張彩云

（北京市中關(guān)村醫(yī)院 口腔科，北京 100080）

0 引言

根管治療是口腔科最基本和最常見的治療方法之一，該治療方法對牙髓、牙齒和根尖病變均可適用，不僅能避免早期拔牙造成的牙齒咬合不正，同時還能促進(jìn)患者患牙功能恢復(fù)和促進(jìn)其牙齒排列完整，從而能全面提升其預(yù)后生活質(zhì)量[1]。但是，在根管治療期間，受治療人員操作、病原微生物侵襲感染、患者個體差異等多方面因素的影響，易導(dǎo)致不少患者根管治療期間發(fā)生急癥(即急性炎性反應(yīng))，從而會影響其根管治療效果和預(yù)后，對此，還需要臨床積極分析根管治療期間急癥發(fā)生機(jī)制，并根據(jù)發(fā)病機(jī)制采取有效的防治措施對患者進(jìn)行干預(yù)，才能改善其預(yù)后。

1 根管治療期間急癥的概念及危害

根管治療期間急癥指的是在根管治療期間，受各種因素引發(fā)患牙出現(xiàn)的急性炎癥反應(yīng)癥狀，如牙齦腫脹、牙齒疼痛、面部腫脹、發(fā)熱等。美國醫(yī)師協(xié)會則指出，根尖周病變在根管治好了開始后繼續(xù)治療過程中所發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)稱之為根管治療期間急癥。相關(guān)研究表明，國外根管治療期間急癥發(fā)生率為0.39%-40%，我國根管治療期間急癥發(fā)生率為15.5%-20.9%[2]。這些急癥的出現(xiàn)不僅會影響患者對根管治療的耐受性和增加其軀體痛苦，同時也會對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響，因此，就需要臨床積極分析和總結(jié)根管治療期間急癥發(fā)生機(jī)制，并探尋有效的措施對其進(jìn)行防治，才能全面改善患者預(yù)后生活質(zhì)量[3]。

2 根管治療期間急癥發(fā)生機(jī)制

目前，不少臨床對根管治療期間急癥發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)引發(fā)根管治療期間急癥發(fā)生的機(jī)制有多種，大體可歸納為以下幾類：

2.1 微生物刺激

目前，臨床認(rèn)為引發(fā)根管治療期間急癥發(fā)生的最主要因素為微生物刺激，如在根管治療預(yù)備過程中，治療人員將將微生物及其產(chǎn)物推出根尖孔，使其進(jìn)入根尖周組織，從而使得大量的細(xì)菌在根尖周組織生長、繁殖，便易引發(fā)該部位出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)[4]。其次，在根管治療過程中，還有部分治療人員未能徹底的清除感染壞死物質(zhì)，從而易導(dǎo)致病原微生物進(jìn)入牙髓、根尖周組織，使這些部位發(fā)生急性炎性反應(yīng)。另外，還有不少治療人員在根管治療過程中或充填后，未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，做好相關(guān)手術(shù)器械及物品的消毒滅菌處理或術(shù)前未執(zhí)行規(guī)范的洗手，將手上的病原菌帶入到患者口腔中或充填物微滲漏，也可增加急性炎性反應(yīng)發(fā)生幾率。

2.2 機(jī)械性和化學(xué)性刺激

根管治療包含了根管預(yù)備、消毒及填充等多項(xiàng)操作步驟，在根管預(yù)備過程中，治療人員需采用光滑髓針、探針等根管探查器械、根管切削器械、拔髓器械等對患者進(jìn)行開髓、拔髓和髓腔清理等操作處理，若在操作過程中，治療人員操作不當(dāng)，便極易對患者牙周、根尖周圍組織造成機(jī)械性損傷刺激，從而易引發(fā)其出現(xiàn)牙齦腫脹、牙齒疼痛等不良反應(yīng)[5]。并且，有研究證實(shí)，在根管預(yù)備過程中，相關(guān)手術(shù)器械預(yù)備過度，也會導(dǎo)致患者根管內(nèi)或根尖孔內(nèi)排出大量滲出液，從而易引發(fā)患者出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)。另外，在牙髓腔清洗及根管封藥過程中，治療人員往往需要采用有刺激性和毒性成分的藥物對患者進(jìn)行處理，也易引發(fā)其牙周組織出現(xiàn)不適反應(yīng)或疼痛、腫脹等急癥癥狀。

2.3 治療人員操作因素

在根管治療過程中，治療人員操作不當(dāng)或不規(guī)范是引發(fā)患者出現(xiàn)根管治療期間急癥的主要原因，而治療人員的操作因素主要包含了以下幾點(diǎn)：①根管清除不徹底，受操作技能不足的影響，不少治療人員在操作過程中常常會出現(xiàn)根管遺留、殘留牙髓或過量藥物刺激等；②加壓沖洗不當(dāng)，導(dǎo)致NaClO超過根尖孔，會導(dǎo)致患者根尖部出現(xiàn)劇烈的組織反應(yīng)和難以忍受的疼痛；③超填，在根管預(yù)備過程中，不少治療人員還需出現(xiàn)超填或填充材料選擇不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象，如采用機(jī)械壓力+化學(xué)毒性的材料給患者進(jìn)行填充明，易損傷其患部神經(jīng)，從而引發(fā)其患部出現(xiàn)腫脹、疼痛等急癥反應(yīng)，也有部分治療人員在治療過程中，對根尖孔敞開根管封閉不嚴(yán)，導(dǎo)致根管內(nèi)細(xì)菌生長和釋放毒素，從而易誘發(fā)根尖周組織出現(xiàn)疼痛反應(yīng)。

2.4 患者個體因素

權(quán)菲菲[6]通過對363例牙髓炎患者行根管治療，結(jié)果顯示，前牙、前磨牙、磨牙患者以及牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎患者的急癥發(fā)生率均存在一定的差異，提示牙位、牙髓狀況均是引發(fā)根管治療期間急癥發(fā)生的重要機(jī)制。另外，還有學(xué)者指出，根管解剖形態(tài)與根管治療期間急癥發(fā)生也具有密切的關(guān)聯(lián)，如牙槽骨骨質(zhì)致密患者根管治療期間急癥發(fā)生率較高，原因?yàn)檠啦酃枪琴|(zhì)致密，可導(dǎo)致大量炎性滲出物積聚在牙髓和根尖區(qū)，從而會增加這些部位感染發(fā)生幾率，進(jìn)而易誘發(fā)其出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)。另外，還有研究表明，根管治療期間，受各種機(jī)械刺激和化學(xué)刺激、自身對根管治療信心缺乏等因素的影響，易導(dǎo)致不少患者在治療過程中出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀甚至是抵觸情緒，這些情緒不僅不利于根管治療的順利和安全進(jìn)行，同時還會誘發(fā)其機(jī)體出現(xiàn)一系列的不良應(yīng)激反應(yīng)，從而會增加其急癥發(fā)生風(fēng)險[7]。

2.5 根管再治療

相關(guān)研究表明，與一次性根管治療相比，根管再治療患者發(fā)生根管治療期間急癥的幾率更高，原因在于大部分根管再治療患者存在根尖周病變，并伴有根尖周病變相關(guān)癥狀，從而會增加其根管治療期間急癥方法是幾率。其次，根管再治療患者再次行根管治療，操作難度更大，耗費(fèi)時間更長，從而會增加其發(fā)生醫(yī)源性損傷的機(jī)會，進(jìn)而易誘發(fā)其發(fā)生根管治療期間急癥。

3 根管治療期間急癥防治方法

3.1 盡可能消除微生物對根尖組織的刺激

為降低微生物對患者牙髓、根尖周組織的刺激，進(jìn)行根管治療前，治療人員需嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好相關(guān)器械及醫(yī)療物品的消毒滅菌處理和做好自身的手清潔，以從源頭控制病原微生物對患者口腔的侵襲。在牙髓腔清洗及根管封藥過程中，治療人員還需避免使用刺激性過強(qiáng)的藥物，以降低藥物對患者根尖組織的刺激，可采用15%EDTA+1%次氯酸鈉作為沖洗液，對牙髓腔進(jìn)行清洗、消毒滅菌處理，可將根管內(nèi)的壞死、病變組織徹底清除干凈，也可采用超聲沖洗，這樣不僅能達(dá)到徹底的沖洗清潔效果，還能避免對根尖產(chǎn)生刺激。根管封藥則可采用Cortisomol 糊劑進(jìn)行，不僅能減少對根尖組織的刺激，還能提高根管封閉效果[8]。

3.2 合理使用治療機(jī)械

為降低手術(shù)器械對患者牙髓、根尖周組織造成的刺激和損傷，治療人員還需盡可能選擇Pro Taper、Profile、wave One、K3、Mtwo 及GT 等鎳鈦系統(tǒng)器械代替?zhèn)鹘y(tǒng)的K 銼對患者進(jìn)行根管制備，利用這些器械不僅能有效提高根管制備工作效率，同時還能有效清理根管內(nèi)感染物和降低感染物被推出根尖孔外的可能性，從而能有效降低根管治療期間急癥發(fā)生率[9]。

3.3 規(guī)范根管治療操作

為最大限度地預(yù)防和降低根管治療期間急癥發(fā)生率，還需要治療人員不斷提高自身的專業(yè)技能和規(guī)范根管治療操作，如在根管治療過程中，需要對根管工作長度進(jìn)行準(zhǔn)確確定，以免在制備和填充根管過程中刺激根尖，同時還需保持根尖狹窄不被破壞，防止感染物質(zhì)被推出根尖孔而引發(fā)各種急性炎癥反應(yīng)。其次，還需按照向下深入法制備根管，不僅能保證根管沖洗空間充足，同時還有助于排除根管感染物，從而能降低病原微生物對根尖組織的刺激，進(jìn)而能預(yù)防和降低根管治療期間急癥發(fā)生率。

3.4 合理選擇根管內(nèi)用藥

全面清除根管內(nèi)細(xì)菌是預(yù)防和降低根管治療期間急癥發(fā)生的主要手段，而要提高根管內(nèi)細(xì)菌清除效率，就需要選擇合理的藥物對其進(jìn)行根管沖洗。Ca(OH)2便是是有效的根管沖洗藥物之一，該藥物不僅具有良好的抗菌效果，能夠中和毒性產(chǎn)物，降低尖周炎癥反應(yīng)等作用，同時還能其還能減少根管內(nèi)滲出液和減少疼痛反應(yīng)，并且，還能促進(jìn)蛋白變性和溶解壞死組織，從而能達(dá)到預(yù)防和治療根管治療期間急癥的功效。

3.5 根據(jù)患者個體情況差異提供針對性治療

由于患牙、牙位、牙髓狀況和口腔結(jié)構(gòu)等均會影響患者根管治療效果和可能增加其根管治療期間急癥發(fā)生幾率，因此，在根管治療前，治療人員需對患者行X 線片和口腔檢查，以全面了解其牙齒和口腔狀況，并合理評估其牙位、根管數(shù)目、根管彎曲和鈣化程度、患牙治療難度及有無根管治療史等，若患者存在牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎等情況，需先對這些疾病病變進(jìn)行治療，待基礎(chǔ)疾病治愈后，再對患者行根管治療，將能有效降低牙髓和根尖區(qū)感染的發(fā)生風(fēng)險。對于術(shù)前存在活髓牙、無根尖透射區(qū)、疼痛和叩診敏感的患者，治療人員在根管治療前，還需降低其牙齒咬合或?qū)ζ溲兰膺M(jìn)行選擇性調(diào)整，這樣可有效緩解其患部疼痛癥狀，在術(shù)中，還需降低過高的暫時填充物，避免填充物與根尖組織進(jìn)行早期接觸，也能降低根尖組織損傷發(fā)生，從而避免其因?yàn)閾p傷而出現(xiàn)一系列急癥反應(yīng)。

3.6 指導(dǎo)患者進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)和促進(jìn)患者放松

為確保根管治療順利進(jìn)行，在根管治療前，治療人員還需主動與患者進(jìn)行溝通，了解其心理狀態(tài)，并給其提供相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，以促進(jìn)其能合理調(diào)整自身情緒。另外，還需采用通俗易懂的語言對患者宣講根管治療的作用機(jī)理、步驟、具體操作方法和注意事項(xiàng)等，以促進(jìn)其能更好地配合臨床治療工作[10]。若患者對根管治療存在重度恐懼，難以以健康、積極的心態(tài)配合臨床治療工作，治療人員還需在術(shù)前給其舌下含服0.25mg 三唑侖(一種鎮(zhèn)靜安定劑)或其他抗焦慮藥物，可促進(jìn)患者放松。

4 結(jié)語

根管治療術(shù)是牙科臨床治療牙根感染、牙髓病、根尖周病等最常用的手段之一，該術(shù)式雖具有確切的治療效果，但是，在治療過程中，受微生物刺激、機(jī)械性和化學(xué)性刺激、患者個體因素(包含牙位、牙髓狀況不良和心理狀態(tài)不良)等多方面因素的影響，也易導(dǎo)致患者在治療期間出現(xiàn)牙齦腫脹、牙齒疼痛、面部腫脹、發(fā)熱等急性炎癥反應(yīng)癥，這些急性炎癥反應(yīng)癥又可對患者身心健康和根管治療效果造成不良影響，因此，就需要臨床根據(jù)根管治療期間急癥發(fā)生機(jī)制，探尋有效的防治措施對其進(jìn)行干預(yù)，如盡可能消除微生物對根尖組織的刺激、合理使用治療機(jī)械、規(guī)范根管治療操作、根據(jù)患者個體情況差異提供針對性治療以及指導(dǎo)患者進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)，只有這樣，才能最大限度地消除病原微生物和手術(shù)器械、化學(xué)藥物對患者牙髓及根尖組織的刺激，從而才能最大限度地降低其根管治療期間急癥發(fā)生率。