李亞會 黃從新，2

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430060； 2.武漢大學(xué)心血管病研究所 心血管病湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430060)

心房顫動(房顫)是世界上最常見的心律失常。房顫對患者生活質(zhì)量、心力衰竭及血栓栓塞性卒中風(fēng)險和全因死亡率有顯著影響。由房顫引起的腦卒中的比例從50～59歲的1.5%突然增加到80～89歲的23.5%。大量文獻(xiàn)表明，91%～100%的非瓣膜性房顫患者血栓形成于左心耳[1]。房顫的治療對心臟病學(xué)和電生理學(xué)專家已成為一個真正的挑戰(zhàn)。雖然口服抗凝血藥是目前房顫預(yù)防腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方案，但由于出血風(fēng)險、依從性和成本等各種原因，尤其是老年房顫患者服用抗凝血藥依從性較差[2]，仍有50%的患者被認(rèn)為不適合使用口服抗凝血藥[3]。對于有出血高風(fēng)險或不能耐受口服抗凝血藥的房顫患者，左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure，LAAC)是降低血栓栓塞事件風(fēng)險的替代療法[4]。2019年AHA房顫患者管理指南[5]和2020年ESC房顫診斷和管理指南[6]明確指出，LAAC尤其適用于有高危卒中風(fēng)險且有長期抗凝治療禁忌證的非瓣膜性房顫患者(推薦等級Ⅱb)。歐洲一家大型注冊中心報道了封堵器高的植入成功率(98.5%)，30 d內(nèi)可接受的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4%[7]。然而，植入過程中可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且器械相關(guān)血栓形成可能不是一個良性的發(fā)現(xiàn)[8]。

1 心包積液和心臟壓塞

心包積液是LAAC中最常見的并發(fā)癥[3，9-10]，積液量大時可致心臟壓塞，需緊急行心包穿刺引流，必要時應(yīng)及時切開心包減壓或開胸修補[11]。美國全國性回顧性隊列研究顯示，心包積液和心臟壓塞的概率分別為2.9%和0.5%左右[3]。

發(fā)生心包積液和心臟壓塞并發(fā)癥的原因與LAAC操作和封堵器有關(guān)，包括：(1)房間隔穿刺時刺破心房或主動脈根部；(2)導(dǎo)絲或?qū)Ч懿僮鞑划?dāng)刺破左心房或心耳；(3)封堵器放置過程中操作不當(dāng)導(dǎo)致前端刺破心耳；(4)封堵器牽拉或回收過程中用力過猛撕裂或劃破心耳[12]。在LAAC中，動作要輕柔緩慢，過程要謹(jǐn)慎細(xì)心。

急性心臟壓塞病情兇險，術(shù)者要能識別其最早和最微妙的跡象和癥狀。行經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查明確診斷后，首先應(yīng)立即行心包穿刺引流；若出血量較大和較快時，需置入豬尾導(dǎo)管持續(xù)心包引流，同時作靜脈自體血回輸。以上措施仍無改善時，應(yīng)在保持引流的基礎(chǔ)上盡早行外科心包切開引流術(shù)并修補破口。

2 封堵器脫落

封堵器脫落是LAAC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在圍手術(shù)期內(nèi)[12]。已有研究報道，器械脫落致栓塞的概率約0.24%[13]。封堵器釋放后可從左心耳封堵處移位至左心房、左心室和主動脈，可能與封堵器選擇不當(dāng)、左心耳過大、封堵器放置太靠外和封堵器預(yù)裝不穩(wěn)固有關(guān)。封堵器脫落至胸主動脈或腹主動脈時臨床上可無任何表現(xiàn)，但可在TTE檢查時發(fā)現(xiàn)。封堵器脫落至左心房或左心室內(nèi)可引起二尖瓣功能障礙或左心室流出道梗阻，癥狀表現(xiàn)為心悸和胸悶等，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心律失常，甚至危及生命。

詳細(xì)評估左心耳大小和軸向選擇合適封堵器，確保封堵器與推送桿鏈接牢靠，嚴(yán)格遵守封堵器的釋放原則，如PASS和COST原則等，可最大限度地降低封堵器移位的發(fā)生率。

封堵器移位后能否經(jīng)導(dǎo)管取出，取決于移位的位置及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗。約2/3的栓塞裝置不能經(jīng)皮移除，需外科手術(shù)移除[14]。封堵器移位于左心室、主動脈和左心房的概率分別為43%、43%和14%。移位至左心房和主動脈內(nèi)的封堵器，大多可經(jīng)導(dǎo)管取出；移位至左心室并固定在左心室的封堵器，建議外科開胸取出。

3 空氣栓塞

在LAAC中，空氣栓塞發(fā)生的概率為5%，但在臨床大多數(shù)情況下，它是一個隱秘的事件?？諝馑ㄈ赡軐?dǎo)致一些不嚴(yán)重和嚴(yán)重的事件，如短暫的冠狀動脈缺血、低血壓、腦卒中甚至死亡[15-16]。三種重要的原因可導(dǎo)致左心房置管過程中的空氣栓塞：(1)無意的空氣注入；(2)盡管沖洗導(dǎo)管或打開排氣口，但仍有空氣滯留；(3)由于大氣壓力和心臟內(nèi)部壓力之間的梯度差，導(dǎo)致空氣的侵入。前兩種原因在很大程度上都不可預(yù)測，因此很難避免。全麻期間的鎮(zhèn)靜可降低左心房壓力，從而增加空氣栓塞的風(fēng)險。由于鎮(zhèn)靜引起的上呼吸道塌陷，胸內(nèi)壓進(jìn)一步降低，這一情況被放大。此外，建議使用呼氣末正壓進(jìn)行插管和通氣，以避免上氣道塌陷。一旦發(fā)生空氣栓塞，需患者保持仰臥，給予高壓氧治療。腦空氣栓塞多為短期性，在長期隨訪中通常不會有后遺癥[16]。

4 血栓形成

術(shù)中在封堵器表面和左心房內(nèi)出現(xiàn)血栓常見原因包括：(1)術(shù)前未抗凝或抗凝不充分；(2)術(shù)中導(dǎo)管和導(dǎo)絲肝素化鹽水沖洗不夠；(2)手術(shù)時間過長，疏于活化凝血時間監(jiān)測和補充肝素不及時；(3)患者高凝體質(zhì)或存在肝素抵抗；(4)術(shù)前或術(shù)中左心房/左心耳內(nèi)血栓未及時發(fā)現(xiàn)。因此，在將封堵器送入左心房前，活化凝血時間必須達(dá)到250 s以上，且每20分鐘需監(jiān)測1次；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心耳或心腔內(nèi)血栓形成，立即停止手術(shù)，隨訪活化凝血時間，必要時增加肝素。

在左心耳關(guān)閉后的隨訪中可能發(fā)現(xiàn)封堵器上有血栓形成，既往研究中其發(fā)生率為2.0%～7.2%[8，17-18]。封堵器相關(guān)血栓(device related thrombus，DRT)是LAAC治療的致命弱點，此時卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險增加3倍[18]。Boersma等[19]的研究顯示，大部分(2.5%)DRT為非流動的層狀血栓，部分(1.1%)為流動的帶蒂血栓，少數(shù)(0.5%)無特殊形態(tài)。在目前的登記中，DRT發(fā)生率差異很大，這可能是由于不同的樣本量，對DRT的定義缺乏共識，報告的偏倚，不同的成像方法及隨訪頻率等引起[8]。

DRT的風(fēng)險可通過封堵器內(nèi)皮化來減輕，然而，這一過程很難評估，并隨血流動力學(xué)變化而變化。DRT的預(yù)測因素包括先前短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中、永久性房顫、較大的左心耳直徑和心力衰竭。對于高風(fēng)險患者，修改LAAC后抗凝策略是否可降低DRT的發(fā)生率，目前尚不清楚?？诜鼓幹委烡RT的理想選擇和治療時間窗仍未知。國內(nèi)專家共識推薦對DRT患者須加強使用抗凝血藥至少6周。

5 封堵器殘余分流

封堵器殘余分流(peri-device leak，PDL)是LAAC的一個重要限制。PDL發(fā)生的可能因素包括閉合裝置尺寸過小或過大，裝置錯位或移位，閉合裝置植入淺(離軸)，左心耳開口高度橢圓化，內(nèi)皮化不完全[20-21]。既往報告的PDL發(fā)生率為0%～63%，這取決于LAAC設(shè)備的類型以及監(jiān)測的頻率和方式[22]。PDL直徑>5 mm通常被用于定義不完全LAAC，它的發(fā)生率很低。相反，PDL直徑<5 mm通常不認(rèn)為是封堵失敗，盡管它的發(fā)生率較高[23]。在LAAC失敗的患者和那些有PDL的患者中，血栓栓塞事件的風(fēng)險更高，即使PDL直徑<5 mm也被證明是如此[24-25]。Mohanty等[25]對PDL患者的隨訪過程中，在6個月時經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)，32%的PDL已自行完全閉塞，另有25.9%的PDL出現(xiàn)了不完全的自發(fā)性閉塞。

既往PDL發(fā)生率報告數(shù)據(jù)中的矛盾暴露了成像方式的局限性和適當(dāng)?shù)姆舛缕鞒叽绲闹匾?。術(shù)者借助經(jīng)TTE和CT掃描獲得足夠的左心耳解剖成像，進(jìn)而選擇合適型號的封堵器，可把PDL發(fā)生率降到最低。

隨著房顫患者卒中預(yù)防領(lǐng)域的不斷發(fā)展，需繼續(xù)深入了解如何最好地處理術(shù)后殘余漏。在此之前，建議繼續(xù)TTE監(jiān)測和臨時開始抗凝治療。識別PDL，并采用最佳抗凝策略(在無禁忌證的情況下)或再次經(jīng)皮封堵治療PDL，以降低患者血栓栓塞事件的風(fēng)險，這非常重要。

Della Rocca等[24]的最新研究發(fā)現(xiàn)，不理想的LAAC導(dǎo)致的PDL可用心型隔膜封堵器有效地封堵，同時心型隔膜封堵器封堵左心耳是安全的，無圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥、器械脫出或栓塞。此外，對于左心耳解剖結(jié)構(gòu)不符合常規(guī)封堵器最小解剖標(biāo)準(zhǔn)的患者，該裝置可能是常規(guī)封堵器植入的安全替代品。Horton等報道了首個使用血管內(nèi)線圈的經(jīng)導(dǎo)管PDL閉塞的可行性隊列研究，該研究發(fā)現(xiàn)：(1)可拆卸線圈封閉PDL是安全的，且與設(shè)備和操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很低;(2)左心耳纏繞術(shù)可使90%以上的患者完全或幾乎完全關(guān)閉PDL，總PDL大小減少約93%;(3)隨訪期間未見器械相關(guān)血栓形成、線圈遷移和栓塞[26]。

6 血管并發(fā)癥

與股靜脈相關(guān)的血管并發(fā)癥包括穿刺部位出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、深靜脈血栓和感染，有薈萃分析顯示其發(fā)生率為8.6%[21]。超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺是目前常用的穿刺方法，與觸診引導(dǎo)穿刺相比，超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺中，大大小小的血管并發(fā)癥發(fā)生率都較低。手術(shù)后，靜脈通道的閉合通常采用8字形縫合和直接加壓。另一種選擇是使用基于縫線的血管閉合裝置，有報道稱，與單獨手動壓迫相比，該方法可顯著地減少長時間臥床休息的患者數(shù)量和降低血腫發(fā)生的頻率[27]。動脈穿刺在LAAC程序中是不需要的，應(yīng)避免。部分股動脈假性動脈瘤或股動靜脈瘺通過局部壓迫血管閉合破口不成功，需置入覆膜支架或外科手術(shù)修補破口。

7 小結(jié)

眾多臨床試驗表明，LAAC預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中是可行的，LAAC具有操作簡便易行、創(chuàng)傷小和成功率高等眾多優(yōu)點，有望在臨床上廣泛應(yīng)用[28]。從事LAAC的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能早期識別其主要的相關(guān)并發(fā)癥，如心包積液/心臟壓塞、空氣栓塞、腦卒中和器械栓塞，并掌握相應(yīng)的治療方法，包括器械回收技能[29]。相信隨著器械的不斷改進(jìn)、術(shù)者經(jīng)驗的積累和操作的規(guī)范化，在可預(yù)見的未來，LAAC圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會明顯降低，LAAC指南推薦級別會不斷提高，LAAC最終將改善更多患者的預(yù)后。