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        以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死誤診原因探析

        2021-12-03 13:01:09周世方楊志偉李長(zhǎng)羅
        臨床誤診誤治 2021年9期
        關(guān)鍵詞:癥狀

        周世方,楊志偉,李長(zhǎng)羅

        急性心肌梗死典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸悶或胸痛[1-2]。隨著各地胸痛中心的建設(shè),典型急性心肌梗死的誤診誤治較前明顯減少,門球時(shí)間明顯縮短[3-5],但不典型急性心肌梗死誤診誤治常有發(fā)生[6-8]。本文回顧性分析2017年5月—2021年1月我院收治的曾誤診的以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死6例的臨床資料,探討其臨床特點(diǎn)及誤診原因、防范措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1一般資料 本組6例,男3例,女3例;年齡46~80(66±12)歲;病程3 h~2 d。1例有吸煙史,均無(wú)飲酒史。有高血壓病病史4例,糖尿病病史3例,慢性胃炎及冠心病病史各1例;無(wú)任何病史1例。勞動(dòng)中發(fā)病1例,無(wú)明確誘因發(fā)病5例。

        1.2臨床表現(xiàn) 本組均無(wú)急性心肌梗死典型胸痛和胸悶癥狀,以頭暈為主訴,伴乏力和出汗各3例,發(fā)熱、心悸、黑蒙和嘔吐各1例。血壓下降3例(78~86/51~53 mmHg);聽(tīng)診第一心音低鈍5例,三度房室傳導(dǎo)阻滯3例,雙肺濕啰音2例。血清肌鈣蛋白I升高4例(20.67~50 ng/ml),正常2例;肌酸激酶同工酶升高4例(173~320 U/L),正常2例。心電圖檢查示梗死部位ST段抬高5例,ST段壓低1例;三度房室傳導(dǎo)阻滯3例。頭顱CT檢查示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死1例;胸部CT檢查示肺部感染1例。冠狀動(dòng)脈造影檢查示右冠狀動(dòng)脈重度狹窄和閉塞4例,左前降支閉塞1例,左前降支、回旋支中段和右冠狀動(dòng)脈中重度狹窄和閉塞1例。

        1.3誤診情況 本組發(fā)病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)(4例)及我院(2例)急診就診,誤診為后循環(huán)缺血4例,肺炎和高血壓急癥1例。誤診時(shí)間1~48 h。

        1.4確診經(jīng)過(guò) 本組按誤診疾病給予相應(yīng)治療均無(wú)效,進(jìn)一步回顧分析病史、臨床表現(xiàn)及心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、冠狀動(dòng)脈造影等檢查結(jié)果,并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)及歐洲心血管病學(xué)分會(huì)制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2,9],確診為急性心肌梗死。梗死部位:下壁3例,前壁1例,下壁及正后壁1例,下壁、右室及正后壁1例。

        1.5治療及預(yù)后 本組確診后皆急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,6例全部放置支架,4例提示右冠狀動(dòng)脈病變,1例提示左前分支病變,1例提示三支病變(左前降支近中段見(jiàn)彌漫性斑塊影,最嚴(yán)重處狹窄約80%,中遠(yuǎn)段狹窄約75%,前向血流TIMI 3級(jí);D1開(kāi)口處狹窄約80%,前向血流TIMI 3級(jí);D2開(kāi)口及近中段彌漫性斑塊,最嚴(yán)重處狹窄約99%,前向血流TIMI 1級(jí);D3開(kāi)口處完全閉塞,前向血流TIMI 0級(jí);回旋支中段完全閉塞,前向血流TIMI 0級(jí);右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈竇,近段完全閉塞,并可見(jiàn)新鮮血栓影,前向血流TIMI 0級(jí),考慮為罪犯血管)。6例住院7~12 d,平均9 d,病情好轉(zhuǎn)后出院;隨訪1個(gè)月~3年,1例因術(shù)后多次發(fā)生心力衰竭于1年后死亡,余5例預(yù)后良好。

        2 討論

        2.1發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí),心肌組織大面積受損,導(dǎo)致心排血量降低,出現(xiàn)腦供血不足臨床表現(xiàn),加上此區(qū)域受頸交感神經(jīng)支配,容易引起腦血管痙攣狹窄,從而造成腦細(xì)胞缺血、缺氧,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如頭暈、暈厥,甚至腦卒中臨床表現(xiàn)[10-11];急性心肌梗死后出現(xiàn)緩慢型心律失常及心室順應(yīng)性下降??芍滦妮敵隽考眲∠陆担鸬脱獕?,導(dǎo)致心源性腦缺血和缺氧,從而造成頭暈,乃至?xí)炟蔥12]。本組3例三度房室傳導(dǎo)阻滯,均出現(xiàn)休克或腦灌注不足表現(xiàn)。另外,有糖尿病病史的急性心肌梗死患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生時(shí)間早且部位廣泛,心肌缺血后心肌血流灌注與血流需求容易失衡,冠狀動(dòng)脈病變常為多支或彌漫性,側(cè)支循環(huán)代償功能降低,容易出現(xiàn)循環(huán)血量降低,加之其痛覺(jué)不敏感,常缺乏典型胸痛和胸悶癥狀,從而表現(xiàn)為腦灌注不足[13]。本組3例有糖尿病病史。

        2.2診斷及鑒別診斷 臨床診治以頭暈為首發(fā)癥狀的患者時(shí),首先應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)頭暈性質(zhì),加重或減輕因素,有無(wú)合并癥狀;其次要及時(shí)進(jìn)行心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查;然后第一時(shí)間引導(dǎo)患者完善心電圖檢查,接診醫(yī)師閱完心電圖后再?zèng)Q定下一步診療。本組4例誤診為后循環(huán)缺血,1例誤診為肺炎,1例誤診為高血壓急癥。4例首診就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或診所,接診醫(yī)生僅根據(jù)臨床表現(xiàn)并未予相關(guān)醫(yī)技檢查即考慮后循環(huán)缺血,予活血和護(hù)腦等治療無(wú)緩解,遂就診我院急診科,入院后完善心肌損傷標(biāo)志物、心電圖及頭顱CT檢查等診斷急性心肌梗死;1例合并發(fā)熱就診我院,胸部CT檢查提示肺部感染,予抗感染等治療,頭暈無(wú)緩解,再次就診我院急診科,完善心肌損傷標(biāo)志物和心電圖檢查后診斷急性心肌梗死;1例入院時(shí)血壓高,考慮高血壓急癥,后行心電圖檢查提示ST段抬高型心肌梗死。上述6例診斷急性心肌梗死后均完善冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。頭暈既是神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀,又是一個(gè)全身癥狀,臨床遇及頭暈患者時(shí)除了需考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病和感染性疾病外,心血管疾病的鑒別診斷不能少。后循環(huán)缺血患者常表現(xiàn)為頭暈且多為眩暈,合并惡心、嘔吐、黑蒙及出汗等癥狀少見(jiàn),對(duì)懷疑此病患者及時(shí)行心電圖檢查可與以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死鑒別;肺炎患者表現(xiàn)為頭暈時(shí),多合并發(fā)熱、咳嗽和肺部啰音等,對(duì)此類患者心電圖及胸部X線檢查可與以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死鑒別;高血壓急癥患者除頭暈外,血壓短期內(nèi)升高(>180/120 mmHg),體格檢查可有陽(yáng)性表現(xiàn),及時(shí)行心電圖、心肌損傷標(biāo)志物和頭顱CT等檢查可與以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死相鑒別。

        2.3誤診原因分析 分析本組誤診原因主要為患者臨床表現(xiàn)不典型,接診醫(yī)師診斷思維局限和對(duì)此類患者警惕性不高,以及未及時(shí)行相關(guān)檢查。本組均缺乏急性心肌梗死典型胸骨后或心前區(qū)痛和悶癥狀,以頭暈為首發(fā)癥狀[14],而首診接診醫(yī)師對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí),未第一時(shí)間行心肌損傷標(biāo)志物和心電圖檢查,從而易導(dǎo)致誤診。需要注意的是,老年人,尤其是有糖尿病病史的老年人,對(duì)疼痛部位敏感性及反應(yīng)性較差,常造成癥狀變異,這也是導(dǎo)致本組誤診的重要原因[15-16]。 本組有糖尿病病史3例。以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死患者往往首診于社區(qū)醫(yī)院或診所、神經(jīng)內(nèi)科和發(fā)熱門診等,部分基層和??漆t(yī)生診斷思維局限,常僅根據(jù)臨床或本??瞥R?jiàn)癥狀及體征進(jìn)行診斷,經(jīng)治療無(wú)效時(shí)才建議轉(zhuǎn)院或進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。本組4例首診就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或診所。另外,臨床接診以頭暈為首發(fā)癥狀的患者時(shí)常未能及時(shí)考慮到心血管疾病,可能先予患者血常規(guī)、生化及頭顱CT等檢查,心電圖往往放在最后,心電圖檢查結(jié)果提示急性心肌梗死時(shí),才考慮到此病,這時(shí)往往已經(jīng)在患者入院后1~2 h,而對(duì)急性心肌梗死患者而言,時(shí)間就是生命,時(shí)間延誤很可能會(huì)造成不良預(yù)后[17]。本組就診初期接診醫(yī)師診斷思維先入為主,皆未能在第一時(shí)間考慮到急性心肌梗死可能,均未及時(shí)完成心電圖檢查,延誤診斷及治療。

        2.4防范誤診措施 急性心肌梗死患者病情嚴(yán)重,病情變化快,若未能及時(shí)診斷,一來(lái)影響患者預(yù)后[18-21],二來(lái)影響胸痛中心建設(shè)。通過(guò)對(duì)本組誤診病例進(jìn)行分析,我們認(rèn)為為了避免或減少此類患者誤診誤治,有以下幾個(gè)方面可以改進(jìn):①詳細(xì)病史詢問(wèn)并認(rèn)真查體:詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、臨床表現(xiàn),了解起病誘因,對(duì)可疑低灌注表現(xiàn)者,需要考慮急性心肌梗死可能,仔細(xì)體格檢查,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡,這對(duì)疾病早期診斷有重要作用[22-23]。②拓展診斷思維:臨床醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診斷時(shí)思想上要重視,不能麻痹,要善于運(yùn)用“降階梯診療”思維,以避免漏誤診。臨床遇及具有高危因素的疑似急性心肌梗死患者時(shí),應(yīng)第一時(shí)間完善心電圖,若心電圖出現(xiàn)異常,要馬上轉(zhuǎn)移至搶救室,并立即啟動(dòng)胸痛流程。少數(shù)急性心肌梗死,尤其是有糖尿病病史患者,首份心電圖可能改變不明顯,甚至正常,臨床接診根據(jù)首診診斷處理后癥狀改善不明顯或出現(xiàn)胸悶等不適癥狀患者時(shí),需要重復(fù)檢查心電圖[24],并要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物。③及時(shí)完善相關(guān)檢查:心電圖是最早反映心肌缺血改變的無(wú)創(chuàng)檢查,具有費(fèi)用低及快速、方便的特點(diǎn),心電圖動(dòng)態(tài)改變對(duì)急性心肌梗死具有重要診斷意義。中老年人是冠心病高發(fā)人群,心電圖是此類患者的必檢項(xiàng)目。臨床上對(duì)于心電圖檢查異常者,要及時(shí)進(jìn)行心肌酶和肌鈣蛋白I檢測(cè),尤其是肌鈣蛋白I,具有高度敏感性和良好重復(fù)性,對(duì)急性心肌梗死具有較高診斷價(jià)值。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型,尤其是具備冠心病危險(xiǎn)因素的患者,提倡常規(guī)行心電圖檢查,必要時(shí)行心電圖和心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。④加強(qiáng)心電圖知識(shí)學(xué)習(xí):心肌梗死患者心電圖表現(xiàn)多種多樣,典型心肌梗死心電圖容易識(shí)別,但一些不典型心肌梗死心電圖業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中需要加強(qiáng)識(shí)別,診斷困難時(shí)要及時(shí)求助于心內(nèi)科醫(yī)師或心電圖醫(yī)師[25]。

        總之,患者臨床表現(xiàn)不典型,接診醫(yī)師診斷思維局限和對(duì)此類患者警惕性不高,以及未及時(shí)行相關(guān)檢查為導(dǎo)致以頭暈為首發(fā)癥狀急性心肌梗死誤診的主要原因。詳細(xì)病史詢問(wèn)并認(rèn)真查體、拓展診斷思維、及時(shí)完善相關(guān)檢查,以及加強(qiáng)心電圖知識(shí)學(xué)習(xí)或可減少或避免該病誤診誤治。

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