盧海燕 甘 露

新型冠狀病毒性肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒感染的肺炎，具有發(fā)病迅速、傳染性強、人群普遍易感等特點，已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理[1-3]。COVID-19主要通過呼吸道飛沫、密切接觸途徑傳播，在相對密閉的環(huán)境中也存在氣溶膠傳播的可能，能否經由淚液和眼部途徑傳播一直是臨床關心的問題。疫情期間，衛(wèi)生健康委員會專家組成員王廣發(fā)教授確診COVID-19，最早出現(xiàn)的癥狀是左眼瞼下的結膜炎，經由本人回憶有可能是在發(fā)熱門診沒有佩戴護目鏡所致，由此可見，淚液和眼部有存在傳播COVID-19的可能。因此，眼科預防COVID-19傳播成為亟待解決的問題。本文對COVID-19疫情下眼科門診防護的研究進展進行綜述。

1 COVID-19眼部傳播發(fā)生機制

1.1 病毒特點

冠狀病毒是一種具有包膜的正鏈RNA病毒，分為α、β、γ、δ 4個種屬[4]，COVID-19屬β冠狀病毒屬，其刺突(spike)蛋白(S蛋白)包含與血管緊張素轉換酶2(ACE2)蛋白有著高親和性的一個受體結合區(qū)域(RBD)，ACE2是β病毒的功能性受體，COVID-19與ACE2有較高的結合能力[5]。ACE2蛋白在肺泡上皮、腸上皮細胞表面高表達，器官的動脈平滑肌細胞、動靜脈內皮細胞中均廣泛存在，在食管、心臟、腎臟和膀胱等部位亦有發(fā)現(xiàn)[6-7]。

1.2 眼部傳播途徑

ACE2是COVID-19的關鍵受體，COVID-19可以通過人體細胞表面表達ACE2的組織進入人體細胞，不表達ACE2的組織無法被侵入，而COVID-19在眼部結膜和角膜組織均有表達[8]。國外研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，人的眼睛中存在局部眼球腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，RAS所有成分包含ACE1-Ang Ⅱ-AT1R和ACE2-Ang(1-7)-MasR的2個主軸，不同物種的房水、角膜、小梁網、睫狀體等不同眼睛結構中能檢測出ACE2、Ang(1-7)、MasR的表達，提示眼部、眼表均存在及可能存在ACE2，為COVID-19眼部感染奠定了細胞學基礎。因此，COVID-19有通過淚道、角膜、結膜等上皮組織傳播的可能性。

1.3 眼部流行特征

COVID-19于2019年底在武漢爆發(fā)后，Zhou等[12]于2020年1月17日至28日采集67例疑似和確診COVID-19患者結膜拭子行PCR檢測，其中63例確診患者發(fā)現(xiàn)1例結膜拭子結果為陽性，2例結膜拭子結果可能為陽性，此3例患者均沒有眼部癥狀；63例確診患者中僅有1例患者是以結膜炎為首發(fā)癥狀，但其結膜拭子結果為陰性；67例患者中余4名疑似COVID-19患者結膜拭子結果均為陰性，分析認為COVID-19結膜途徑傳播缺乏臨床數(shù)據佐證，不支持結膜途徑傳播。Xu等[13]對2019年12月30日至2020年2月7日在華中科技大學同濟醫(yī)學院就診的COVID-19患者進行橫斷性研究發(fā)現(xiàn)，在102例確診患者中僅有2例(2.78%)有結膜炎癥狀，其中1例結膜炎患者眼部分泌物中發(fā)現(xiàn)病毒RNA片段。Xia等[14]采用前瞻性介入病例系列研究，選取浙江大學第一附屬醫(yī)院2020年1月26日-2020年2月9日確診的新冠肺炎患者30例，每隔2～3天，用一次性取樣拭子收集兩次淚液和結膜分泌物進行反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測，被納入研究的患者有21例普通型和9例嚴重型，僅有1例結膜炎患者的淚液和結膜分泌物RT-PCR結果為陽性，其余均為陰性。

2 眼科防護策略

2.1 管理控制

2.1.1組織架構 按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療和防控等方案的通知》，成立COVID-19疫情防控組織架構，明確醫(yī)院各部門任務分工和防疫工作流程，在疫情的防控中具有重要意義。四川大學華西醫(yī)院于COVID-19疫情爆發(fā)初期，借鑒SARS疫情防控和汶川地震應急救治經驗，迅速行動，第一時間成立防控工作領導小組和醫(yī)療救治專家組雙重組織架構，按照國家衛(wèi)健委疫情防控要求，制定《四川大學華西醫(yī)院防治COVID-19應急預案》，全院全面落實預檢分診、監(jiān)測、診斷、隔離、報告、治療等工作，針對COVID-19傳染力強等特點，迅速通過門診就診流程再造、主動控制門診和住院人數(shù)、實施門急診三級預檢分診模式、信息分享與及時溝通等十大疫情控制管理舉措，最終發(fā)揮了區(qū)域性國家級醫(yī)療中心的領導作用[15]。

2.1.2暫停開展眼科門診 醫(yī)院是人群高度聚集、COVID-19高傳播風險的公共場所，對醫(yī)院就診患者的數(shù)量和病種進行管控，可以最大程度減輕疫情期間醫(yī)療和防護資源的損耗，以及醫(yī)院內疫情散播的風險。因此，諸如視光中心驗配鏡，近視、白內障等非急診手術治療的眼科門診和住院應盡量暫停開展。疫情期間，我國多地多醫(yī)院眼科僅保留急診救治通道，門診、擇期和限期醫(yī)療服務均暫停，國內疫情得到控制后，再根據所在地疫情防控情況逐步開放眼科相關門診。

2.2 教育和培訓

2.2.1教育和培訓人群 (1)醫(yī)護人員：COVID-19疫情期間，醫(yī)護人員在疾病的治療、護理及感染控制措施方面扮演著重要角色，因此醫(yī)療機構中的管理人員、感染科預防專家應有目的、有計劃、有針對性對醫(yī)護人員進行規(guī)范的防護培訓，執(zhí)行標準的防護操作是將醫(yī)護人員感染風險降至最低的重要保障[16]。疫情期間全國各地各醫(yī)院均采用網絡視頻課程、圖書、現(xiàn)場教學、微信公眾號防護知識“每日一推送”等方式進行培訓及考核[17-19]。(2)患者及家屬：利用微信公眾號、網站、手機短信等新媒體，以及紙質宣教手冊、廣播等及時向在院患者和家屬進行COVID-19防治知識的科普信息，幫助減輕患者及家屬對疫情的恐慌，利于院內疫情防控。

2.2.2教育和培訓內容 (1)醫(yī)護人員培訓內容：包括《新型冠狀病毒肺炎診療方案》、《新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染預防和控制》、《各類場所防控新型冠狀病毒肺炎消毒規(guī)范指引》、《新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術指南(試行)》、《穿脫防護用具(二級)》、《新型冠狀病毒肺炎防控知識手冊》、消毒隔離制度及技術，手衛(wèi)生訓練、穿脫防護服流程及環(huán)境、模擬隔離病房三區(qū)劃分進出流程等自我防護技能和流程等[20]。(2)患者及家屬教育和培訓內容：包括COVID-19臨床表現(xiàn)、傳播途徑、治療和預防控制措施、七步正確洗手法、口罩正確佩戴方法等。眼科結膜下出血等不需緊急處理疾病不需醫(yī)院就診等相關知識。

2.3 就診防控管理

2.3.1就診環(huán)境 疫情期間眼科門診堅持開診，必須嚴格按照《新型冠狀病毒性肺炎診療方案(試行第七版)》執(zhí)行就診流程管理，醫(yī)護人員采取1～2級防護，關閉中央空調，候診區(qū)、診間、檢查室均需開窗通風，患者之間間距使用臨時警戒帶隔離保持>1m，候診患者非必要盡量避免診區(qū)間穿行。落實1醫(yī)1患1診室或檢查室，條件許可備循環(huán)空氣消毒設備，診區(qū)內擺放免洗手消毒液，每日下班后診間、檢查室、候診區(qū)域均采用照射波長為250～270nm的紫外線燈消毒30～60min[21]。

2.3.2就診患者管理 患者醫(yī)院就診必須采用預約制分時段就診，不接收現(xiàn)場預約及掛號就診，門診患者就診須進行三級預檢分診。黃倩等[22]所在的中南大學湘雅二醫(yī)院眼科，疫情期間為滿足患者需求堅持開診，但要求眼科患者及其陪同人員進入眼科診區(qū)必須測量體溫、佩戴1級外科口罩、消毒雙手，在眼科門、急診預檢分診點采用三級預檢分診模式進行分診、導診，其中一級預檢分診點查詢流行病史、監(jiān)測體溫、督導佩戴口罩，有體溫和流行病學史異常者必須通過專門通道轉至發(fā)熱門診就診；體溫和流行病學史正常者，憑借已簽署特別疫情告知書和承諾書方可進入二級預檢分診點。二級分診點護士再次詢問流行病學史、測量體溫并記錄后，患者帶好口罩進入候診區(qū)等待叫號就診，等候期間必須與他人保持至少2m的距離。進入診室后接診醫(yī)生再次確認相關體征和流行病學史后方可開始診療工作。

2.3.3醫(yī)護人員防護管理 醫(yī)護人員嚴格按照《醫(yī)療機構新冠病毒醫(yī)院感染預防和控制技術指南》進行自我防護，包括正確佩戴N95口罩或正規(guī)外科手術口罩，每4h更換1次口罩，戴一次性工作帽、護目鏡、面屏、乳膠手套，與患者之間保持1.5～2m距離等。醫(yī)護人員進行常規(guī)眼部檢查時，與患者間距<1.5m，且接觸時間較長，同空間內相處超過1～2min時長可能會傳染病毒的風險，因此必須進行適宜級別的個人防護。如在裂隙燈安裝防護罩等防護措施。根據眼科門急診預檢分診等醫(yī)護人員所在場所病毒暴露風險不一的情況，參考李春輝等[23]新冠肺炎疫情期間醫(yī)療機構不同區(qū)域工作崗位個人防護專家共識，對疫情期間眼科不同職能場所個人防護標準與配套物品匯總為：預檢分診點實施一級防護，配一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、加強手衛(wèi)生，必要時戴醫(yī)用防護口罩、一次性隔離衣、一次性乳膠手套；普通門診實施一級防護，配一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、一次性乳膠手套、加強手衛(wèi)生，必要時戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡/防護面罩、一次性隔離衣；收費窗口實施一級防護，佩戴醫(yī)用外科口罩、工作服、加強手衛(wèi)生。張志華等[24]報道，上海市第一人民醫(yī)院疫情期間眼科正常開診，在對醫(yī)護人員防護方面進行嚴格管控的情況下，2020年1月23日至3月23日門診就診患者15921人次，各疾病就診量依次為各種類型的眼底疾病(21.5%)、結膜炎(15.6%)、青光眼(13.9%)、干眼癥(6.3%)、屈光不正(5.4%)、白內障(4.2%)，眼科醫(yī)護人員無1人感染。

2.3.4醫(yī)療設備及用品的防護 (1)接觸患者的檢查儀器：三面鏡、前房角鏡、A超儀測量儀、Goldmann壓平眼壓計的測壓頭等接觸患者的檢查儀器，檢查結束后用肥皂水清洗，在自來水下流動水沖洗3～5min，再次使用前需清除儀器上殘留的消毒劑，以免損傷患者的角膜[25]。(2)非接觸患者的儀器：電腦驗光儀、眼底熒光素血管造影儀、綜合驗光儀、非接觸眼壓器、OCT、OrbscanI ll、裂隙燈顯微鏡、Pentacam、眼底鏡等非接觸患者的儀器，使用時采用保護膜包裹與患者阻隔，以防止患者呼吸道分泌物飛濺造成交叉感染，每班更換；裂隙燈顯微鏡相關部位及前置鏡使用后用75%乙醇紗布擦拭消毒。非接觸眼壓計測量眼壓時，有可能使眼表淚液在氣壓沖擊下形成氣溶膠粒子，附著于測量口而造成交叉感染，每次測量結束后采用75%乙醇紗布擦拭測量口及扶手、額托、下頜托等患者接觸區(qū)域，需做到一人一消毒及檢查人員手消毒，兩個患者檢查的間隔時間需適當延長[26]。(3)醫(yī)療用物：已使用的一次性醫(yī)療用品均視為醫(yī)療廢物，嚴格按照衛(wèi)生部簽發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法》《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療廢物收集運輸處置工作指引》的規(guī)定，全部棄于黃色醫(yī)療垃圾袋內、利器盒中；護目鏡放入10000mg/L含氯消毒劑內浸泡30min后流動水清洗干凈，晾干備用[27]；外穿工作服集中更衣室內，每日采用照射波長為250～270nm的紫外線燈消毒30～60min。

3 小結

COVID-19由于傳染性強被列為乙類傳染病按甲類傳染病管理，自2019年12月在我國武漢爆發(fā)后迅速得到有效的控制，但流行趨勢十分嚴峻。控制傳染源、切斷傳播途徑、加強醫(yī)院院內感染的控制，醫(yī)護人員嚴格按照防控標準做好自我防護、追蹤所有密切接觸者、全員核酸檢測等系列措施能有效控制疫情的進一步發(fā)展。COVID-19雖然以呼吸道為主要傳播途徑，但仍存在眼部等途徑傳播、交叉感染的風險。眼科門診醫(yī)護工作者在工作中應予以重視，積極做好各項防護工作是預防疾病再次感染傳播的重要保障。