王 娟，雷 升，高張敏，王彩青，高 建 ，劉宏奇

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030600；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原030000)

絕經(jīng)前后諸證，即絕經(jīng)綜合征，是女性正值絕經(jīng)前后，性激素水平發(fā)生波動(dòng)，身體的各個(gè)系統(tǒng)隨之出現(xiàn)的一系列軀體及精神心理癥狀[1]。中醫(yī)認(rèn)為，絕經(jīng)前后諸證即女子在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、失眠健忘、精神倦怠、頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸、腰背酸痛、手足心熱，或伴有月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀，又將絕經(jīng)前后諸證稱為經(jīng)斷前后諸證[2]。絕經(jīng)綜合征的特點(diǎn)在于其臨床表現(xiàn)、發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間存在很大的個(gè)體差異，其病程長(zhǎng)短不一，短者數(shù)月，長(zhǎng)者可遷延數(shù)年以至于十幾年不等。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前約有1.3億圍絕經(jīng)期婦女，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)2.8億[3]，其中有超過(guò)90%的絕經(jīng)期婦女會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀。同時(shí)，隨著生活水平的提高，絕經(jīng)綜合征對(duì)女性工作、學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量造成的影響已經(jīng)受到廣泛的關(guān)注，超過(guò)20%的女性因各種癥狀的困擾選擇就醫(yī)。

劉宏奇教授系山西省首批名中醫(yī)，山西中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，在各種婦科疾病的診療中屢獲奇效。劉宏奇教授認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證當(dāng)從腎虛、陰陽(yáng)失衡角度論治，治療效果頗佳。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·上古天真論》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！迸缘纳L(zhǎng)、發(fā)育、生殖、衰老與腎氣的生長(zhǎng)盛衰密切相關(guān)。劉宏奇教授認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證發(fā)病的根本就在于腎虛，加之素性抑郁，或體弱多病，或受到家庭、社會(huì)等生活環(huán)境的影響，容易導(dǎo)致腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，而發(fā)為本病。

1.1 腎虛為本

腎為先天之本，主藏精氣，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的根本。女子七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，則沖任虛衰[4]?！毒霸廊珪?shū)》指出：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”，說(shuō)明腎為五臟陰陽(yáng)之根本，若腎氣虧虛，則五臟陰陽(yáng)無(wú)以滋生，而出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)。再如《景岳全書(shū)不寐》中提到：“真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交而神有不安其室耳”，其中所述真陰及腎陰，腎所藏之精血不足及腎陰不足，陽(yáng)無(wú)以入陰，因此絕經(jīng)前后女性出現(xiàn)夜不能寐的根本原因在于腎陰不足、陰陽(yáng)失調(diào)[5]。《靈樞·海論》指出：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴、腔酸弦冒、目無(wú)所見(jiàn)、懈怠安臥?！蹦I主骨生髓，腎虛則髓?？仗?，故可發(fā)為眩暈耳鳴等癥狀。女子以肝為先天，腎虛則水不涵木，肝失疏泄，則容易出現(xiàn)煩躁易怒、或郁郁寡歡等癥狀[6-7]。

1.2 陰陽(yáng)失衡

陰陽(yáng)是對(duì)自然界中相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象雙方屬性的概括，呈對(duì)立統(tǒng)一、消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化、相反相成的關(guān)系，人體的生理病理發(fā)生、發(fā)展、變化也根源于此?！瓣幤疥?yáng)秘”“陰陽(yáng)自和”方可保證人體的健康，維持人體的生命活動(dòng)。如若陰陽(yáng)失去平衡，則會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。即《濟(jì)生方諸汗門》中所言：“人之氣血，應(yīng)乎陰陽(yáng)，和則平，偏則病。”彭衛(wèi)東[8]從陰陽(yáng)失衡的角度，解釋了女性在絕經(jīng)過(guò)渡期，生理因素的變化和社會(huì)環(huán)境因素的影響，使得臟腑陰陽(yáng)在逐漸衰竭的過(guò)程中出現(xiàn)了不同步、不協(xié)調(diào)，從而出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，繼而發(fā)生一系列的證候。劉教授據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將絕經(jīng)前后諸證的基本病機(jī)概括為腎虛及陰陽(yáng)失衡，認(rèn)為女子后天經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等傷及精血，在絕經(jīng)前后天癸耗竭，形成了腎氣虛衰的根本。又因這個(gè)時(shí)期的女性，容易受工作、環(huán)境等七情因素的影響，在腎虛的基礎(chǔ)上，牽連心、肝、脾三臟功能失調(diào)，機(jī)體陰陽(yáng)自和的狀態(tài)被打破，因此出現(xiàn)潮熱汗出、失眠、心煩易怒等陰不斂陽(yáng)、陽(yáng)不斂陰的失衡表現(xiàn)[9]。

2 診治經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)腎為主，調(diào)和陰陽(yáng)

劉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)絕經(jīng)綜合征患者的診療上，遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn)縝密，緊扣腎虛為本、陰陽(yáng)失衡的基本病機(jī)，選方用藥以補(bǔ)腎為主，調(diào)和陰陽(yáng)，兼顧心肝脾等臟腑功能，臨證以仙河右歸飲加減化裁，藥物組成為熟地黃15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、仙茅6 g、炙淫羊藿6 g、炒白芍15 g、香附10 g、炙甘草6 g。方中熟地黃、山藥、枸杞子滋補(bǔ)腎陰，仙茅、炙淫羊藿等品溫補(bǔ)腎陽(yáng)，炒白芍、香附柔肝理氣斂陰，炙甘草調(diào)和諸藥，全方滋陰藥與補(bǔ)陽(yáng)藥合用，以取陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰之效。臨證時(shí)若見(jiàn)盜汗、手足心熱、心煩等癥為主，偏腎陰虛者，加知母、黃柏各10 g，以增加滋腎養(yǎng)陰之功效。若見(jiàn)畏寒肢冷、關(guān)節(jié)冷痛、夜尿頻多等癥為主，偏腎陽(yáng)虛者，則仙茅、炙淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品用量增加至10 g。臨床兼見(jiàn)頭目眩暈者，加天麻、石決明平肝潛陽(yáng)；眼睛干澀者，加菊花以清肝明目；夜寐差者，加炒酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志等寧心安神助眠；納差者加炒雞內(nèi)金、神曲、砂仁等消食和胃；腹脹者，加陳皮、厚樸等理氣止痛。

2.2 心理疏導(dǎo)，身心同治

劉宏奇教授認(rèn)為，絕經(jīng)前后的女性，激素水平的波動(dòng)較大，容易受到社會(huì)、家庭等外界環(huán)境的影響，因此，情緒變化較為明顯，出現(xiàn)心煩、易怒、低落、抑郁、多疑等不同的情緒，嚴(yán)重者無(wú)法自我調(diào)節(jié)。因此，劉教授在接診絕經(jīng)綜合征患者時(shí)，格外注重身心同治。耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，開(kāi)導(dǎo)患者，使其保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，幫助患者建立自信。另外，建議患者多參加室外活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，培養(yǎng)自己的興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移自己的注意力，既可以保持愉悅的心情，同時(shí)修養(yǎng)身心。

3 臨證驗(yàn)案

葉某，女，51歲，已婚。2019年4月4日初診，主訴月經(jīng)3個(gè)月未來(lái)潮，伴潮熱汗出1月。平素月經(jīng)尚規(guī)律，周期30天，經(jīng)期4～5天，量中，色黯紅，伴血塊，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)為2019年1月5日，量色質(zhì)同前。至今月經(jīng)未來(lái)潮。既往：孕3產(chǎn)1，絕育18年。2019年3月初開(kāi)始出現(xiàn)潮熱汗出，每日4～5次，汗出濕衣，偶有盜汗。情緒易怒，遇事多疑?，F(xiàn)癥見(jiàn)：潮熱汗出，咳嗽咳痰，色黃不易咳出，容易疲乏，納差，飯后腹脹，腰膝酸軟，眠差，不易入睡。舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑?；?yàn)性激素：FSH：42.41 mIU/mL、LH：29.71 mIU/mL、PRL：8.86 ng/mL、E2：67 pg/mL、P：0.03 ng/mL。中醫(yī)辨病辨證為絕經(jīng)前后諸證之腎陰虛證，西醫(yī)診斷為絕經(jīng)綜合征，治以補(bǔ)腎養(yǎng)陰、化痰安神，處方：山藥15 g、枸杞子15 g、炙淫羊藿6 g、炒白芍15 g、知母10 g、黃芪15 g、北沙參15 g、合歡皮30 g、炒酸棗仁30 g、郁金10 g、竹茹10 g、牛蒡子10 g、蜜枇杷葉15 g、炙甘草6 g。7劑，水煎400mL，每日1劑，分早晚空腹溫服。二診：2019年5月16日。自訴服藥后，精神明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰、潮熱汗出癥狀基本消失，仍有腰膝酸軟，納差，眠差。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑。繼用上方加減，熟地15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、仙茅6 g、炙淫羊藿6 g、續(xù)斷30 g、杜仲30 g、桑寄生30 g、合歡皮30 g、珍珠母30 g(先煎)、砂仁6 g(后下)、炒雞內(nèi)金10 g、竹茹10 g、炙甘草6 g。繼用14劑。

本例患者年過(guò)七七，且既往多次流產(chǎn)傷腎，致腎中精血不足，腎的陰陽(yáng)失衡，陰不斂陽(yáng)，導(dǎo)致潮熱汗出；腎精不足，水不涵木，故肝失所養(yǎng)，疏泄失常，故見(jiàn)煩躁易怒，腎陰虧虛，水火不濟(jì)，故見(jiàn)失眠，夜不能寐；腎虛累及他臟，又見(jiàn)脾虛運(yùn)化無(wú)力，故見(jiàn)納差、飯后腹脹等癥狀；腎虛腎不納氣，故見(jiàn)咳嗽，腎陰偏虛，陰虛內(nèi)熱，故見(jiàn)咳吐黃痰；舌質(zhì)淡暗、脈沉滑均為腎虛之象。故擬滋腎養(yǎng)陰、化痰安神治法，方中山藥、枸杞子、炙淫羊藿滋補(bǔ)腎陰，先天腎陰得到充養(yǎng)，則得以助脾運(yùn)化；白芍、郁金疏肝理氣；知母、北沙參、牛蒡子補(bǔ)氣養(yǎng)陰清內(nèi)熱；合歡皮、炒酸棗仁安神助眠；另加蜜枇杷葉、竹茹清熱化痰。二診時(shí)咳嗽咳痰癥狀已消失，重點(diǎn)轉(zhuǎn)為補(bǔ)腎填精，健脾安神；故在原方基礎(chǔ)上加用仙茅、續(xù)斷、杜仲等溫補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨之品；同時(shí)注重健脾助運(yùn)，濡養(yǎng)后天，故加砂仁、炒雞內(nèi)金。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著人口高齡化趨勢(shì)，絕經(jīng)期婦女的比例日益增長(zhǎng)。同時(shí)，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力的劇增，女性不僅會(huì)受家庭環(huán)境的影響，也會(huì)因工作、學(xué)習(xí)中的壓力導(dǎo)致情緒的波動(dòng)。因此將有越來(lái)越多的女性被絕經(jīng)前后諸證所困擾，對(duì)該病的重視也有增無(wú)減?？偨Y(jié)劉教授對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)疾病需審證求因，用整體觀念去思考疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。在認(rèn)識(shí)絕經(jīng)前后諸證上，劉教授首先基于女性先天稟賦不足，及受后天經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等的影響，傷精耗血，因此女性常處在陰常不足、陽(yáng)常有余的狀態(tài)，結(jié)合女子一生數(shù)傷于血，到了七七之年，沖任虛衰，天癸耗竭的腎虛之本，又考慮到女子以肝為先天，肝主疏泄，容易受七情所傷，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡。因此，臨證之時(shí)，從腎虛、陰陽(yáng)失衡的基本病因病機(jī)出發(fā)，治療以補(bǔ)腎為主，注重調(diào)和臟腑陰陽(yáng)，力求恢復(fù)陰陽(yáng)的平衡狀態(tài)；同時(shí)抓住患者的情緒變化，在緩解患者軀體癥狀的同時(shí)，幫助其調(diào)節(jié)情緒，建立信心也是提高臨床療效的關(guān)鍵所在。