李 重，朱前紅，周建軍，彭紅星

(1.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

梅國強(qiáng)教授，主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第三屆國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，“全國中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”獲得者，全國知名傷寒學(xué)者，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。長期從事《傷寒論》的臨床、教學(xué)和科研工作，潛心研究經(jīng)方，臨床以六經(jīng)辨證為主，活用經(jīng)方、兼用時(shí)方，以辨治心血管、呼吸和消化系統(tǒng)疾病及婦、兒科常見病和疑難病。筆者有幸在湖北中醫(yī)藥大學(xué)攻讀博士研究生期間跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將梅教授從濕熱論治內(nèi)傷雜病驗(yàn)案兩則介紹如下，以饗同道。

1 濕熱證源流概述

1.1 濕邪

對于“濕邪”的論述，肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》；“濕病”的名稱可追溯于《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》，濕證最早見于《景岳全書·濕證》；濕邪致病廣泛，無地域之分，葉天士的《外感溫?zé)崞吩疲骸拔釁菨裥昂θ俗顝V”，《醫(yī)學(xué)傳心錄》曰：“有居處卑濕，或早行霧露，或冒雨，或涉水，或汗衣濕履，則濕從外感之者；或恣飲酒漿，過食生冷，則濕從內(nèi)傷之者”，提出“受濕有內(nèi)外之分”的觀點(diǎn)。清代·石壽棠《醫(yī)原·濕氣論》云：“濕之化氣，為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多，變遷最幻，愈期最緩；其見證也，面色混濁如油膩，口氣濁膩不知味，或生甜水，舌苔白膩，膜原邪重則舌苔滿布，濃如積粉，板貼不松，脈息模糊不清，或沉細(xì)似伏，斷續(xù)不勻，神多沉困嗜睡”，認(rèn)為濕邪致病，以“膩”為特征；國醫(yī)大師路志正亦云：“不獨(dú)南方有之，北方亦多濕論”；國醫(yī)大師顏德馨謂：“霧露之氣，為濕中之清，傷人皆中于上；而水之濕，為濕中之濁者，皆中于下”；國醫(yī)大師伍炳彩認(rèn)為：“濕邪致病范圍廣泛，具有廣泛性、隱蔽性、遷延性、彌漫性、滯著性、穢濁性、兼挾性、迷惑性和易于傷脾九大特點(diǎn)，可涉及人體五臟六腑和各組織器官，疑難雜癥多與濕有關(guān)”[1]。

1.2 濕熱證

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出了“濕”與“脾”的關(guān)系，且《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中已有關(guān)于“濕熱”的論述，如《素問·生氣通天論》所謂：“濕熱不攘，大筋軟弱，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，《素問·六元正紀(jì)大論》云：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為浮腫”；《仁齋直指方論》認(rèn)為：“濕而生熱”，金元醫(yī)家劉完素在其《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中認(rèn)為：“故諸水腫者，濕熱之相兼也”；朱丹溪曰：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”；薛生白的《濕熱病篇》謂：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱，若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者，其病必微”，此為開“濕熱病”專論之先河。北京四大名醫(yī)之孔伯華先生謂：“數(shù)十年來，閱歷所見，病人中濕邪兼熱致病者，十常八九，此非所謂溫病中之濕熱證，乃濕熱合邪所致之其他疾病也；口中粘膩，小便黃赤，濕熱即明?！眹t(yī)大師梅國強(qiáng)教授認(rèn)為之所以近10余年來濕(痰)熱證者漸多，屬痰濕者漸少，系民眾生活水平提高而社會(huì)變革較大所致，痰濕久積不解，便是化熱之淵藪[2]。濕邪甚于上者則苦辛芳香是化濕主法，少佐利小便可也；若濕甚于中則以苦辛寬中理氣為主法，結(jié)合利濕之品；若濕甚于下則淡滲祛濕以利小便為主；若濕熱之邪彌漫三焦者則宣上、寬中、導(dǎo)下，如甘露消毒丹等方不可偏廢[3]?！稘駸岵∑吩唬骸皾駸嶙C，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”，這是濕熱證的提綱條文。梅教授臨證之際十分推崇葉天士的《外感溫?zé)崞?，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上拓展了葉天士《外感溫?zé)崞贰敖{舌”、“白苔絳底”等舌象的代表意義及應(yīng)用范圍[4]。梅教授常言，不讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》則基礎(chǔ)不牢，不讀《傷寒論》則臨床治無法度、依無準(zhǔn)繩，《溫?zé)嵴摗泛汀稖夭l辨》等溫病學(xué)著作是指導(dǎo)中醫(yī)臨床不可或缺的重要部分，并將其中一些重要的條文如：“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，通陽不在溫，而在利小便；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣；病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦”融會(huì)貫通，并撰寫了《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》和《加減柴胡溫膽湯臨證思辨錄》等文章[5-6]，驗(yàn)之臨床，屢用屢效。

2 驗(yàn)案二則

2.1 多汗癥

裴某，男性，51歲，門診號(hào)：F1453，2021年5月6日初診，主訴：自汗、盜汗1年余，惡風(fēng)寒，口不渴，二便正常，糖尿病服用西藥治療，舌苔白厚，舌質(zhì)紅絳，脈緩。病機(jī)為：濕熱阻滯三焦和肺絡(luò)，表陽不固，給予桂枝湯、溫膽湯合清絡(luò)飲治療，具體處方如下：桂枝10 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實(shí)20 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，絲瓜絡(luò)10 g，荷葉20 g，蘆根15 g，滑石10 g，浮小麥50 g，麻黃根10 g，煅牡蠣30 g，澤瀉10 g，黃連10 g，14劑，水煎服，每日3次，飯后服用。

2021年5月20日復(fù)診，主訴：在他醫(yī)處服用中藥200余劑，癥狀未見改善，服用梅教授上方之后，自汗、盜汗已經(jīng)停止，偶爾咽喉部不適，納可，大便正常，小便淋漓，脈緩，舌苔白厚，舌質(zhì)紅絳。守上方，加土茯苓50 g，佩蘭10 g，7劑，水煎服，每日3次，飯后服用。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；《素問·水熱穴論篇》載：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”；《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之腑；總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也；其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也”；張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中曰：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也”，肺為水之上源，經(jīng)肺氣的宣發(fā)作用，外出汗孔而為汗，經(jīng)肺氣的肅降作用，將清中之濁者，通調(diào)于三焦水道，經(jīng)三焦的化氣行水作用，濁者下輸膀胱。玄府是精氣血津液升降出入的門戶，由上可知，肺臟(絡(luò))將玄府和三焦相連?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·逆調(diào)論》云：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆也，絡(luò)脈不得隨經(jīng)上下，故留經(jīng)而不行，絡(luò)脈之病人也微，故起居如故而息有音也”，首次提出“肺之絡(luò)脈”的概念；薛生白的《濕熱病篇》謂：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺絡(luò)，宜葶藶、枇杷葉、六一散等味。自注：人但知暑傷肺氣則肺虛，而不知暑滯肺絡(luò)則肺實(shí)；葶藶引滑石，直瀉肺邪則病自除”，首次提出“肺絡(luò)”一詞?！鹅`樞·玉版》曰：“胃者，水谷氣血之海也。海之所行云氣者，天下也。胃之所出氣血者，經(jīng)隧也；經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也?！笨梢娫谏頎顟B(tài)下，氣血流注于臟腑之經(jīng)隧、絡(luò)脈而為之營運(yùn)。梅教授在《“疫病”學(xué)習(xí)體會(huì)》一文中認(rèn)為：“新冠肺炎乃病理狀態(tài)，氣血難以流注于肺之經(jīng)隧、絡(luò)脈者，乃痰熱阻于其間也；前人因痰的復(fù)雜性，而提出頑痰、老痰、皮里膜外之痰、經(jīng)隧之痰等概念；新冠肺炎有不咳或咳而無痰者，何知痰熱阻肺？答曰：咳出之痰固然為痰；其無痰、少痰者，據(jù)臨床癥狀、舌象和脈象，仍為痰熱阻肺；痰阻何處？曰：阻于肺絡(luò)或肺之經(jīng)隧”；類似的濕熱阻滯肺絡(luò)，亦可出現(xiàn)多汗或者無汗。梅教授認(rèn)為：表陽不固兼濕熱邪阻滯三焦，證屬虛實(shí)夾雜，方用桂枝湯合溫膽湯，攻補(bǔ)兼施，提出桂枝湯之用其舌當(dāng)為苔薄白質(zhì)淡，而此案患者苔白略厚，當(dāng)知其中有濕熱阻滯，“白苔絳底者，濕遏熱伏也”，所以不可，單用桂枝湯，否責(zé)會(huì)有助濕化熱之弊；若單用溫膽湯之類則難以兼顧表陽之虛，兩方合而用之，則虛實(shí)兼顧，患者諸癥得減[7]。清·吳鞠通的《溫病條辨》曰：“手太陰暑溫，發(fā)汗后，暑證悉減，但頭微脹，目不了了，余邪不解者，清絡(luò)飲主之，邪不解而入中下焦者，以中下法治之；既曰余邪，不可用重劑明矣，只以芳香輕藥清肺絡(luò)中余邪足矣。倘病深而入中下焦，又不可以淺藥治深病也。”肺主皮毛，營衛(wèi)出中焦，中焦為氣血生化之源，亦為營衛(wèi)生化之源；中焦生濕熱，濕熱乃陽明太陰同病也，熱盛陽明則汗出，濕熱既生，阻礙營衛(wèi)運(yùn)行，致營衛(wèi)失調(diào)而汗出異常，濕去熱清，營衛(wèi)通調(diào)則汗出正常，故清化濕熱以調(diào)營衛(wèi)可治療汗出異常[8]。此例患者惡風(fēng)寒，桂林古本《傷寒雜病論·平脈法下》謂：“形冷惡寒者，此三焦傷也”。梅教授指出：濕熱證，每有惡風(fēng)寒之象，梅師亦指出：此為濕勝傷陽，是濕邪阻滯，陽氣難通，實(shí)非陽氣不足，切忌溫陽[9]。桂枝湯內(nèi)證得之，不惟調(diào)和營衛(wèi)，并因之而調(diào)和氣血、燮理陰陽、舒通經(jīng)絡(luò)，猶且肺主氣屬衛(wèi)，故能上達(dá)清竅、外合皮毛；心主血屬營，故內(nèi)通于心，外及血脈，下關(guān)沖任；此機(jī)體固有之內(nèi)在聯(lián)系，亦本方證治廣泛之淵藪[10]。故梅教授在桂枝湯合溫膽湯的基礎(chǔ)上，加入清絡(luò)飲之荷葉和絲瓜絡(luò)，以清肺絡(luò)之實(shí)邪，既暗合經(jīng)旨，又體現(xiàn)了中醫(yī)象思維?！兜は姆āぷ院顾氖拧吩疲骸白院箤贇馓摗⒀?、濕、陽虛、痰”，可以看出除了濕、痰之外，汗證屬于虛證更為多見?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外”，由上可知，衛(wèi)氣主外周的津液，血中津液一般依賴心陽的蒸騰，固汗功能是衛(wèi)氣和心陽共同作用的結(jié)果，若營衛(wèi)(陰陽)不和，衛(wèi)氣不能固守營陰，津液則外泄，常伴惡風(fēng)等癥狀，臨證觀察，確實(shí)敏感體質(zhì)多見，對此類汗證患者，梅教授常用桂枝湯或桂枝加龍骨牡蠣湯等單方或合方加減治療。

2.2 胰腺癌

陳新某，男性，53歲，門診病案號(hào)：17354。2016年6月17日初診，不明原因消瘦，于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)胰腺尾部腫塊，考慮為：胰腺占位性病變，于2021年5月17日手術(shù)切除胰腺尾部及脾臟，病理診斷為：類癌；既往有糖尿病病史，使用胰島素治療，主訴目前癥狀不明顯，餐后左肩部作脹，納可，二便調(diào)順，脈緩，舌苔白厚，舌質(zhì)絳。病機(jī)為：少陽樞機(jī)不利，濕熱阻滯，蘊(yùn)結(jié)成毒，治以柴胡溫膽湯加減，具體處方為：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實(shí)25 g，金錢草30 g，海金沙15 g，玄胡15 g，郁金10 g，炒川楝10 g，片姜黃10 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，壁虎10 g，半枝蓮30 g，蛇舌草30 g，白英20 g，龍葵15 g，14劑，水煎服，飯后半小時(shí)服用，每日3次。

2016年7月8日復(fù)診，主訴：乏力，睡眠不安，肢軟，納可，二便調(diào)順，舌苔白而略后，舌質(zhì)紫暗，脈緩。守上方加紅景天20 g，黃芪30 g，14劑，水煎服，飯后半小時(shí)服用，每日3次。

2016年7月29日三診，主訴：乏力、肢軟減輕，睡眠良好，納可，二便調(diào)順，手術(shù)傷口處抽挈感減輕，舌苔白而略后，舌質(zhì)紫暗，脈緩。守上方加石上柏20 g，14劑，水煎服，飯后半小時(shí)服用，每日3次。

2017年5月26日四診，胰腺部分切除術(shù)后1年余，時(shí)有上腹脹痛，余無明顯不適，納可，二便正常，舌苔白厚，舌質(zhì)正常，脈弦緩。

柴胡200 g，黃芩200 g，法半夏200 g，陳皮200 g，茯苓300 g，枳實(shí)300 g，金錢草300 g，海金沙200 g，玄胡300 g，郁金200 g，炒川楝200 g，片姜黃200 g，吳茱萸150 g，黃連200 g，壁虎200 g，半枝蓮300 g，蛇舌草300 g，白英200 g，龍葵200 g，紅景天200 g，黃芪300 g，蜈蚣20條，全蝎200 g，一劑，水泛丸。

2017年8月18日五診，主訴：小便時(shí)有灼熱感，上腹脹痛消失，納可，大便偶爾每日2～3次，成形，舌苔白厚，舌質(zhì)正常，脈緩。守5月26日方，加廣木香200 g，砂仁200 g，一劑，水泛丸，每日3次，每次10 g。

2018年1月26日六診，主訴：上腹部無明顯不適，大便每日2～3行，舌苔白略厚，舌質(zhì)紅絳，脈緩。守上方加西洋參200 g，焦白術(shù)200 g，一劑，水泛丸，每日3次，每次10 g。

2018年7月6日七診，主訴：上腹部時(shí)有脹痛，納可，二便正常，既往有糖尿病病史，舌苔白厚，舌質(zhì)紫暗，脈弦緩。

柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實(shí)25 g，金錢草30 g，海金沙15 g，玄胡15 g，郁金10 g，炒川楝10 g，片姜黃10 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，壁虎10 g，半枝蓮30 g，蛇舌草30 g，白英10 g，龍葵15 g，紅景天20 g，黃芪30 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，廣木香10 g，砂仁10 g，西洋參5 g，30劑，水煎服，飯后半小時(shí)服用，每日3次?；颊咧髟V因掛號(hào)困難，自行按照上述處方在黃石市中醫(yī)醫(yī)院抓藥服用。

2019年8月15日八診，患者再次于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心復(fù)查腹部CT提示：胰腺癌，伴肝臟繼發(fā)惡性腫瘤，遂行肝臟介入治療，后因新冠肺炎疫情期間，中斷服用中藥一段時(shí)間。

2021年2月4日九診，2021年1月23日于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心復(fù)查腹部CT提示：胰腺尾部、部分胰體和脾臟呈術(shù)后改變；肝右后葉上端異常密度灶，考慮為轉(zhuǎn)移瘤治療后改變，目前患者自覺癥狀不明顯，既往有糖尿病病史，舌苔白厚，舌質(zhì)正常，脈緩。

柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實(shí)20 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，壁虎10 g，半枝蓮30 g，蛇舌草30 g，八月札10 g，藤梨根30 g，全蝎6 g，30劑，水煎服，飯后半小時(shí)服用，每日3次。

2021年4月8日十診，患者訴脘腹部無明顯不適，體力體質(zhì)量無明顯變化，納可，睡眠尚可，舌苔白厚，舌質(zhì)紅，脈緩，守上方，加金錢草30 g，海金沙15 g，30劑，水煎服，飯后半小時(shí)服用，每日3次。

2021年7月1日十一診，患者自訴癥狀不明顯，二便調(diào)順，體力體重正常，舌苔白厚，舌質(zhì)正常，脈緩。守上方，30劑，水煎服，飯后半小時(shí)服用，每日3次。

按：梅教授從臨床表現(xiàn)、經(jīng)絡(luò)和解剖視角，說明足少陽膽經(jīng)與胰腺密切相關(guān)，提出了“胰腺古無名，治從少陽探歸屬”的觀點(diǎn)[11-12]；其臨證用方常常堅(jiān)守四大原則：效不更方、效亦更方、不效守方和不效更方[13]，西醫(yī)認(rèn)為胰腺癌預(yù)后極差，未接受治療的胰腺癌病人生存時(shí)間約為4個(gè)月，即使接受外科手術(shù)治療，術(shù)后5年存活率小于10%[14]；此例患者胰腺癌服用柴胡溫膽湯，略事加減，前后共達(dá)四五年之久，是“效不更方”的生動(dòng)臨床實(shí)踐。朱丹溪在《丹溪心法》中云：“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多?！比~天士的《溫?zé)嵴摗吩唬骸扒霸粕帱S或濁，當(dāng)用陷胸、瀉心，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱，已有中虛之象，大忌前法?！被颊叩诙尉驮\時(shí)出現(xiàn)乏力，實(shí)乃脾氣虛之表現(xiàn)，故梅教授在上方基礎(chǔ)上加用了黃芪和焦白術(shù)等健脾之品。清代名醫(yī)張千里云：“濕蒸為熱，初則傷陽，久則傷陰可知矣”，故梅教授在守方過程中酌情加入具有益氣養(yǎng)陰作用的西洋參。梅教授善用全蝎配伍蜈蚣，壁虎又名天龍，咸、寒，三藥共奏通絡(luò)散結(jié)解毒之功[15-16]。本驗(yàn)案早期以祛邪為主，梅教授認(rèn)為在正邪對峙之時(shí)，祛邪即是扶正。

3 結(jié)語

梅教授臨證時(shí)常告誡我們，古方可以治今病，中醫(yī)在臨床上是可以重復(fù)的，關(guān)鍵在于病機(jī)相同[17]。對于內(nèi)傷雜病而言，謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候，進(jìn)行辨證論治，即是“異病同治，同病異治”精神實(shí)質(zhì)之所在。