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        中醫(yī)藥治療改善腹膜透析患者并發(fā)癥的研究進展*

        2021-12-03 03:29:42廖云強蘭江華李小生唐楊贛南醫(yī)學(xué)院09級碩士研究生江西贛州4000尋烏縣中醫(yī)院江西贛州400贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院江西贛州4000
        現(xiàn)代診斷與治療 2021年6期
        關(guān)鍵詞:中醫(yī)藥

        廖云強,蘭江華,李小生,唐楊#(.贛南醫(yī)學(xué)院09級碩士研究生,江西 贛州4000;.尋烏縣中醫(yī)院,江西 贛州400;.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西 贛州4000)

        隨著慢性腎臟疾病發(fā)病率的不斷增高,我國有超過1億人患有慢性腎臟疾病,其中有相當(dāng)部分的患者已進入終末期階段需要進行腎臟替代治療。腹膜透析因具有操作簡便、不受場地限制等特點,且與血液透析相比,對保護患者殘腎功能、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定更具優(yōu)勢,使得腹膜透析已成為我國終末期腎臟病病人的主要替代療法之一[1~3]。隨著腹膜透析患者的增多與患者透析時間的延長,患者的生活質(zhì)量與透析療效逐漸受到重視,影響患者生活質(zhì)量與透析療效的因素主要包括殘余腎功能、營養(yǎng)狀況、腹膜炎、腹膜功能等相關(guān)并發(fā)癥[4]。許多臨床研究證實[5,6],中醫(yī)藥在腹膜透析患者透析相關(guān)并發(fā)癥防治上與提高療效方面均具有重要意義。目前,在臨床上中醫(yī)藥也逐步應(yīng)用于腹膜透析患者,并取得了一定的臨床療效?,F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥改善腹膜透析患者各項功能的研究進展進行綜述。

        1 中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護作用

        殘余腎功能(RRF)是指發(fā)生腎損害后所殘余的部分腎功能,對于腹膜透析(PD,Peritoneal dialysis)患者來說RRF意義重大,不僅能夠清除小分子物質(zhì)、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、降低心血管事件的發(fā)生等,同時也是判斷PD患者透析療效、生存預(yù)后的重要指標,對患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量更是有積極作用[7]。

        目前中醫(yī)藥的臨床研究證實,中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護方面有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)認為隨著慢性腎衰的進展,腎臟逐漸失去分清泌濁的功能,使得濕濁溺毒貯留體內(nèi),故而中醫(yī)多以益氣活血、補腎利溫之法來使邪濁排泄,延緩殘余腎功能的下降。國內(nèi)研究者對中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)補腎祛毒丸在膜透析患者殘余腎功能的保護作用。鄭登勇等[8]通過觀察脾腎氣虛型腹膜透析患者脾腎氣虛癥狀積分、殘余尿量、殘余腎腎小球濾過率(eGFR)、殘余腎尿素清除指數(shù)(rKT/V)及殘余腎肌酐清除率(rCcr)的變化等情況,研究補腎祛毒丸(組成:桑寄生、生地黃、山萸肉、懷牛膝、潞黨參、白茯苓、生黃芪等)對脾腎氣虛型腹膜透析患者RRF及脾腎氣虛癥狀的影響,將60例脾腎氣虛型腹膜透析患者隨機分為對照組與觀察組各30例,對照組給予常規(guī)透析治療,觀察組在此基礎(chǔ)上加用補腎祛毒丸,結(jié)果表明觀察組患者RRF的丟失速率及脾腎氣虛癥狀積分均低于對照組(P<0.05),表明補腎祛毒丸不僅能夠改善PD患者的脾腎氣虛癥狀,還能延緩PD患者RRF下降速率。(2)健脾益腎活血方在膜透析患者中殘余腎功能的保護作用。李交等[9]則通過回顧性分析觀察健脾益腎活血方干預(yù)維持性腹膜透析患者的臨床療效,將口服健脾益腎活血方(黃芪30g、仙靈脾15g、茯苓12g、黃精12g、杜仲15g、丹參30g、葛根15g、川芎12g、夏枯草12g、白蒺藜12g、白芥子15g、制大黃9g等)的腹膜透析患者納入治療組47例,未口服健脾益腎活血方的腹膜透析患者納入對照組44例,結(jié)果顯示治療12個月時治療組殘余腎功能及24h尿量丟失均優(yōu)于對照組,且能夠降低腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率(P=0.044)。(3)復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯在膜透析患者中殘余腎功能的保護作用。陶海燕等[10]用復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯(組方:黃芪30g,當(dāng)歸10g,紅棗10g)治療慢性腎衰竭腹膜透析患者39例,療程為6個月,結(jié)果顯示服用復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯后的中醫(yī)組殘余腎功能明顯高于常規(guī)治療組(P<0.05),且中藥組治療總有效率達87.2%,顯著高于常規(guī)治療組(P<0.05),表明復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯能夠有效保護腹膜透析患者殘余腎功能。

        2 中醫(yī)藥在腹膜透析患者炎癥狀態(tài)中的改善作用

        微炎癥狀態(tài)是PD患者普遍存在的一種狀態(tài),其實質(zhì)是免疫性炎癥,在臨床上除表現(xiàn)為炎性因子的升高外,患者并無明顯的感染征象[11],但微炎癥狀態(tài)與PD患者的多種并發(fā)癥,尤其是心血管疾病的發(fā)生有著密切聯(lián)系,所以改善PD患者微炎癥狀態(tài)就顯得十分重要。

        國內(nèi)研究者對中醫(yī)藥在腹膜透析患者炎癥狀態(tài)的改善作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)尿毒清顆粒在治療膜透析患者中的應(yīng)用。焦娟芳等[12]通過予以腹膜透析病人尿毒清顆粒治療,分析其對微炎癥狀態(tài)的有效性,發(fā)現(xiàn)尿毒清顆??捎行Ы档透鼓ね肝霾∪搜宄鬋反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)水平,減輕腹膜透析病人的微炎癥狀態(tài)。(2)白芍總苷(tgp)膠囊在治療膜透析患者中的應(yīng)用。陳文莉等[13]則研究白芍總苷對維持性腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的影響,發(fā)現(xiàn)給予白芍總苷(tgp)膠囊治療后腹膜透析患者的Hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P<0.05),同時發(fā)現(xiàn)白芍總苷具有一定的改變患者大便性狀的功能,能夠減少腹透患者因便秘所致的飄管、堵管等情況的出現(xiàn),表明白芍總苷膠囊能夠明顯改善腹透患者的微炎癥狀態(tài),改善患者預(yù)后。(3)排毒保腎丸在治療膜透析患者中的應(yīng)用。王金象等[14]發(fā)現(xiàn)在予以48例腹膜透析患者排毒保腎丸(組成熟大黃300g、干地黃300g、桃仁60g、煅干漆30g、炒蟲30g、炒蠐螬60g、炒水蛭60g、黃芩60g、赤芍60g、杏仁60g、甘草90g)治療8周后,外周IL-6、TNF-1、hs-CRP、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、纖維蛋白原(Fg)水平均顯著降低,治療前后相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明排毒保腎丸對改善腹透患者微炎癥狀態(tài)效果明顯。(4)益氣養(yǎng)陰方在治療膜透析患者中的應(yīng)用。王瑾等[15]則將106例慢性腎衰竭腹膜透析患者隨機分為兩組,治療組和對照組各53例,對照組予以前列地爾治療,觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上服用益氣養(yǎng)陰方(方劑:黃芪30g、黨參15g、麥冬15g、玄參15g、熟地黃15g、山茱萸10g、山藥10g、茯苓15g、澤瀉15g)治療,療程均為8周,結(jié)果顯示觀察組患者血清IL-6、hs-CRP和IL-10水平顯著低于對照組(P<0.01),提示益氣養(yǎng)陰方能夠糾正腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)。

        3 中醫(yī)藥在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用

        營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一,嚴重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量,在中醫(yī)理念中營養(yǎng)不良多與脾腎虧損相關(guān),脾為先天之本,生血在脾,腎藏精,精血同源,所以中醫(yī)對營養(yǎng)不良的治療方法多以健脾益腎、溫補腎脾為主。

        脾為后天之本,氣血生化之源,脾健則水谷運,氣血充。腎如薪火,脾如鼎釜,脾的運化功能,必得腎陽的溫煦蒸化才能化生氣血精微。結(jié)合腹膜透析患者的中醫(yī)證型分布特點的研究,中藥可通過健脾益腎的方法改善患者營養(yǎng)不良。(1)健脾益腎化瘀泄?jié)岱ǖ闹兴幏絼┰诟鼓ね肝龌颊郀I養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。范偉等[16]根據(jù)腹膜透析病人的病情特點,確立了健脾益腎化瘀泄?jié)岱ǖ闹兴幏絼ㄋ幬锝M成:黃芪30g,黨參15g,白術(shù)10g,當(dāng)歸10g,淫羊藿30g,制大黃(后下)12g,山藥20g,山茱萸10g,炒枳殼10g,川芎10g,茯苓10g,陳皮10g,砂仁6g)。并探究此治療方劑對腹膜透析患者營養(yǎng)不良的影響,將60例腹膜透析患者隨機分為對照組與治療組各30例,對照組予常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用以上述中藥方劑,并根據(jù)患者出現(xiàn)的其他癥狀給予相應(yīng)中藥對癥治療,發(fā)現(xiàn)治療組的血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、改良主觀綜合性營養(yǎng)(SGA)評分及臨床癥狀積分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),表明健脾益腎化瘀泄?jié)岱軌蚋纳芇D患者營養(yǎng)不良及部分臨床癥狀癥狀。(2)補腎祛毒丸在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。黃琳等[17]采用補腎祛毒丸(藥方:土茯苓25g,寄生、黃芪、黨參、醋鱉甲、茯苓、牛膝、丹參各15g,當(dāng)歸2g,北柴胡、生大黃、山茱萸9g,生地、炮山甲6g,三七粉2g)治療持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)營養(yǎng)不良患者,將82例接受CAPD且出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者隨機分為對照組與觀察組各41例,對照組給予常規(guī)對癥支持治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補腎祛毒丸治療,療程均為3個月,發(fā)現(xiàn)治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05),觀察組SCG評分及營養(yǎng)狀況指標(Hb、ALB、PA)均高于對照組(P<0.05),且觀察組總有效率達85.37%與對照組的63.41%相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),推測補腎祛毒丸各方相互配伍在具有利濕祛毒、泄?jié)峄龅裙δ艿耐瑫r能夠調(diào)節(jié)各臟腑的功能,糾正PD患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。(3)排毒保腎丸在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。徐媖等[18]則使用在大黃蟲丸基礎(chǔ)上所研制的排毒保腎丸(藥物組成:大黃(熟)300g,干地黃300g,桃仁60g,干漆30g(煅),蟲30g(炒),蠐螬60g(炒),水蛭60g(炒),黃芩60g,赤芍60g,杏仁60g,甘草90g)治療CAPD營養(yǎng)不良患者,通過觀察治療前后患者體重指數(shù)(BMI)、中臂肌圍(MAMC)、上臂肌圍(AMC)、主觀綜合營養(yǎng)評估(改良法SGA)、血清前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)的變化,證實排毒保腎丸能夠改善CAPD患者營養(yǎng)不良。(4)參苓白術(shù)散加味在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。張建等[19]研究證實了參苓白術(shù)散加味可明顯改善CAPD患者的營養(yǎng)不良,并推測與參苓白術(shù)散加味能夠調(diào)節(jié)胃腸道功能、改善患者微炎癥狀態(tài)有關(guān)。朱敏等[20]則運用中國傳統(tǒng)療法穴位溫灸治療CAPD脾腎陽虛證患者,發(fā)現(xiàn)通過溫灸中脘、神闕和關(guān)元穴位可使患者營養(yǎng)不良及脾腎陽虛證相關(guān)癥狀有所改善。

        4 中醫(yī)藥在腹膜透析患者腹膜纖維化中的營養(yǎng)狀態(tài)

        長期腹膜透析會引起腹膜形態(tài)與功能的改變,導(dǎo)致腹膜纖維化的形成,目前認為引起腹膜纖維化的原因主要包括腹膜炎的反復(fù)發(fā)作,腹透液的生物不相容性,某些細胞因子的活化等,但這些原因背后的機制在很大程度上仍不清楚[21,22],大量研究證實在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予患者中醫(yī)藥干預(yù),能夠有效延緩腹膜纖維化的發(fā)展,減少透析失敗發(fā)生機率。

        國內(nèi)研究者對中醫(yī)藥在腹膜透析患者腹膜纖維化中的營養(yǎng)狀態(tài),主要體現(xiàn)在以下幾個方面。孟立峰等[23]認為PD患者的微炎癥狀態(tài)能夠誘導(dǎo)腹膜纖維化的產(chǎn)生,因此中醫(yī)的健脾益氣方在改善患者微炎癥狀態(tài)的同時也可以抑制腹膜纖維化的發(fā)生,通過動物實驗探究健脾益氣方改善腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)所誘導(dǎo)的腹膜損傷的作用及機制,發(fā)現(xiàn)健脾益腎方可能通過調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路IRE1α-XBP1,降低相應(yīng)標志蛋白,來延緩腹膜間皮細胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化(EMT)進程,延緩腹膜纖維化的發(fā)展。趙俊麗等[24]證實高糖PDF可通過影響α-SMA、E-cadherin蛋白表達和轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)的濃度來誘導(dǎo)腹膜纖維化的形成,姜黃素則對該過程有一定的抑制作用,從而對腹膜纖維化的發(fā)生起到防治作用。王荔等[25]則通過制作CAPD小鼠模型用來探究腎康注射液對腹膜間皮細胞的保護作用,分別給予三組小鼠低、中、高劑量的腎康注射液干預(yù),觀察4周,結(jié)果顯示三組小鼠相比腹透對照組TNF-α、TGF-β1、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、結(jié)締組織生長因子(CTGF)均有降低,但隨著腎康注射液的劑量增加,效果減低,說明在一定劑量范圍內(nèi)的腎康注射液能夠延緩腹膜纖維化的進展,但這一效果不與所用的腎康注射液劑量成正比,應(yīng)考慮腎康注射液對腹膜間皮細胞的保護作用存在最適濃度。唐閣等[26]研究扶腎顆粒對終末期糖基化產(chǎn)物(AGEs)生成的影響,發(fā)現(xiàn)扶腎顆粒能夠減少AGEs的產(chǎn)生蓄積,從而抑制AGEs-RAGE(終末糖基化產(chǎn)物受體)信號通路的激活,達到改善CAPD患者腹膜纖維化的作用。姚素花等[27]用蟲草制劑(百令膠囊)治療CAPD患者30例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者腹透液中TGF-β1、VEGF水平明顯低于治療前,且與給予常規(guī)治療的對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明蟲草制劑對CAPD患者腹膜纖維化有一定的抑制作用。

        5 中醫(yī)藥在腹膜透析患者胃腸道功能中的改善作用

        腹膜透析患者常會出現(xiàn)胃腸功能紊亂,其病因復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過上、下消化道器質(zhì)性病變及PD相關(guān)性(如腹膜炎、情志誘發(fā))等方面闡述其發(fā)病機理[28,29],而祖國醫(yī)學(xué)認為慢性腎功能衰竭患者濕濁中阻,使脾胃升降失常,不能升清降濁,故出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹等消化道不適癥狀。

        在臨床上,使用中醫(yī)療法來治療PD患者胃腸功能紊亂往往能取得良好效果,如劉美英等[30]以扶腎顆粒(陳皮、半夏、黃芪、仙靈脾、當(dāng)歸、丹參、熟軍、鬼箭羽等)治療腹膜透析合并腸道功能障礙患者20例,療程為4周,以腸功能評分來評價患者腸功能情況,結(jié)果顯示給予扶腎顆粒治療的治療組腸功能評分明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療的對照組(P<0.05),提示扶腎顆粒具有改善腹膜透析患者腸功能障礙的療效。王文哲等[31]則通過觀察腹膜透析患者胃運動節(jié)律、胃動力診斷結(jié)果及胃腸道癥狀(如惡心嘔吐、腹脹腹瀉等)研究健脾益腎方加減治療PD患者胃腸道功能紊亂的療效,將80例腹膜透析胃腸功能紊亂分為西醫(yī)組與中西醫(yī)組各40例,西醫(yī)組給予常規(guī)西醫(yī)治療,中西醫(yī)組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾益腎方加減治療,結(jié)果顯示中西醫(yī)組胃動力狀況、臨床癥狀變化情況及總有效率均優(yōu)于對照組(P<0.05),表明健脾益腎方加減治療能夠有效改善患者胃腸道功能,減輕胃腸道不適癥狀。劉莉?qū)幍龋?2]應(yīng)用隔姜灸、“老十針”(針灸上脘、中脘、下脘、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里(均雙側(cè))等十處穴位)兩種方法治療腹膜透析合并腸功能紊亂患者,發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均能顯著明顯升高胃動素水平,改善PD患者腸功能紊亂癥狀,且兩者聯(lián)合使用效果更佳。

        6 小結(jié)

        綜上所述,中醫(yī)藥在改善PD患者生活質(zhì)量及防治并發(fā)癥方面療效確切,但同時也存在一些不足:(1)中醫(yī)理論往往建立于臨床實踐基礎(chǔ)之上,缺乏現(xiàn)代實驗醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),許多藥物作用機制尚未明確,這也就在一定水平上限制了中醫(yī)藥在PD患者治療中的應(yīng)用;(2)在實際臨床操作中對中醫(yī)藥療效的判定、長期使用的安全性、有效的治療方法等方面仍缺乏統(tǒng)一明確的標準規(guī)范;(3)現(xiàn)有實驗研究中樣本量均較小,且對實驗對象觀察時間多較短,缺乏大樣本、多中心的臨床隨機對照與長期續(xù)貫性深入研究,故今后在對中醫(yī)藥干預(yù)PD患者治療的研究探索中應(yīng)當(dāng)著重于上述方面,致力于在腹膜透析這一領(lǐng)域中形成完整的中醫(yī)藥治療體系。

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