劉德果，李姿蓉，胡金輝，周忠志，陳其華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙，410000；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙，410008)

《外科正宗》由明代外科“正宗派”開創(chuàng)人陳實功所編撰，是中醫(yī)外科的經典著作[1]。本書主要以論治外科疾病為主，論治疾病往往層次分明，多首論疾病機理，次敘外在癥狀，再羅列治法，并輔以經典病案，后人謂之“列證最詳，論治最精”[2]?！锻饪普凇穼ν饪仆庵畏ㄌ岢隽酥T多精辟獨到的見解，其論治外科疾病所運用之理論治法、用藥配伍等并不拘泥于前人思想，善用攻蝕藥物，極具個人特點，首次提出“內外并重”“泄毒外出為第一要”的外治思想，構建了中醫(yī)外科比較完備、系統(tǒng)的外科外治法學術體系，具有極高的學術及臨床價值。本研究對《外科正宗》一書中的外科外治法學術思想進行探討總結，以期為現(xiàn)代中醫(yī)外治法臨床提供參考。

1 內外合參、標本同治

自《黃帝內經》始，中醫(yī)外科皆遵“整體審察”“內外結合”，但將內外合參治療疾病發(fā)揚光大的應首推《外科正宗》[3]。該書記載：“醫(yī)之別內外也，治外較難于治內。瘡瘍之為病，毒邪由表入里，流竄經隧，深伏臟腑之故”，提出治療瘡瘍外科疾病應內外合參、標本同治，唯有在內治的基礎上結合外治之法，以“令膿毒外發(fā)”，才能獲得較好療效?！锻饪普凇酚戎卦谕饪萍膊♂勀摵笮小伴_戶逐賊，使毒外出”，不然“邪毒無所出，必致內攻”，倡導“毒既已成，當托其膿”，由此凸顯出該書治療外科疾病內外合參、標本同治的學術思想。這種認識在當時實屬不易，糾正了前人“重內輕外”“重技輕理”，即治療外科疾病或主內治、或傾外治之弊，給后世醫(yī)家診療外科疾病指明了正確方向，總結了治療原則[4]。

從《外科正宗》論治瘡瘍的總則里亦可管窺其強調外科外治法應用的學術思想，如 “膿脹而痛者開之，惡肉侵蝕者去之，損而痛者續(xù)之”等，為外科外治法中的刀、針等總結了手術適應證；再如 “寒而痛者溫熱散之，泄而痛者溫之”等，為外科外治法中熏、洗、溫敷等皮膚用藥外治法總結了適應證，指出應充分借助溫熱之力使藥物力透肌層，以溫散在體之邪；又如“實而痛者瀉之，塞而痛者通之，陰陽不和者調燮之，經絡秘澀者沖和之”等，指出外科外治法可根據疾病具體辨證運用不同藥性藥物作用于局部，并結合內治之法，使攻邪外出，以達平和[5]。在《外科正宗》論治瘡瘍的總則中，超過半數的治療原則均為內外合參、標本同治之法，無一不凸顯其重視內外兼治的學術思想。

2 外治之法即內治之理

《外科正宗》認為“癰疽雖屬外科，用藥即同內傷”，后世醫(yī)家吳師機對此做出進一步總結：“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦內治之藥?！币虼吮孀C論治為《外科正宗》外科外治法的重要學術思想之一[6]，具體為：一辨陰陽，外科瘡瘍癰疽紛繁復雜，但總體來看，大致能區(qū)分為陰證及陽證[7]，陰陽既分，遣方用藥方可緊契病機，執(zhí)簡馭繁，切中病機，正如書中論述“癰疽不論上中下，惟在陰陽二癥推”；二辨疾病階段，外科疾病大多均能夠區(qū)分為初起、成膿、潰后等疾病階段，應根據不同疾病階段進行區(qū)分論治，如書中論治瘡瘍癰疽，認為疾病起發(fā)時應“輕者使毒氣隨火而散，重者也可拔引郁毒”；及至膿成，則應提升正氣，箍集圍聚，托毒外出；破潰以后，則需生肌扶正，清理邪毒，以免“閉門留寇”之患，但書中亦提出根據疾病階段論治雖存在一定規(guī)律，但仍需根據實際情況靈活運用，通權達變，方可取得良效；三辨疾病病位，疾病病位亦可影響疾病的治療與預后，《外科正宗》對此論述頗多，如認為疔瘡“初生項之以上者，必先針刺，以去惡血，庶毒不內攻；初發(fā)項之以下者，必先艾灸，以殺其勢，庶不侵良肉”，病位有項上項下之別，項上為三陽著邪，項下為三陰余毒，雖為同病，但論治迥異?？傊锻饪普凇愤\用外治法治療外科疾病深得其奧，往往出奇制勝，效若桴鼔。

3 遣方用藥應靈活多變

《外科正宗》記載外科外治法治療疾病：“為醫(yī)善用方，如將善用兵……因其病而用其方，如矢發(fā)機投之必中，中之必勝，勝之則病無有不愈之理。此為醫(yī)得方，用方之大法也?！睍兴涗浲饪仆庵沃T法，可謂精彩紛呈，靈活多變。《外科正宗》集陳實功數十年臨床經驗之長，即便是同一藥物組成，均配以不同的劑型以佐證其效，在治療外科病證時往往多法并舉[8]，如書中記載治療頸項部瘡瘍：“先以蔥艾湯洗凈舊藥，連煮藥筒拔提二處，隨用銀針斜插入根腳，透通患底數處，以蟾酥條插入孔內。總以膏蓋，走散處以真君妙貼散敷之。”總結了6種外治法進行治療，終取良效，正如遣兵用將數法并舉，靈活多變。

《外科正宗》記載了陳實功治療外科疾病均以四診合參、整體審察，力求緊扣扼要，調整內疏外治，綜合靈活運用針刀、砭石、藥毒治療疾病。書中記載治療外科疾病所采用之外治法調配應證變化，奧妙無窮，謂之“又在臨用之際，順合天時，洞窺病勢，使引為當也”?！锻饪普凇房偨Y了數十種外治方法，如溫敷、冷敷、熏洗、熨敷、栓劑、膏劑、艾灸、神燈照、腐蝕、桑木灸、墊綿等[9]，可謂靈活多變，對外科疾病復雜的病因病機有極強針對性，可謂“醫(yī)者貴乎多應變，不可偏執(zhí)用其方”。

4 善用攻蝕藥物，極具個人特點

《外科正宗》所載外治法治療外科疾病的一大特點是善用攻蝕藥物，該書在總結前人經驗的基礎上結合自身臨床實踐，精辟獨到地總結了攻蝕藥物的應用經驗。書中共記載了外科方劑四百余首，超過五十首應用了攻蝕藥物，包括升藥、硫磺、鴉膽子、雄黃、明礬等，這些藥物經現(xiàn)代藥物成分分析，發(fā)現(xiàn)其中多含汞、砷等有毒物質[10]。該書還重點論述了攻蝕藥物的配伍組成、劑型用法、適用禁忌等，相當完備實用，往往可以直接引用。

攻蝕藥物的功效一般為提膿祛腐、解毒攻蝕，多用于治療外科惡瘡疑難頑癥。如書中記載采用明礬、砒石、雄黃等攻蝕藥物制成三品一條槍治療疔疾、漏管、息肉、脂瘤等外科疾病[11]；采用輕粉、朱砂等組成的立馬回疔丹治療走黃重證[12]；采用水銀、雄黃、硫磺等組成結毒靈藥方治療“楊梅結毒、腐爛作臭”等。而在眾多攻蝕藥物中，輕粉是《外科正宗》中應用最多的攻蝕藥物，經統(tǒng)計運用攻蝕藥物的五十余首方劑中，包含輕粉的方劑高達三十七首。同時書中將含攻蝕藥物的方藥擬配為箍圍藥、油膏、散劑、洗劑等劑型，廣泛用于治療腫瘡、潰瘍、丹毒、臁瘡、痔瘡等外科疾病，緊扣不同外科疾病病機，力專攻蝕解毒，攻頑去堅，削腐梟蟲。如書中記載了關于“一般發(fā)背、癰疽或潰或未潰之證”的治療，多采用理氣活血、軟堅散結藥物，如沿用至今的加味太乙膏；治療“發(fā)背跟腳走散不收束”，多采用燥濕收斂、拔毒消腫藥物，如鐵箍散；治療“瘰疬、痰核、結塊，不分新久，但未穿破者”，多采用化痰軟堅、活血定痛藥物，如乳香膏[13]；治療褲口毒，多采用提膿去腐、止痛生新藥物，如三香膏等，不勝枚舉?！锻饪普凇飞朴霉ノg藥物，陳實功有言：“瘡久不收口，用此研細，摻上少許，其口易完。若入于一般收斂藥中之用，其功效甚捷?！贝藶殛悓嵐ι朴霉ノg藥物治療外科疾病的佐證，亦體現(xiàn)了內外合參、標本兼治的精妙。《外科正宗》創(chuàng)制的“生肌散”“生肌玉紅膏”“生肌白鳳丸”“珍玉貼”等均沿用至今，受到后世醫(yī)家的廣泛贊譽，造福了萬千百姓[14]。書中還論述了攻蝕藥物的靈活辨證：“堅而不潰，腐而潰之，潰而不斂，補而斂之，皆活也。”書中所載藥物的配制及應用方法亦為后世學醫(yī)者之津梁，極大推動了中醫(yī)外治法的發(fā)展，清代吳師機在《理瀹駢文》中贊道：“明以后，無不假借陳氏?！?/p>

5 重視刀圭，匠心獨具

《外科正宗》極為重視刀圭之術，陳實功在書中記載“余少日即研精此業(yè)，內主以活人心，而外悉諸刀圭之法”。在外科外治法中，刀圭外治占有相當重要的地位，諸種疑難痼疾，應用刀圭方可收效。陳實功在其青年時游歷河北江浙，遍訪名家，但其往往不拘泥于前人思想，觀點獨到，敢于在繼承前人的基礎上進行創(chuàng)新，并融會貫通，擬定了較為系統(tǒng)的刀圭外治方法，對于后世臨床診療外科疾病有重要的指導和參考價值，陳實功同時也是繼東漢華佗之后尤善刀圭之術的中醫(yī)外科學家[15]。

《外科正宗》記載的刀圭工具頗多，如砭針、鉤刀、皮剪、蠟團、銅管、疔針、麻線、繃帶等。記載的外科手術方式有膿腫切開術、提膿術、削骨術、藥筒拔法、針砭術、爛舌切除術、枯痔術、大腹去水術、磨痣術等，手法記錄詳盡，理論邏輯縝密，辨證論治精辟，效若桴鼔，并附以多個典型醫(yī)案，令人信服，登門求醫(yī)者絡繹不絕[16]。如陳實功采用膿腫切開術治療腫瘍，在瘡瘍膿成后“開戶逐賊”，并先辨瘡瘍膿之生熟，確定切排位置，避免傷及筋骨經絡，如“膿熟而不針，腐潰益深，瘡口難斂”“膿既已成……必當驗其生熟、淺深、上下而針之”“所謂有膿即當針，膿孔宜順下”“按之陷而不起者膿未成，按之軟而復起者膿已成……膿生而用針，氣血反泄，膿反難成……膿深而針淺，內膿不出，外血反泄；膿淺而針深，內膿雖出，良肉受傷”等。在當時極為簡陋的醫(yī)療環(huán)境下，陳實功以莫大的勇氣、高超的醫(yī)術、過人的魄力，一舉改變了當時外科醫(yī)師多鉆研技巧而輕視醫(yī)理之弊，難能可貴。此外，《外科正宗》中亦記載多套臨床有效的外科外治法，如溫敷、冷敷、熏洗、熨敷、栓劑、神燈照、腐蝕、桑木灸、墊綿法等，并注重臨證應用。此書不愧為中醫(yī)外科的集大成者，對于當代的中醫(yī)臨床亦有重大參考價值。

6 結語

外科外治法是中醫(yī)外科治療的重要組成部分，對于諸多外科痼疾頑癥，應用外治法可收功。清代徐大椿評述《外科正宗》：“外科之法，最重外治?！薄锻饪普凇匪d外科外治法均為外科大家陳實功數十年外科臨床的經驗總結，門類全面、層次分明、簡明精煉、條文完備、方藥詳細，書中所載諸多醫(yī)理技法可直接用于臨床，有較高的臨床指導價值；書中所載一系列適用大眾、切實可行的外科外治方法，開闊思路，啟迪后學，重理而不趨于空，重法而不落窠臼，注重臨床實踐和臨證取效，均在前人外治思想上有所發(fā)揮，對后世影響極廣，為后世學醫(yī)者之津梁，極大推動了中醫(yī)外治法的創(chuàng)新，成為中醫(yī)外科外治法的不二經典。