張鵬 劉金波，2 王宏宇，2，3

(1.北京大學首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學中心，北京 100144； 2.北京大學醫(yī)學部血管健康研究中心，北京 100144； 3.北京大學分子心血管學教育部重點實驗室，北京 100144)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)涵蓋下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥。DVT為血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)形成血栓帶來的病癥，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。肺血栓栓塞癥指的是靜脈體系或右心的血栓阻塞肺動脈或累及其分支所致疾病，就是人們通常說的PE。肺血栓栓塞癥和DVT實質(zhì)上為一種病癥過程在不同部位和不同階段的展現(xiàn)形式，合并稱為VTE。資料表明，VTE的年發(fā)病率為100～200/10萬，排在心肌梗死和卒中之后，是排名第三位的心血管疾病，PE亦是一種病死率很高的疾病[1-3]。

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的診斷“金標準”是肺動脈造影，但其費用高，具有侵入性。DVT 的診斷“金標準”也是靜脈造影，其缺點是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及對血管壁的損傷等。針對未涵蓋或覆蓋不全標準化硬件設(shè)備及醫(yī)療團隊的醫(yī)療機構(gòu)，這種應(yīng)用形式受到限制[3-5]。因此，尋找?guī)追N早期、可靠和簡便易行的生物標志物并正確分析其內(nèi)涵，在臨床上早期診斷、及時治療和風險預(yù)測方面有著重要意義。所以，現(xiàn)針對幾項生物標志物在VTE臨床應(yīng)用價值的研究進展做一綜述。

1 D-二聚體

D-二聚體是形成交聯(lián)纖維蛋白和其降解時產(chǎn)生的，作為凝血和纖溶系統(tǒng)激活的標志物，能間接反映出血栓性活動。由于其分子量小，易擴散到人體血液中，它在急性VTE中具有很高的陰性預(yù)測值[6]。D-二聚體最常與臨床預(yù)測工具(如Wells評分或YEARS評分)結(jié)合使用，以幫助在診斷中排除VTE。如Wells評分總分<2分且D-二聚體陰性，可排除DVT診斷；當總分≥2分且D-二聚體陽性，考慮DVT診斷。

隨著年齡的不斷增加，D-二聚體在體內(nèi)的含量也會不斷隨之升高。所以，為了能更好地加強D-二聚體在排除VTE中的診斷價值，導入年齡較大差別的D-二聚體數(shù)值分化標準?，F(xiàn)階段，修正年齡后D-二聚體的數(shù)值辨別標準為：當平均年齡≤50歲時，利用D-二聚體<500 μg/L進行臨界點判斷；當平均年齡>50歲時，使用患者的平均年齡(歲)×10(μg/L)作為 D-二聚體的標準進行判斷[7]。證據(jù)表明，隨年齡不斷調(diào)節(jié)的D-二聚體臨界值[>50歲患者為年齡(歲)×10 μg/L]能將特異度提升34%～46%，敏感度>97%[5]。

D-二聚體含量上升亦反映出機體內(nèi)血液存在高凝狀態(tài)，可作為將來復發(fā)VTE的預(yù)測指標。Wells等[8]研究證明其水平越高，VTE的復發(fā)風險越大。PROLONG研究評估首次出現(xiàn)有癥狀，已完成了3個月抗凝治療的VTE患者，在停止治療1個月后復測D-二聚體。最終分析表明，與D-二聚體正?；颊呦啾龋惓Ｕ吲cVTE復發(fā)風險更高相關(guān)(分別為15.0%和6.2%，P=0.003)[9]。

2 腦鈉肽

腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心室肌細胞在受到阻力以及壓力的同時形成了活性分子的血管物質(zhì)，它以活性BNP和無活性的N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)形式釋放入血。PE患者由于肺動脈被血栓或異物機械阻塞，導致肺動脈壓不同程度增加，進而引起右心室室壁張力增加，使 BNP釋放增加，表現(xiàn)為血中BNP濃度增高。王峰等[10]指出，APE患者的血清BNP和肌鈣蛋白I水平不僅高于正常人，且與病情呈正相關(guān)。BNP水平的增高反映出血管內(nèi)血流動力學抑制的程度和右心室功能異常，有助于PE患者病情的危險分層和治療預(yù)后的評估。Vuilleumier等[11]研究表明，BNP和NT-proBNP可能是潛在的排除PE并發(fā)癥最好的心肌標志物，陰性預(yù)測值在各項研究中波動為97%～100%。因此，BNP水平的高低對于PE患者病情評估以及并發(fā)癥的診斷具有指導價值。

3 C反應(yīng)蛋白

血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一項在肝臟之中合成的反應(yīng)急性時相蛋白，其含量增高常提示人體內(nèi)存在激活的炎癥反應(yīng)機制，是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的一種代表標志物。此外，CRP在介導炎癥和血栓形成反應(yīng)中起重要作用。CRP有促炎作用，可激活補體、內(nèi)皮細胞、單核細胞、中性粒細胞和血小板，所有這些都被確定為血栓形成的中心，故CRP在促進VTE中發(fā)揮積極作用。同時，在PE患者中極有可能發(fā)生一系列不良后果，影響到正常CRP的調(diào)節(jié)機制從而使其不斷增高[12]。此外，CRP也能促進誘導單核細胞合成組織因子，引起外源性凝血途徑激活，進而促使形成靜脈血栓。Puurunen等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平與VTE診斷的陽性率呈正相關(guān)關(guān)系，但其敏感性和特異性有待提高，需結(jié)合患者的病史、查體以及輔助檢查，提高對VTE診斷的預(yù)測價值。

4 肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)調(diào)控心肌收縮，在心肌損傷時產(chǎn)生。近幾年研究可知，PE患者在肺動脈形成堵塞之后，右心室的壓力不斷升高，展現(xiàn)出多項不同的因子結(jié)構(gòu)，有助于血管收縮，心肌細胞灌注不斷降低，缺血缺氧，在一定程度上釋放出大量蛋白質(zhì)物質(zhì)，導致cTnI水平增高。Kilinc等[14]對106例疑似APE患者并最終確診63例APE患者的研究中，cTnI水平升高者占50.8%，診斷APE的敏感度和特異度分別為50.7%和88.3%。此外，cTnI水平的升高和后續(xù)的預(yù)后密切相關(guān)[15]。在血壓正常的PE患者中，cTnI水平的升高與PE相關(guān)的死亡率和緊急的不良事件發(fā)生存在顯著相關(guān)性。因此，測定cTnI對PE的診斷及預(yù)后不良事件的評估有一定指導意義。

5 中性粒細胞/淋巴細胞比值

既往研究可知，靜脈血栓以及動脈血栓是無菌性炎癥，由固有免疫和適應(yīng)性免疫參與形成。中性粒細胞能在靜脈血栓之間形成不斷的附著，推動參與組織修復過程。因此，在靜脈血栓形成中，中性粒細胞的作用引起人們的重視和研究。一項中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)在APE短期預(yù)后中評估價值的研究發(fā)現(xiàn)，NLR降低的患者中其相應(yīng)死亡率為6.8%；反之NLR升高的患者其死亡率為21.7%。估測1個月的死亡率為68.6%，特異性指標能提升至80.5%，故可補充評估預(yù)后。Bhat等[16]的分析在一定程度上也印證了這一觀點。Galliazzo等[17]研究表明，NLR聯(lián)合sPESI評分可更準確地進行危險分層和預(yù)后評估，但需進一步擴大樣本量驗證其結(jié)論的可信性。該研究亦表明，高NLR是APE患者嚴重程度的替代指標，和短期的死亡率有一定的關(guān)聯(lián)性，但需結(jié)合病史、查體和其他相關(guān)指標聯(lián)合評估預(yù)后，以增加其準確性。

6 紅細胞容積分布寬度

紅細胞容積分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)通常是用來作為體內(nèi)循環(huán)血液中紅細胞大小的變化情況衡量指標，現(xiàn)階段通過研究能看出，參與靜脈血栓組成因子的紅細胞不斷拓展其自身的寬度效果。一項有702例患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者死亡率和RDW呈正相關(guān)關(guān)系，提示RDW在PE患者的短期死亡率中有預(yù)測價值[18]。Celik等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在APE患者中，RDW明顯增加的患者，發(fā)生慢性肺動脈高壓的概率會隨之明顯增加，提示其可作為APE患者后期發(fā)生慢性肺動脈高壓的預(yù)測指標。

7 平均血小板體積

近年來，血小板活化在靜脈栓塞性疾病范圍之內(nèi)的功能性不斷得到印證，在APE中也同樣存在著血小板活化增生的情況，可在APE出現(xiàn)后保持數(shù)月時間，和右心功能不全存在著密切關(guān)聯(lián)。在一項涵蓋192例APE患者的研究中，盡管APE患者和對照組比較，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)的差異性并不明顯，但在APE患者中，低、中、高?；颊叩腗PV均有一定的區(qū)別，和右心功能不全、右心大小和肌鈣蛋白升高存在明顯的相關(guān)性。在另外一項有107例APE患者的研究中發(fā)現(xiàn)，APE患者的MPV明顯高于對照組，血小板計數(shù)明顯低于對照組。Riedl等報道了在維也納CATS研究中納入患者的MPV，MPV與血栓形成風險之間存在負相關(guān)，MPV高于第75百分位的患者發(fā)生VTE的風險比為0.59(95%CI0.37～0.95)[20]。因此，MPV在APE患者中的相關(guān)應(yīng)用存在一定爭議，需進一步研究。

8 microRNA

microRNAs(miRNAs)是一類通過靶向下調(diào)基因表達來實現(xiàn)其功能的非編碼RNA。在動物模型中，過表達或抑制某些miRNAs可能影響靜脈血栓的形成和溶解。有研究表明，PE患者血漿中miRNA的水平明顯高于非PE患者，但其具體類型有待進一步確定。DVT患者血清中miRNA-195、miRNA-532和miRNA-582水平均高于正常人，表明其可作為深靜脈形成血栓與否的血液標志物[21]。但目前關(guān)于miRNAs作為VTE生物標志物作用的研究結(jié)果不一，其作為一種基因的潛在作用認識還存在一定差距，仍需較大樣本的系統(tǒng)研究去揭示miRNAs在VTE發(fā)病機制中的作用及其作為治療靶點的潛力。

9 凝血因子

在VTE中，凝血因子的預(yù)測價值一直受到關(guān)注；然而，只有因子FⅧ被證明對復發(fā)性VTE具有預(yù)測價值。多項研究表明，F(xiàn)Ⅷ升高與靜脈血栓復發(fā)風險增加有關(guān)，但并非所有結(jié)果都支持[22]。在VTE中，高水平的 FⅧ可能會隨時間推移持續(xù)存在，因此不能簡單地歸因于急性期反應(yīng)。最近發(fā)現(xiàn)FⅧ水平升高與無誘因VTE形成復發(fā)有關(guān)。此外，將FⅧ的測量與臨床預(yù)測工具DASH評分相結(jié)合，可提高其預(yù)測價值，并支持FⅧ水平增高可引起VTE復發(fā)的觀點[22]。然而，需與其他臨床因素或其他生物標志物結(jié)合時可能有用。

10 P選擇素

P選擇素是選擇素黏附分子家族的成員，在促進血管損傷和炎癥過程中白細胞黏附和募集方面發(fā)揮重要作用。動物模型已證實P選擇素是VTE形成中白細胞積聚和纖維蛋白沉積所必需的，P選擇素缺陷小鼠被證明可防止DVT發(fā)展，證實這種分子在靜脈血栓形成早期階段的重要性[9]。

目前認為可溶性P選擇素在急性DVT或PE患者中增高，Ramacciotti等[23]證明可溶性P選擇素增高與Wells評分組合≥2是確診DVT的有效指標，考慮大多數(shù)患者超聲診斷的要求，故這種方法未被廣泛采用。此外，可溶性P選擇素與復發(fā)性VTE的發(fā)生相關(guān)，Kyrle等發(fā)現(xiàn)與水平較低的患者相比，P選擇素值>75%的患者VTE的累積概率明顯更高(4年累積復發(fā)率分別為20.6%和10.8%)[9]。然而，有研究表明，相當大比例的患者發(fā)生復發(fā)性VTE而可溶性P選擇素未平行升高，因此，可溶性P選擇素對復發(fā)性VTE缺乏敏感性，不能作為預(yù)測復發(fā)的唯一生物標志物[24]。

11 展望

隨著人們對血栓性疾病的不斷認知，對VTE的認知程度也在不斷加深，但不難發(fā)現(xiàn)，VTE的生成機制復雜，涉及到血液中的生物標志物種類較多。目前，不同生物標志物在多種研究中均有一定的異同點，存在分歧。選取合適的標志物并準確分析其在VTE中的側(cè)重點是應(yīng)用的關(guān)鍵，同時臨床活動是個整體，需聯(lián)合多種標志物，結(jié)合病史、體征和相關(guān)輔助檢查后，綜合信息提高其應(yīng)用的價值，降低血栓相關(guān)不良事件的發(fā)生率，對提高VTE規(guī)范化診治水平具有重要意義。