厚樸三物湯中厚樸、大黃、枳實(shí)的用量分別為八兩、四兩、五枚，偏于下氣除滿；而在厚樸大黃湯中用到了厚樸一尺、大黃六兩、枳實(shí)四枚，重在行氣利水；在小承氣湯中所用的厚樸四兩、大黃二兩、枳實(shí)三枚，意在輕下熱結(jié)。因此，即使同樣的藥材組合，配伍比例不一樣，產(chǎn)生的療效也不同。

此外，還有藥物用量的顛倒使用，適用于不同的臨床用途，使用交泰丸治療心腎不和時(shí)，腎水寒重用肉桂3～6 g，心火熱重用黃連3～6 g[28]；關(guān)于治療閉結(jié)，《古今醫(yī)鑒·卷八》記載了顛倒散中大黃、滑石、皂角各用三錢：“如大便不通，加大黃三錢，如小便不通，加滑石三錢，如大小便俱不通，大黃、滑石各加三錢?！贝藭鹿?jié)中倒換散同理，原文用法為“大便不通，大黃一兩，杏仁三錢。小便不通，大黃三錢，杏仁一兩，水煎服”?！夺t(yī)宗金鑒·卷四十三》記載顛倒木金散治療胸痛時(shí)提到“氣郁痛者，以倍木香君之，血郁痛者，以倍郁金君之”，此顛倒用法用于臨床，利于抓住患者的主要病情，方便隨時(shí)掌握癥狀及證的變化。

2.4 精準(zhǔn)煎服用方

藥方的加工以及服用也有很多講究，以桂枝湯為例，在原文中記錄的注重藥后調(diào)攝的描寫有：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身微似有汗者益佳。”注重藥后反應(yīng)的描述有：“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑，若不汗，更服，依前法，又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。”強(qiáng)調(diào)服藥時(shí)間和藥效積累的描述有：“若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三劑。”由此看出，精準(zhǔn)煎服對于疾病全程的監(jiān)管和把控起到了重要的作用，對于促進(jìn)患者正氣來復(fù)、邪氣盡去產(chǎn)生了良好的影響?！秱s病論》中不同的煎服用藥，針對的方證也各有不同，如大黃黃連湯采用浸漬法；四逆湯、芍藥甘草湯采用急煎法；桂枝湯、溫經(jīng)湯要用久煎法。使用適當(dāng)?shù)募宸椒軌虺浞职l(fā)揮藥效，相反則可能降低藥效或產(chǎn)生不利影響。

2.5 疾病通用方

在《傷寒論》中有很多方劑可通用于其所對應(yīng)的現(xiàn)代疾病，如厚樸三物湯在遇到便秘時(shí)就可直接使用[29]，遇到膽道系統(tǒng)疾病及胰腺病時(shí)即可使用大柴胡湯[30]，頸椎病可直接采用葛根湯治療[31]。通用方的現(xiàn)代應(yīng)用，如在新冠肺炎全面爆發(fā)初期，患者數(shù)眾多，無法做到辨證論治，故掌握群體患病規(guī)律，開創(chuàng)通治方——武漢抗疫1號方，大量用于新冠肺炎的初感及疑似患者，累計(jì)發(fā)放超過70萬副，救治5萬多人，這體現(xiàn)了使用通用方的必要性和重要性[32]。還有劉昌青[33]采用功血通用方治療1 200例功血患者，近期療效總有效率98.75%，遠(yuǎn)期療效總有效率98.83%。一般來說，通用方的對癥范圍很廣，對一些通用病癥的治療有很好的療效，尋找疾病通用方，對于研究中醫(yī)藥的群體性治療，有重要意義，有利于臨床醫(yī)生快速掌握病情、處理疾病。

3 臨床用藥的精準(zhǔn)性

3.1 辨癥狀用藥

癥狀不同，所使用的藥物不同，如宋欣偉[34]除痹采用半夏、天南星，從痰論治，治療1月后，患者關(guān)節(jié)腫痛等癥狀基本消失，類風(fēng)濕因子下降，血沉指標(biāo)恢復(fù)正常；汪受傳[35]認(rèn)為定喘首推葶藶子，可滌痰開肺、止咳平喘；對于腹痛、胸脅痛、婦女乳房脹痛、頭痛等痛癥，可使用延胡索3～90 g，根據(jù)不同疾病選取相應(yīng)劑量，可使諸痛緩解[36]。在遇到急性病、重病時(shí)，辨癥用藥，可較快緩解患者癥狀，使臨床用藥明顯見效。如有醫(yī)者在治療亞急性濕疹時(shí)，發(fā)現(xiàn)加入20 g蒲公英的治療組總有效率達(dá)到84%(P<0.05)，患者瘙癢癥狀大減[37]；還有使用葛根30 g以上治療急危重冠心病，可快速減輕胸悶、胸痛癥狀[38]。因此，臨床應(yīng)積累針對不同癥狀的對應(yīng)靶藥，以快速緩解癥狀、解除患者痛苦，有利于更好發(fā)揮治療作用。

3.2 合理把握劑量

用藥時(shí)，需注意重劑起沉疴，周肸等[39]發(fā)現(xiàn)白術(shù)治便秘的療效與其劑量成正比關(guān)系，其中高劑量60 g與低劑量20 g，療效差異明顯(P<0.01)；金銀芝[40]治療血管性頭痛124例患者，使用川芎50 g，30天后總有效率92.74%；張海宇等[41]吸取各家經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)土茯苓臨床用量為9～240 g，治療風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，常用量為30～60 g，病情加重或難愈，可重用至120～240 g，治療泌尿系統(tǒng)疾病，劑量閾值在15～60 g之間，在急性加重期可用至120～240 g，需注意中病即止，大劑量運(yùn)用時(shí)要注意配伍防護(hù)；仝小林院士[42]在治療糖尿病早中期時(shí)，使用黃連的量在30～40 g，出現(xiàn)酮癥酸中毒時(shí)甚至用量至60～120 g，以快速降糖、截?cái)嗖荨?/p>

用藥時(shí)，還需注意輕劑釋頑疾，同樣用黃連治療糖尿病，在血糖控制達(dá)標(biāo)后，每日用量可降為3～6 g，以堅(jiān)持長期治療，治療糖尿病并發(fā)癥時(shí)也可用此劑量[42]；糖尿病出現(xiàn)皮膚瘙癢的癥狀時(shí)，索文棟等[43]巧用6 g生麻黃疏風(fēng)解表、輕取微汗，令營衛(wèi)暢通，有形、無形之邪俱去，瘙癢大減；王曉燕[44]在治療兒科疾病時(shí)，注重固護(hù)脾胃，常用蒼術(shù)3～9 g運(yùn)脾，白術(shù)5～12 g補(bǔ)脾，效佳；吳作君[45]治療繼發(fā)性閉經(jīng)，用10～15 g益母草通經(jīng)活血、滋補(bǔ)津液，效佳；高立霞等[46]總結(jié)名家使用當(dāng)歸治療婦科疾病的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸的常用量為6～12 g，可補(bǔ)血行血。

此外還有一些特殊劑量需注意：當(dāng)治療重度糖尿病周圍神經(jīng)痛時(shí)，烏頭可從15 g逐漸增加到60 g，且必須先煎8 h[2]；馬錢子的中毒量和治療量非常相近，毒效兩刃，醫(yī)者使用有難度，賈海忠[47]臨床運(yùn)用馬錢子時(shí)，多從0.3 g起，根據(jù)病情變化可逐漸加量致0.6、0.9、1.2 g，而且用5天、停2天，或者用4天、停3天，從而避免蓄積反應(yīng)。綜上，對于藥物的用量應(yīng)該適度，應(yīng)根據(jù)疾病的不同、發(fā)病的快慢、嚴(yán)重程度，使用不同的藥物劑量，并非一味尋求藥物用量，而是依據(jù)需要達(dá)到的效果，靈活運(yùn)用不同劑量的藥物進(jìn)行治療，這樣才能正確掌握方藥量效關(guān)系。這也提示我們要加強(qiáng)對藥量使用規(guī)定的合理斟酌。

3.3 辨指標(biāo)用藥

指標(biāo)是微觀癥狀，體現(xiàn)了患者的訴求，醫(yī)者應(yīng)高度關(guān)注，中醫(yī)發(fā)展往往缺乏針對指標(biāo)的有效藥。研究發(fā)現(xiàn)，黃連中的小檗堿、表小檗堿、巴馬汀等物質(zhì)可改善糖脂代謝和胰島素抵抗，改善胰島細(xì)胞功能從而達(dá)到降血糖的目的，且臨床研究發(fā)現(xiàn)含黃連的復(fù)方比黃連提取物療效更好和更安全[48]，這也提示中醫(yī)綜合治療疾病的必要性；黃芩中的黃酮類、萜類、多糖等提取物對免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、抗氧化等均有作用，降血壓的效果良好[49]；決明子中的蒽醌和萘吡酮提取物可降低糖尿病大鼠的血糖水平、24 h尿量、24 h尿蛋白、血清肌酐和血尿素氮水平[50]；何首烏中現(xiàn)已分離出100多種化合物，主要有醌類、黃酮類等，具有抗衰老、降血脂、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，對于治療阿爾茨海默病、高脂血癥、炎癥和癌癥等疾病具有顯著療效[51]。由此可見，根據(jù)傳統(tǒng)中藥的現(xiàn)代藥理研究，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)收集、整理、證明、歸納針對指標(biāo)的特效藥，遣方時(shí)加入可直接打靶，將科技的研究成果融入古方，推動臨床治療。

3.4 辨部位用藥

按部位分類，首先是引經(jīng)藥，如桔梗可載藥上行，麝香可開竅醒腦，川芎可上行頭目，牛膝可引藥下行；其次是入臟腑藥，如酸棗仁、山茱萸、柴胡等藥入肝，當(dāng)歸、人參、遠(yuǎn)志等藥入心，白術(shù)、山藥、陳皮等藥入脾，天門冬、紫菀、防風(fēng)等藥入肺，熟地、龜板、牛膝等藥入腎；最后是六經(jīng)用藥，如太陽經(jīng)可用藁本、防風(fēng)、羌活等，少陽經(jīng)可用柴胡等，陽明經(jīng)可用升麻、葛根、白芷等，太陰經(jīng)可用蒼術(shù)等，厥陰經(jīng)可用細(xì)辛、青皮、川芎等，少陰經(jīng)可用獨(dú)活等。若明確掌握部位用藥的方法，可在相應(yīng)部位病變發(fā)生時(shí)，使用相應(yīng)藥物，配伍成方，協(xié)助藥力直達(dá)病所。

3.5 據(jù)象用藥

“象思維”是運(yùn)用直觀、形象的表現(xiàn)來揭示世界本質(zhì)，通過取象比類的方法來觀察、分析、總結(jié)、運(yùn)用各類征象，取象就是通過聯(lián)想、推導(dǎo)等方法，利用我們感知的現(xiàn)象來解釋問題[52]。在據(jù)象用藥中，“象”指藥物的形態(tài)、性狀，根據(jù)其用藥，如取花的芳香宣散之性，對于菊花、辛夷花等，應(yīng)在其香氣最濃的時(shí)候，即含苞待放或初放時(shí)采擷；果實(shí)當(dāng)取其下降之氣，如枳實(shí)、青皮等，應(yīng)于初熟或未老熟時(shí)采?。磺o可以升降人體氣機(jī)，如蘇梗、藿梗等，應(yīng)在生長最盛時(shí)采收；葉主宣散，如桑葉等，在其枝葉繁茂時(shí)采收最為優(yōu)良，一般選擇在天氣好的時(shí)候采收，這樣能夠便于運(yùn)輸保存，防止變質(zhì)；枝，取其橫行走四肢，如桑枝等，采集方法同莖、葉；根，取其上升之氣，如升麻、葛根等，應(yīng)在已枯萎或還未發(fā)芽時(shí)采收，精華蘊(yùn)蓄于下，藥力較勝。治療時(shí)，如遇到外感疾病，為使邪氣得散，多用花類、葉類藥物；如遇便秘、眩暈等氣不通、氣逆的疾病，可用果實(shí)類藥物通下。中醫(yī)取象比類的應(yīng)用不勝枚舉，如臟腑經(jīng)絡(luò)理論、藥性的寒熱溫涼等[53]，精通中醫(yī)取象比類之法，可使用藥形象、簡便，使理論深入淺出，更好服務(wù)于臨床。

4 結(jié)語

方藥的精準(zhǔn)運(yùn)用是使中醫(yī)藥獲得長足發(fā)展的內(nèi)在動力，應(yīng)在辨證論治的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)上，補(bǔ)充辨病論治、辨癥論治、辨部位論治、辨指標(biāo)論治的短板，并精準(zhǔn)把握針對不同疾病的藥物用量、不同配伍及不同的煎煮方法，同時(shí)尋找依據(jù)不同病情可直接運(yùn)用的靶方靶藥，對于指導(dǎo)和服務(wù)臨床，提高療效有很大意義。隨著人類基因組學(xué)計(jì)劃的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療逐漸落到實(shí)處，最突出的表現(xiàn)是在腫瘤的靶向治療時(shí)，對通過基因測序發(fā)現(xiàn)的突變進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)，如研究最早的腫瘤藥物他莫昔芬靶向作用于乳腺癌細(xì)胞表面的雌激素受體，可使乳腺癌患者的生存率提高；還有最新研究的曲妥珠單抗通過抑制人表皮生長因子受體2的分子外結(jié)構(gòu)域治療乳腺癌，具有協(xié)同抗腫瘤活性[54]；對于其他疾病的治療，如治療陳舊性心肌梗死合并C反應(yīng)蛋白升高，應(yīng)用針對白細(xì)胞介素1β單克隆抗體Canakinumab，每3個(gè)月皮下注射1次，可降低心衰住院率和心衰相關(guān)的病死率，與劑量呈正相關(guān)[55]；除此之外，治療觀念也日益更新，2018年5月Lancet雜志推出糖尿病新分型方法，將糖尿病分為5型：嚴(yán)重自身免疫型(SAID)、嚴(yán)重胰島素缺乏型(SIDD)、嚴(yán)重胰島素抵抗型(SIRD)、輕度肥胖相關(guān)型(MOD) 及輕度年齡相關(guān)型(MARD)，提倡以患者為中心的早期干預(yù)[56]。由此看來，中西醫(yī)都在走精準(zhǔn)醫(yī)療的路子，中西融會貫通是未來的發(fā)展方向，應(yīng)大力協(xié)同發(fā)展現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)醫(yī)療，使其實(shí)現(xiàn)高水平的結(jié)合，不能唯基因論，也不能簡單地中西藥混用。相信在不久的將來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療新模式的不斷推廣應(yīng)用，以及實(shí)驗(yàn)與臨床相輔相成的進(jìn)一步發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)必將迎來發(fā)展的春天。2019年5月第72屆世界衛(wèi)生大會隆重召開，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)正式被納入《國際疾病分類》，這為中醫(yī)走向世界提供了一次契機(jī)。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展，方藥的運(yùn)用會逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化與精準(zhǔn)化，對于現(xiàn)代疾病的中醫(yī)認(rèn)識和治療規(guī)律也會逐漸厘清。本研究從中醫(yī)藥精準(zhǔn)化的方向、臨床用方與用藥的精準(zhǔn)性三個(gè)方面探討方藥運(yùn)用的精準(zhǔn)策略，旨在拋磚引玉，期待更多學(xué)者開展進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，為中醫(yī)藥精準(zhǔn)化發(fā)展提供助力。