傅夢(mèng)杰

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311201)

在中醫(yī)臨床工作中，一些醫(yī)生開方大而雜，忽略法度；用藥多而重，有欠精純。這種大雜之方，不僅影響中醫(yī)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，而且造成了藥物和醫(yī)療資金的浪費(fèi)，更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。小方藥少而精，藥專力宏，有簡(jiǎn)、效、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)。因此，加強(qiáng)對(duì)小方的研究十分必要。而觀現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，對(duì)小方的研究不多，研究多集中在小方方藥的配伍運(yùn)用，缺乏對(duì)小方理論本源的研究；再者，對(duì)小方的含義也不甚統(tǒng)一。本文追本溯源，通過(guò)探討小方的含義及運(yùn)用的淵源為小方的臨床運(yùn)用提供理論依據(jù)，以期開拓臨床辨證和組方的思路[1]。

1 小方的含義

小方之說(shuō)，最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小”“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”“是故平氣之道，近而奇偶，制小其服也；遠(yuǎn)而奇偶，制大其服也；大則數(shù)少，小則數(shù)多，多則九之，少則二之?！?《素問(wèn)》言：“藥味少者為小，藥味多者為大”，又云：“大則數(shù)少，小則數(shù)多”，致使后世眾說(shuō)紛紜。如清代徐靈胎以藥物用量之輕重分大小，張志聰卻以“數(shù)少而分量重者為大方，數(shù)多而分量少者為小方”，另有以治邪氣強(qiáng)盛者為大方，治邪氣輕淺者為小方[2]。總結(jié)而言，小方的定義有以下三種：①病勢(shì)輕淺，不必用猛劑；②治療上焦病證，劑量宜輕；③病情單純，藥味須少[3]。

當(dāng)代醫(yī)家刪繁就簡(jiǎn)，多以藥味多少劃分方之大小。而幾味藥物為小方卻說(shuō)法不一。如《內(nèi)經(jīng)》所言：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也?！币罁?jù)此說(shuō)，小方為3味藥以內(nèi)的方子，或者除大方之外，便為小方，即9味藥以下的方稱之為小方?，F(xiàn)醫(yī)家多推崇《內(nèi)經(jīng)》9味以下即為小方之說(shuō)。除此之外，因張仲景為“方書之祖”，有醫(yī)家通過(guò)研究歸納仲景方劑特點(diǎn)，將2～5味藥的稱為小方[4]，還有將5味及以下的方稱之為小方[5]。而朱邦賢在《中醫(yī)病證小方辭典》則根據(jù)君臣佐使方藥配伍方法，收錄了4味及以下的方子。由上可見(jiàn)，目前以藥味分大小還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，小方除藥味少外，還需用藥精當(dāng)，療效確切，而仲景之方正具有此特征，因而認(rèn)同研究仲景學(xué)者的觀點(diǎn)；而1味藥亦可稱為單方，故認(rèn)為5味及以下的方為小方。

2 小方運(yùn)用的淵源

張仲景被后人稱為“方書之祖”，而傷寒之方，非仲景自創(chuàng)，為承襲前人所得。小方的理論從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來(lái)看，最早提出在《內(nèi)經(jīng)》。因此，將《內(nèi)經(jīng)》至張仲景時(shí)期的小方列于下，以討論小方運(yùn)用之淵源。

2.1 《內(nèi)經(jīng)》十三方

《內(nèi)經(jīng)》為現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)理論著作，治療上雖以針刺為主，但也記載了一些方劑。因共載有十三首方，故統(tǒng)稱為“內(nèi)經(jīng)十三方”。這些方劑對(duì)后世方劑之發(fā)展有十分重要的意義。

《內(nèi)經(jīng)》十三方分別為“雞矢醴”“四烏鰂骨一藘?nèi)阃琛薄吧F落飲”“澤術(shù)麋銜散”“蘭草湯”“左角發(fā)酒”“小金丹”“藥?kù)俜健薄榜R膏桂酒熨”“半夏秫米湯”“蓤翹飲”“豕膏方”“湯液醪醴”。分別治療鼓脹、血枯、陽(yáng)厥、酒風(fēng)、脾癉口甘、尸厥、辟疫、猛疽、寒痹、目不冥、敗疵、口癖[6-7]。

《內(nèi)經(jīng)》十三方已初步具備了各種治療大法，有醫(yī)家認(rèn)為，“雞矢醴”體現(xiàn)了下法，“四烏鰂骨一藘?nèi)阃琛睘檠a(bǔ)法，“生鐵落飲”為清法，“半夏秫米湯”則為和法，以上四方為內(nèi)治之法，而“藥?kù)俜健薄榜R膏桂酒熨”體現(xiàn)了外治之熨法，“豕膏方”則為外治之中的膏法[8]。

另外，湯液醪醴載其“邪氣時(shí)至，服之萬(wàn)全”，可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》十三方在治療上不僅治已病，也治未??；劑型上有丸、散、湯、醴、丹、膏、酒六種；藥物種類有植物、動(dòng)物、礦物。但同時(shí)應(yīng)該看到內(nèi)經(jīng)方劑中存在一些不足：方劑有方而無(wú)名，除“雞矢醴”“半夏湯”“馬膏”“豕膏”四張方明確標(biāo)有方名，其余方劑僅載藥物，方名為后世所賦；另外結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，制方思維不豐富；再者辨病用方為主，如“雞矢醴“治療鼓脹，“半夏秫米湯”治療失眠都是辨病用方。只有一例體現(xiàn)了辨證用方，即寒痹熨方明確指出該方適用于痹癥中的寒痹[9]。

《內(nèi)經(jīng)》方劑為方劑學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》方藥味均在5味以下，可認(rèn)為是小方的最早運(yùn)用。

2.2 《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》方

1972年在甘肅武威出土的東漢醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)牘，是迄今發(fā)現(xiàn)的漢代較豐富而完整的醫(yī)藥著作的原始文物。成書年代認(rèn)為在《內(nèi)經(jīng)》之后，大致在公元25-106年間，屬東漢早期?！段渫h代醫(yī)簡(jiǎn)》載方30余首，涉及內(nèi)科、外科、骨傷科、五官科、針灸科等[10]。

《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》之方用藥少則一二味，多則十來(lái)味，九味藥以下的方有28首，占總數(shù)的93%。藥味在五味以下的方有15首，分別為“治百病膏藥方” “治痹手足雍腫方”“治金創(chuàng)止痛令創(chuàng)中溫方”“治金創(chuàng)止痛方”“治痹手足壅腫方”“治金創(chuàng)內(nèi)漏血不出方”“治金創(chuàng)內(nèi)痤創(chuàng)癢不痛腹脹方”“治金創(chuàng)腸出方”“治痂及炙傷及馬青方”“治人卒臃方”“治目痛方”“調(diào)中藥方”“灌鼻方”“塞鼻方”“治狗嚙人創(chuàng)痛方”[11-14]。

《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn) 》方用藥達(dá)一百多種。用藥時(shí)寒涼并用，如“治男子七疾方”中天雄和天花粉并用。治療上辨證論治，有隨癥加減，如“腹痛，加甘草；下血多，加桂；膿多，加赤石脂”；亦有同病異治，如治療咳嗽上氣有兩張方，一方偏潤(rùn)，一方偏溫。

《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》小方較《內(nèi)經(jīng)》方用藥更為豐富，治療上已初步體現(xiàn)了辨證論治，可認(rèn)為是《內(nèi)經(jīng)》方的發(fā)展，也是辨證之先聲。《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》方是小方運(yùn)用的重要過(guò)渡階段，起到承前啟后的作用。

2.3 《居延漢簡(jiǎn)》《居延新簡(jiǎn)》方

居延漢簡(jiǎn)包括兩部分，1936年出土的一萬(wàn)余枚稱之為 《居延漢簡(jiǎn)》，1976年出土的一萬(wàn)余枚稱之為 《居延新簡(jiǎn)》[15]。記載前漢太初3年(公元前102年)到東漢建武6年(公元30年)，是西漢到東漢早期漢王朝屯戌居延邊塞軍隊(duì)的文書檔案，成簡(jiǎn)年代與《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》相近?！毒友訚h簡(jiǎn)》及《居延新簡(jiǎn)》中記載有關(guān)疾病和醫(yī)藥的簡(jiǎn)牘近百枚，真實(shí)地反映了當(dāng)時(shí)多種疾病的臨床癥狀和治療方法，尤其真實(shí)地反映了當(dāng)時(shí)人對(duì)這些疾病的認(rèn)識(shí)水平。《居延漢簡(jiǎn)》中有7個(gè)方劑，其中完整的記載：“傷寒四物，烏喙十分，術(shù)十分，細(xì)辛六分，桂四分。以溫湯飲一刀圭，日三夜再行，解汗不出”。本方用辛溫發(fā)汗的方法治療傷寒，藥物組成、服用方法與《傷寒論》相似，故又稱其為“傷寒前方”[15-16]。其他方劑雖有斷失，但可見(jiàn)姜、桂以及附子、熟地等配伍?！毒友有潞?jiǎn)》中記錄了大黃、半夏、桔梗、茯苓為組成的方劑，此方與其后仲景治療少陽(yáng)陽(yáng)明實(shí)證的大柴胡湯頗為相似[17]。

《居延漢簡(jiǎn)》《居延新簡(jiǎn)》方為張仲景 《傷寒雜病論》的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)，也為研究仲景小方提供了線索。

2.4 《傷寒雜病論》方

《傷寒雜病論》一書成書約在公元200-210年左右。縱觀書中方劑可知，雖仲景并非小方的最早使用者，但應(yīng)該承認(rèn)仲景集先輩大成，將小方運(yùn)用得游刃有余?！秱摗份d方113首，1味藥物者5首，2味者21首，3味者20首，4味者23首，5味者17首?！督饏T要略》載方1味者16首，2味者33首，3味者40首，4味者27首，5味者29首[18]，可謂是善用小方的大師。

仲景制方，藥少而精，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。如用一味甘草湯治療少陰咽痛，取甘草味甘，得九土之精，善化毒以治。如桅子干姜湯，桅子苦寒清宣上熱，干姜辛溫助中焦陽(yáng)氣，為寒溫并用法之最精簡(jiǎn)者。又如芍藥甘草湯之芍藥味酸，能收能斂，甘草甘平，能和能補(bǔ)能緩，合用則酸甘化陰，養(yǎng)陰補(bǔ)液。再如干姜附子湯，附子辛溫，善行十二經(jīng)脈，走而不守，干姜亦溫，但守而不走，兩溫相得，一走一守，共奏溫陽(yáng)散寒，回陽(yáng)救逆之功。仲景之小方多得臨床驗(yàn)證，確為有效。仲景之小方為臨床運(yùn)用小方提供了理論依據(jù)，開拓了臨床辨證和治療組方的思路。

3 結(jié)語(yǔ)

從上可知，小方的運(yùn)用最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》；《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》方是《內(nèi)經(jīng)》方的發(fā)展，是小方運(yùn)用的重要過(guò)渡階段；而相近時(shí)期的《居延漢簡(jiǎn)》、《居延新簡(jiǎn)》方為張仲景 《傷寒雜病論》的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)，為研究仲景小方提供線索；張仲景集先輩大成，博采眾方，辨證論治，將小方運(yùn)用得游刃有余。小方運(yùn)用淵源悠長(zhǎng)，這為臨床應(yīng)用小方提供理論依據(jù)。小方藥少而精，藥專力宏，療效確切，研究運(yùn)用小方，對(duì)于我們掌握藥物配伍組、組方思路及辨證論治等都大有裨益。