韋春英，莫穎敏

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是老年期最常見(jiàn)的癡呆，是一種原因未明的神經(jīng)退行性疾病，其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的記憶障礙、認(rèn)知功能喪失伴日常生活能力下降及精神行為異常。Aβ 聚集形成老年斑，tau 蛋白過(guò)度磷酸化導(dǎo)致神經(jīng)纖維纏結(jié)是其特征性病理變化，神經(jīng)元退化及其突觸功能障礙、膠質(zhì)細(xì)胞活性改變、炎性因子激活、血管內(nèi)皮功能障礙亦可能參與疾病過(guò)程。據(jù)報(bào)道[1]，估計(jì)至2025 年，全球大約每85 個(gè)人中出現(xiàn)一個(gè)AD 患者。而我國(guó)是世界上老年人最多的國(guó)家，老年人中AD的發(fā)病率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，尤其是＞85 歲的高齡老年人。中晚期AD 患者生活不能自理，需要長(zhǎng)期專業(yè)陪護(hù)，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，是非常突出的社會(huì)問(wèn)題。雖然AD 至今尚沒(méi)有根治的特效藥物，但是早診斷、早干預(yù)、早治療能在一定程度上緩解病情的進(jìn)展，因此掌握AD 的臨床特征，尋找特異性的生物標(biāo)志物，對(duì)阿爾茨海默病進(jìn)行早期診斷尤為重要。本文就阿爾茨海默病腦脊液及血液中的生物標(biāo)志物Aβ 相關(guān)的生物標(biāo)志物、tau 蛋白、腦脊液神經(jīng)顆粒蛋白、血神經(jīng)絲蛋白輕鏈、視錐蛋白1、炎癥反應(yīng)因子TREM2 作一綜述。

1 Aβ 相關(guān)的生物標(biāo)志物

AD 的主要病理特征之一是腦內(nèi)淀粉樣斑塊沉積，其主要由神經(jīng)元產(chǎn)生，是含有36～43 個(gè)氨基的多肽，來(lái)源于淀粉樣前體蛋白的裂解產(chǎn)物，當(dāng)?shù)矸蹣忧绑w蛋白的代謝發(fā)生異常時(shí)，Aβ 生成增多或清除能力下降，均造成其在腦內(nèi)大量沉積，繼而引起膠質(zhì)細(xì)胞炎性反應(yīng)、線粒體功能障礙，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，引發(fā)認(rèn)知障礙、行為異常等一系列臨床表現(xiàn)[2]。人的體液中目前可以檢測(cè)到6 種Aβ 亞型，Aβ37～42，其中Aβ42 是形成老年斑的主要成分。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為可溶性Aβ 無(wú)毒，但是一旦聚集形成淀粉樣斑塊則導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變。研究證實(shí)[3，4]，AD患者腦脊液中Aβ42 減少，Aβ42 水平與腦內(nèi)淀粉樣斑塊數(shù)量之間為負(fù)相關(guān)。淀粉樣斑塊被認(rèn)為是Aβ42 減少的潛在基礎(chǔ)。腦脊液Aβ42 與T-tau、Ptau 在AD 的診斷地位已經(jīng)獲得國(guó)際公認(rèn)，可以用于鑒別非AD 所致癡呆以及預(yù)測(cè)輕度認(rèn)知障礙（MCI）疾病進(jìn)程[5]。與腦脊液相比，血液中的Aβ 更容易獲得，但是血漿Aβ 來(lái)源于周圍組織或CSF 中的Aβ通過(guò)血腦屏障后到達(dá)血液中，故濃度遠(yuǎn)低于腦脊液中的濃度，且多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有互相矛盾的地方，不能直觀地反映腦內(nèi)Aβ 的代謝，故目前仍較認(rèn)可腦脊液中的Aβ42 作為AD 的生物標(biāo)志物。Aβ40 是Aβ家族中非常重要的一員，是繼Aβ42 之后淀粉樣蛋白代謝研究中的一個(gè)熱點(diǎn)，鑒于目前文獻(xiàn)有關(guān)腦脊液Aβ40 在AD 病理機(jī)制中作用意見(jiàn)相左，現(xiàn)認(rèn)為腦脊液Aβ42/Aβ40 的比例下降比單純測(cè)定腦脊液Aβ42 對(duì)AD 老年斑的形成預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確，與PET成像一致性更高。鑒于腦脊液取材受限于腰椎穿刺的有創(chuàng)性，血Aβ40 及Aβ42/Aβ40 的比例也是研究焦點(diǎn)之一[6]，但目前尚未取得突破性進(jìn)展。

2 tau 蛋白

tau 蛋白是神經(jīng)元軸索蛋白主要成分，其基因定位于第17 號(hào)染色體。正常人體內(nèi)tau 蛋白的通過(guò)保持磷酸化與去磷酸化的平衡來(lái)維持微管的穩(wěn)定，穩(wěn)定神經(jīng)元細(xì)胞[7]。但AD 患者腦組織磷酸化與去磷酸化的平衡被打破，產(chǎn)生了過(guò)多的磷酸化tau 蛋白，在腦組織中形成雙螺旋絲即神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFTs)，促使神經(jīng)元變性。tau 蛋白磷酸化后導(dǎo)致其與微管的親和力下降，微管穩(wěn)定性下降，同時(shí)腦組織內(nèi)NFTs 不斷增多，進(jìn)一步引起軸索信號(hào)傳遞失靈、神經(jīng)元細(xì)胞退化，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)。腦脊液tau 蛋白檢測(cè)包括總tau 蛋白（T-tau）和磷酸化tau 蛋白（P-tau），其中P-tau 增多可導(dǎo)致腦內(nèi)NFTs 增多。NFTs 的主要成分為P-tau 及其聚合物，研究表明[8]，AD 及AD 前期患者腦脊液中T-tau、P-tau 均明顯升高，腦脊液中P-tau 不僅提示軸突破壞和神經(jīng)元變性，其與AD 的病理過(guò)程更為密切，因此，AD 患者腦脊液中P-tau 濃度升高比T-tau 升高具有更高的特異性，可以反映AD 患者腦內(nèi)NFTs 的負(fù)荷，在AD 的早期診斷中更具有價(jià)值，同時(shí)P-tau 也是AD的核心生物標(biāo)志物。由于磷酸化位點(diǎn)不同，目前文獻(xiàn)報(bào)道的P-tau 主要有P-tau181、P-tau231、Ptau199 以及P-tau235 等，在MCI 患者腦脊液中高濃度P-tau 與認(rèn)知功能下降以及向AD 轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，是MCI 向AD 轉(zhuǎn)化的一個(gè)精準(zhǔn)生物標(biāo)志物，可以用于鑒別AD 和非AD 所致的癡呆患者[9，10]。Olsson B 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，血漿T-tau 與AD 有一定的關(guān)聯(lián)性，但在MCI 組與對(duì)照組間沒(méi)有差別；另有縱向研究表明[12]，高血漿T-tau 意味著智能下降更迅速。因此，血漿T-tau 在AD 的診斷價(jià)值尚需要更多的研究證實(shí)。

3 腦脊液神經(jīng)顆粒蛋白

神經(jīng)顆粒蛋白（Ng)是一種表達(dá)于皮層和海馬興奮性神經(jīng)元的樹(shù)突蛋白，在突觸可塑性過(guò)程具有關(guān)鍵作用，并可誘導(dǎo)海馬的長(zhǎng)期潛伏（LTP)。研究表明[13，14]，AD 患者腦脊液中Ng 的升高可提示該患者突觸功能紊亂和神經(jīng)元退行性變。突觸功能障礙亦是已經(jīng)證實(shí)的AD 的病理機(jī)制之一，有研究表明[15]，Ng 對(duì)AD 的診斷可能具有更高的特異性。目前在其它導(dǎo)致癡呆的神經(jīng)退行性變疾病如額顳葉癡呆、路易體癡呆中尚未發(fā)現(xiàn)其升高，可以用于鑒別診斷AD 和其他類型變性癡呆。

4 血神經(jīng)絲蛋白輕鏈

神經(jīng)絲蛋白（NF）是構(gòu)成神經(jīng)細(xì)胞軸突起骨架作用的中間絲蛋白，其位于神經(jīng)細(xì)胞軸突中，作為骨架成分之一參與軸突的纖維系統(tǒng)組成，其作用是穩(wěn)定軸突的形態(tài)，保持其直徑及維持其穩(wěn)定的傳導(dǎo)速度，并在神經(jīng)細(xì)胞分化、軸突生長(zhǎng)及再生過(guò)程中發(fā)揮作用。NF 包括神經(jīng)絲蛋白輕鏈（NfL）、神經(jīng)絲蛋白中鏈（NfM）、神經(jīng)絲蛋白重鏈（NfH）、α-互聯(lián)蛋白（αinternexin）四種亞結(jié)構(gòu)，其中NfL 雖然分子量最小，但其功能卻最重要，因?yàn)樗? 種亞結(jié)構(gòu)蛋白中唯一可以完成功能性纖維自我組裝的神經(jīng)絲蛋白。神經(jīng)絲蛋白只表達(dá)于神經(jīng)細(xì)胞，在軸索的生長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定以及電沖動(dòng)的傳遞中具有非常重要的作用，當(dāng)軸突損傷時(shí)，NfL 釋放到腦脊液，并最終進(jìn)入血液[16]。有研究提示[17]，血NfL 可能在突觸功能維持中具有重要的作用。目前已經(jīng)證實(shí)AD 及MCI 患者腦脊液NfL 明顯升高，并且升高程度與認(rèn)知的損害及癡呆患者生存期縮短密切相關(guān)[18]。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)認(rèn)為NfL 在血中濃度與腦脊液中的濃度密切相關(guān)，因腦脊液取材受限，因此推薦血NfL 作為AD 的生物學(xué)標(biāo)志物。目前血NfL 的檢測(cè)使用Simoa方法，較傳統(tǒng)的ELISA 或電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定靈敏度極大提高。Weston PSJ 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，AD 患者血及攜帶AD 相關(guān)基因的MCI 患者血NfL 明顯升高，并與認(rèn)知障礙及腦萎縮密切相關(guān)。血NfL 因其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、價(jià)格合理，目前已經(jīng)被推薦作為AD診斷及病情監(jiān)測(cè)的血液生物標(biāo)志物，但NfL 檢測(cè)開(kāi)展時(shí)間尚短暫，在AD 病程中NfL 變化規(guī)律及臨床意義仍有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

5 視錐蛋白1

視錐蛋白1（VILIP-1）是一種在突觸可塑性相關(guān)的Ca2+通道蛋白，參與突觸重塑相關(guān)信號(hào)傳遞，Ca2+穩(wěn)定狀態(tài)的變化，可導(dǎo)致含有VILIP-1 的神經(jīng)元損壞，從而引起腦脊液中VILIP-1 濃度增加。已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明[20，21]，AD 患者腦脊液VILIP-1 較對(duì)照組明顯升高，與T-tau、P-tau 變化同步，故被推薦作為神經(jīng)退行性變疾病的生物標(biāo)志物之一。有研究發(fā)現(xiàn)[22]，腦脊液VILIP-1 在Aβ42 陽(yáng)性的AD 及MCI患者比Aβ42 陰性的MCI 患者或正常對(duì)照組明顯升高。目前僅有少數(shù)研究同步檢測(cè)血漿視錐蛋白1，其中有研究提示[23]，AD 患者血漿視錐蛋白1 較正常對(duì)照明顯升高，但血漿VILIP-1 在AD 中的診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步明確。AD 患者腦內(nèi)存在蛋白質(zhì)的異常沉積、神經(jīng)元損傷及凋亡、膠質(zhì)細(xì)胞增生等病理改變，目前認(rèn)為NfL 及VILIP-1 均為神經(jīng)退行性疾病相關(guān)標(biāo)志物，在AD 的診斷及病情評(píng)估具有較廣泛前景。

6 炎癥反應(yīng)因子TREM2

炎癥反應(yīng)因子TREM2 是目前正在研究的AD相關(guān)炎癥反應(yīng)因子。TREM2 廣泛表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)小膠質(zhì)細(xì)胞等髓樣細(xì)胞的感受器，具有調(diào)節(jié)髓樣細(xì)胞數(shù)量、吞噬作用以及介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等功能。研究表明[24]，TREM2 在AD 患者腦內(nèi)是失調(diào)的，早期可能通過(guò)吞噬細(xì)胞的胞吞作用清除Aβ 斑塊從而起保護(hù)作用，而晚期因?yàn)檠装Y反應(yīng)激活導(dǎo)致加速AD 病程。腦脊液中可以檢測(cè)到是水溶性TREM2，即sTREM2。已經(jīng)有多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)[25，26]，AD 及MCI 患者sTREM2 較對(duì)照組輕度升高。也有研究提示[24]，AD腦脊液sTREM2 無(wú)明顯升高，故TREM2 在AD 診斷中意義有待進(jìn)一步明確。

7 總結(jié)

雖然近年來(lái)AD 腦脊液及血液生物標(biāo)志物取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，其中腦脊液Aβ42、T-tau、P-tau 是研究最多且最成熟的AD 生物學(xué)標(biāo)志物，在AD 的診斷價(jià)值得到廣泛認(rèn)可，但腦脊液Aβ42、T-tau、P-tau 等標(biāo)志物在其他引起癡呆的疾病中亦有不同程度改變，且受取材方式等因素限制，其在臨床實(shí)際工作中應(yīng)用受限。此外，血NfL、腦脊液神經(jīng)顆粒蛋白等新的標(biāo)志物也被證實(shí)與AD 密切相關(guān)，但因AD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單一的標(biāo)志物難以完全反映AD 的全部病理過(guò)程，仍需進(jìn)一步觀察各生物標(biāo)志物在AD 診斷及疾病評(píng)估中的作用。相信隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，AD 血液生物標(biāo)志物研究也將不斷更新，為AD 的早期診斷提供參考。