張煌輝，唐 霞，石 青*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

“五運六氣”的節(jié)氣變化能夠反映一年中陰陽虛實的變化規(guī)律；遣方用藥皆以審度陰陽、辨別虛實為本；而今用藥大部分從藥物功效出發(fā)，易偏離正軌?，F(xiàn)通過對石青老師應(yīng)用運氣學(xué)說診治失眠的經(jīng)驗進行總結(jié)，以學(xué)習(xí)運氣用藥的基本規(guī)律。

1 中醫(yī)對失眠的認(rèn)識

失眠在中醫(yī)學(xué)中又稱“不寐”，最早見于《難經(jīng)》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱其為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”。目前中醫(yī)將失眠的病因主要歸結(jié)為由其他疾病引起[1]，如《素問·逆調(diào)論》認(rèn)為“胃不和則臥不安”；另外，中醫(yī)還認(rèn)為失眠系人體氣血陰陽失和，導(dǎo)致陽不入陰擾神所致，如《景岳全書·不寐》就提出“蓋寐本乎陰，神其主也；神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳，有邪者多實，無邪者皆虛”。失眠同時還具備明顯的時間性，與陰陽的升降密切相關(guān)；與五運六氣變化引起陰陽升降有異曲同工之處?？偟膩碚f，失眠的中醫(yī)病機可總結(jié)為陰陽升降出入失調(diào)，陽氣稽留逆亂，擾亂心神。

2 二十四節(jié)氣與五運六氣

2.1 二十四節(jié)氣

古人對四季的依次更替演變及二十四節(jié)氣的確定由來已久。據(jù)《尚書·堯典》記載，早在原始公社時期，就有根據(jù)西方星象變化劃分四季及二分二至的學(xué)說。目前較為完備的關(guān)于節(jié)氣確定的記載是《淮南子·天文訓(xùn)》[2]，這是前人根據(jù)太陽在黃道(太陽相對地球運轉(zhuǎn)的軌道平面)上運行的不同位置而產(chǎn)生的氣候變化而逐漸總結(jié)出的二十四節(jié)氣。二十四節(jié)氣時間節(jié)點的確定主要與太陽位于黃道上面的位置有關(guān)[3]?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“五日謂之候，三候謂之氣，六氣謂之時，四時謂之歲，而各從其主治焉。五運相襲，而皆治之，終期之日，周而復(fù)始；時立氣布，如環(huán)無端，候亦同法?！惫湃送ㄟ^對天象氣候變化的觀察，將二十四節(jié)氣時間節(jié)點確定為以十五日為標(biāo)。通過現(xiàn)代天文學(xué)可知，春分、夏至、秋分、冬至分別代表太陽直射地球赤道、南北回歸線的時間，可作為劃分一年中氣候變化的主要標(biāo)志。立春、立夏、立秋、立冬可作為春夏秋冬四季起始標(biāo)志。從古代兩大天文黃道坐標(biāo)系、真地平坐標(biāo)系所推算出的二十四節(jié)氣位置與現(xiàn)代天文學(xué)基本一致[4]。由此，根據(jù)四季氣候交司及天氣溫度變化特點，古人將二十四節(jié)氣命名為立春、雨水、驚蟄、春分、清明、谷雨、立夏、小滿、芒種、夏至、小暑、大暑、立秋、處暑、白露、秋分、寒露、霜降、立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒。

2.2 五運六氣年分步時間節(jié)點的確定

運氣學(xué)說的產(chǎn)生同樣與天氣星象的運行密切相關(guān)。該學(xué)說是古人通過長期觀察與實踐，研究總結(jié)出天氣星象運行導(dǎo)致氣候變化的一套理論，是對自然變化的規(guī)律性與人體健康的研究成果。正如《素問·天元紀(jì)大論》所言：“鬼臾區(qū)曰：天以六為節(jié)，地以五為制。周天氣者，六期為一備；終地紀(jì)者，五歲為一周?！惫湃送ㄟ^將十天干化運，即：木、火、土、金、水分主春、夏、長夏、秋、冬等季節(jié)；將十二支化氣以厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水；將一年分為六部，分主一年二十四節(jié)氣。目前對于五運六氣起始時間的論述主要有大寒說、立春說兩種，二者討論激烈，尚無明確定論。本研究主要以大寒說為主，若以大寒節(jié)氣為起始時間點，則五運六氣與二十四節(jié)氣之間的時間節(jié)點可分為大寒—驚蟄、春分—立夏、小滿—小暑、大暑—白露、秋分—立冬、小雪—小寒。

2.3 二十四節(jié)氣的陰陽升降

二十四節(jié)氣作為古代先賢對四季氣候的高度總結(jié)，以及中國古代天文學(xué)、農(nóng)學(xué)、氣象學(xué)等學(xué)科的結(jié)晶。立春、立夏、立秋、立冬可作為反映春夏秋冬四季的起始，春分、夏至、秋分、冬至可反映太陽直射赤道、南北回歸線時期，驚蟄、清明、小滿、芒種則反映一年物候變化，其余則是反映一年大致氣象變化。根據(jù)現(xiàn)代氣象學(xué)統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)自大寒后，至夏至?xí)r大氣溫度逐漸上升，萬物復(fù)蘇，大氣壓力逐漸下降，空氣濕度較冬季上升，一直持續(xù)到夏至，此時生物活動最為旺盛；自夏至之后太陽直射逐漸往南，大氣壓力逐漸增大，大氣熱力逐漸下降，地面熱力較前升高，自大暑之后溫度開始下降，低空濕氣增加。秋分之后大氣壓力進一步加大，天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，空氣濕度下降變得干燥，生物開始儲備能量；到立冬—冬至之后地表壓力逐漸達到最大，溫度逐漸降低，天氣轉(zhuǎn)寒，此時生物活動最少。正如《素問·四氣調(diào)神大論》所言：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物俱榮；夏三月，此謂藩秀，天地氣交，萬物華實；秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明；冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽?！?所謂“陰極之至，陽氣始生”，冬至之后一陽始生，于春分之后出于地表，陽氣逐漸旺盛。夏至之后陽氣勝極而陰氣開始生發(fā)，陽氣開始下降；秋分之后陽氣開始入于地下，直至冬至陽氣全部潛藏。著名醫(yī)家彭子益認(rèn)為，節(jié)氣中的“節(jié)”有“竹節(jié)”之意，表示節(jié)氣之間交接的時候容易出現(xiàn)陰陽不通[5]。久病之人，腠理干澀，交節(jié)不能通過，是以死也。因此，診治疾病須知節(jié)氣變化，以求陰陽相通、氣機滑利。

2.4 運氣的陰陽升降

初氣在大寒、立春、雨水、驚蟄，大氣開始由寒而溫，陽氣開始上升，地底陽氣與水相合而成木氣，大寒為一年溫度最低之時，屬大氣陰極之時，故稱厥陰；木氣主動生風(fēng)，故為厥陰風(fēng)木。二之氣在春分、清明、谷雨、立夏，陽氣開始出于地面，陰氣減少故稱少陰；木氣上升，陽氣照臨大地，如臨君位，此時天氣由溫轉(zhuǎn)熱，故此時稱為少陰君火。三之氣在小滿、芒種、夏至、小暑，此時地上陽氣盛滿，地下陽氣不足，故稱少陽；此時地上陽氣經(jīng)夜幕涼降之氣入地，而生中氣，旋轉(zhuǎn)溝通上下，如相臣一般，故此時稱為少陽相火。四之氣在大暑、立秋、處暑、白露，地下陽熱之氣全部至地上，地上之陽氣下降但尚未進入地下，地下極寒，大氣陰多故稱太陰。地上地下寒熱交爭，火氣在上則生濕氣，土氣位于寒熱之間，故此時稱為太陰濕土。五之氣在秋分、寒露、霜降、立冬，陽氣開始進入地下，中土陽氣勝滿，陽盛而明，此時中土濕氣已收，大氣燥熱盛行，猶如金之肅殺，故稱陽明燥金。六之氣在小雪、大雪、冬至、小寒，陽氣逐漸全入于地下水中，地上陰氣較重，地下陽氣較多，故為太陽，陽氣封藏于水中則余外之地為寒，故稱太陽寒水[6]。綜上所述，一年中運氣隨節(jié)氣變化的陰陽升降為：陽氣始升但未出于地表—陽氣出于地表進一步上升—陽氣盛滿—陽氣全出地表并且開始下降，但未進入地下—陽氣進一步下降并且開始進入地下—陽氣進入地下封藏。

3 石青老師辨治失眠思想

3.1 失眠病因病機與運氣的關(guān)系

石青老師運用運氣學(xué)說，認(rèn)為天、地、人為一個統(tǒng)一的有機整體。自然界中運氣節(jié)律的變化時刻影響著人體臟腑陰陽的變化。運氣的變化具有一定規(guī)律，若當(dāng)年氣候變化劇烈，超出人體所能承受的范圍則容易出現(xiàn)相應(yīng)臟腑的病變，正如《素問·五運行大論》所云：“氣相得則和，不相得則疾。氣相得而病者，以下臨上，不當(dāng)位也?！边\氣的尋行變化具有一定的演變規(guī)律，《素問·六微旨大論》云：“上下之位，氣交之中，人之居也?！比颂幱谔斓刂g，陰陽交匯之處，因此人體的氣血、陰陽、筋脈均受天地陰陽變化的影響。一年之中的節(jié)氣變化，一日中的時間變化，均能影響人體臟腑功能[7]。準(zhǔn)確認(rèn)識自然氣候陰陽變化對疾病的診斷與治療具有重要意義。石青老師認(rèn)為失眠具有明顯的時間特性；雖然失眠可由多種原因造成，主要有氣滯、血瘀、痰阻、寒凝、熱結(jié)、濕濁、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，但最終均為引起機體氣血陰陽運行失常所致陽不入陰，神失所安導(dǎo)致。五運六氣隨節(jié)氣變化，陰陽強弱升降隨之變化，人體若與自然陰陽之氣不相合，則容易導(dǎo)致機體感邪，而致氣血瘀阻、氣血陰陽虧虛，從而出現(xiàn)失眠。因此，治療失眠需根據(jù)運氣學(xué)說調(diào)和機體氣血陰陽，使?fàn)I衛(wèi)出入正常。故分析運氣學(xué)說隨節(jié)氣變化的陰陽升降變化對人體的影響，探尋造成失眠的病因病機，是治療失眠的關(guān)鍵所在。

3.2 節(jié)氣特點與失眠的關(guān)系

石青老師認(rèn)為，初氣厥陰風(fēng)木陽氣始發(fā)，大氣屬陰極之時；此時正值陰陽相交匯，若此時運氣有異，導(dǎo)致陰陽交司不利，則易致陽郁于內(nèi)，陰積于外；木氣生發(fā)被郁則易導(dǎo)致肝膽系疾病，同時木氣乘土故此時脾胃易虛。肝藏魂，木氣宣發(fā)不利，魂不守舍，則引發(fā)失眠。著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中指出：“清氣在陰者，乃人之脾胃氣衰，不能生發(fā)陽氣?！盵8]故此時用藥應(yīng)著重于生發(fā)陽氣，輔助疏通陰陽之機，善用風(fēng)藥，抑木扶土，同時佐以辛甘溫藥，可充分輔助陽氣生發(fā)，使得潛藏于地下水中的陽氣得以伸展。二之氣為少陰君火，此時陽氣已出，陰氣減少，人體機能逐漸旺盛，但由于現(xiàn)今人群生活習(xí)慣的改變或天地氣候的變異，常導(dǎo)致陰氣反勝而不減，陽氣生發(fā)被抑，陰陽相爭，此時正值心系所主，陰陽相爭易擾心神，導(dǎo)致失眠。因此用藥應(yīng)繼續(xù)生發(fā)人體陽氣，同時輔助機體氣機的宣暢。三之氣為少陽相火，此時火氣不降，又稱暑火，陰陽升降方面，此時陽極至陰，陰氣始生；黃元御《四圣心源》認(rèn)為相火本應(yīng)下行，三之氣時期火熱之氣旺盛，無以下降，容易導(dǎo)致機體清陽無所升，濁陰無所降[9]?！鹅`樞·本輸》云：“相火下蟄，水藏溫暖而水府清利，則出不至于遺溺，藏不至于閉癃，而水道調(diào)矣?！毕嗷鸩唤?，則逆擾清陽。因此，此時用藥不應(yīng)再予生發(fā)陽氣，而應(yīng)予以調(diào)理氣機，同時適度以辛涼沉降之品扶養(yǎng)陰氣，佐相火下沉，使陰陽二氣暢達而不郁結(jié)。四之氣太陰濕土，此時地下陽氣全出，大氣陽氣下降，此時大氣中的陽氣與地底陰氣相交爭而濕氣橫生。正如《子華子》所云：“陰陽交，則生濕，濕者，水火之中氣?！睗駳馐⑿?，阻遏氣機，耗傷脾胃之氣，容易出現(xiàn)清陽不升，濁陰不降，更易出現(xiàn)脾胃疾病，此之謂“胃不和則臥不安”。因太陰脾土主升，為脾陽上升所致；此時用藥應(yīng)以化濕和中、振奮脾陽、調(diào)理氣機為主。五之氣陽明燥金，此時陽氣開始進入地底，濕氣已收，天氣上燥下寒，陰陽開始交融互換，若此時氣候變化導(dǎo)致陽不入陰，陽積于上則生熱；因燥為寒熱之中氣，人體上燥則生熱，下燥則生寒；若此時陽明不降則生熱，熱擾神明。此時用藥應(yīng)注重中氣的調(diào)和，以梳理氣機為要，佐以滋陰收斂之品，一則輔助陽氣內(nèi)收，同時養(yǎng)陰潤燥。六之氣太陽寒水，此時陽氣入于內(nèi)，陰氣守于外。是以火秘于內(nèi)、水?dāng)坑趦?nèi)，則外清而內(nèi)溫；若陽不入里，則易導(dǎo)致外熱內(nèi)寒，熱擾心神則失眠。此時用藥應(yīng)以溫里為主，佐以潛陽類，以達到陽氣內(nèi)藏之目的。

3.3 治則治法

3.3.1 和其時，調(diào)陰陽 《素問·六微旨大論》云：“上下之位，氣交之中，人之居也?！?人于天地之中，位于天地相交匯之處，氣交之間，為自然的一部分，故必順應(yīng)四時運氣變化。根據(jù)四時節(jié)氣的天氣改變，四時五運陰陽升降來確立治法與治則；根據(jù)節(jié)氣陰陽變化，確立臟腑陰陽盛衰，條暢氣機，平衡營衛(wèi)陰陽，以此來治療失眠，而非單純借助重鎮(zhèn)安神藥。四時節(jié)氣異常，當(dāng)審其陰陽損其有余而補不足，通利陰陽；陽郁則發(fā)之，陽盛則瀉之，濕盛則利之，燥盛則潤之，寒盛則溫之。

3.3.2 運用經(jīng)方及運氣五味加減治療失眠 石青老師認(rèn)為，人之三陰三陽與自然相通，故天地陰陽變化與人體三陰三陽相呼應(yīng)，而經(jīng)方運用重在六經(jīng)辨證，根據(jù)病證確立人體陰陽六經(jīng)病變，故可運用經(jīng)方結(jié)合運氣規(guī)律來治療疾病。石青老師指出目前失眠可覆蓋人體各經(jīng)病變，則治法當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)助陽、調(diào)和脾胃、瀉熱通腑、清熱散寒、調(diào)和肝膽等為治則，同時需結(jié)合節(jié)氣規(guī)律變化審度用藥對用方進行加減。運氣用藥，重在五味[6]，《素問·至真要大論》云：“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎?！薄端貑枴の迮K生成篇》：“白當(dāng)肺、辛，赤當(dāng)心、苦，青當(dāng)肝、酸，黃當(dāng)脾、甘，黑當(dāng)腎、咸。”故厥陰風(fēng)木屬春屬肝喜酸、少陰君火屬夏屬火喜苦、太陰濕土屬長夏屬脾胃喜甘(淡)，陽明燥金屬秋屬金喜辛，太陽寒水屬冬屬水喜咸。少陽于運氣中處于“樞”的地位[10]，為陰陽升降之樞紐，在臟為膽，與肝同性互為相使；君火相火同屬于火，故少陽相火其味屬酸苦。經(jīng)方結(jié)合運氣用藥可使治療更加全面，且具有針對性，可彌補各中不足，順應(yīng)自然陰陽變化，條暢人體氣血陰陽，達到應(yīng)有的療效；而非單純運用重鎮(zhèn)安神之品。

3.4 辨證論治

3.4.1 辨治厥陰病 厥陰病癥狀：難以入睡，甚則徹夜不眠，或感頭暈頭脹，胸脅痞滿、脹痛；或情志抑郁，急躁易怒；易汗出，心煩；或四肢皮膚發(fā)冷；或畏寒易上火；或面色晦暗發(fā)青，皮膚青筋暴露；或見絲狀血縷。便秘，小便黃，舌黯淡，脈弦浮或弦緊。治法：調(diào)和肝木，清熱散寒；方藥：烏梅丸加減或柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡，桂枝，干姜，栝樓根，黃芩，牡蠣，甘草，烏梅，細(xì)辛，黃連，制附子，當(dāng)歸，黃柏，人參，蜀椒等。組方意義：烏梅丸出自《傷寒論》第338條：“傷寒，脈微而厥。令病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒，烏梅丸主之，又主久利。”烏梅丸本治蛔厥之寒熱錯雜，也可用于治療陽虛火郁之雜證。方中黃連、黃柏清內(nèi)郁之熱，人參補肝益氣，烏梅、當(dāng)歸滋陰斂肝而養(yǎng)肝體，細(xì)辛、附子等溫陽之品發(fā)揮通陽散寒之功。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，胸脅滿，微結(jié)，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”，為治療膽熱脾寒之方，方中柴胡清宣升散，桂枝、干姜溫陽散寒，二者與柴胡相伍舒利氣機，瓜蔞根、牡蠣、黃芩生津止渴同時配合柴胡可清膽內(nèi)郁熱。

石青老師認(rèn)為春氣本升，當(dāng)出現(xiàn)異常時陽氣生發(fā)不利，為陰氣所郁，陰陽交接失常，故出現(xiàn)不寐。烏梅丸與柴胡桂枝干姜湯可解內(nèi)之郁熱，散體內(nèi)之寒，助陽氣生發(fā)，此時出現(xiàn)不寐，舌黯淡，脈弦浮或弦緊者，均可用此二方進行加減用藥。

3.4.2 辨治少陰病 少陰病癥狀：入睡困難，欲睡不得睡，多夢易醒，心悸健忘，時感頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，惡寒，四肢不溫，下利清谷；或感心煩，發(fā)熱，夜間明顯，平素易上火；或感口干口苦；舌淡苔白，脈沉。治法：溫陽散寒，育陰降火；方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃，附子，細(xì)辛，黃連，丹皮，生地等。組方意義：二之氣陽氣已出，若陰氣過盛，郁扼陽氣，全身陽氣郁閉不通，無以濡養(yǎng)心神，而致不寐。麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！狈街新辄S辛溫發(fā)散，配合附子通陽散寒，解被郁之陽氣；細(xì)辛性溫，味辛，入心肝肺等經(jīng)，其氣升陽，最清氣道，配合麻黃、附子引寒邪出表；若陽郁化熱則加黃連、丹皮、生地等以瀉熱。

3.4.3 辨治少陽病 少陽病癥狀：不寐，口苦心煩，偶感胸脅滿悶，心悸易驚，頭目眩暈；或默默不欲飲食，心煩喜嘔；或心下痞滿不舒，時自覺發(fā)熱；或畏寒，多夢；大便干，舌淡苔黃微膩，脈弦。治法：和陰降陽，調(diào)理三焦；方藥：半夏瀉心湯加減：半夏，黃芩，干姜，人參，炙甘草，黃連，大棗，柴胡，枳殼，白芍。組方意義：石青老師指出三之氣少陽本降，重在調(diào)理三焦，三焦水道運轉(zhuǎn)通暢，氣機升降正常，則陽氣運行無阻，百病不生；三焦水道受阻，導(dǎo)致少陽相火不降，則易上擾神明，引起失眠。中焦作為三焦升降樞紐，對三焦水道運轉(zhuǎn)通暢有舉足輕重的意義。半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，為柴胡證；但滿而不痛者，此為痞；柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯?！狈街懈山胂男翜匕l(fā)散，能消中焦之痞滿，人參、甘草補中益氣，助中焦脾胃運轉(zhuǎn)，以通利三焦，黃連、黃芩苦寒降少陽之相火，清三焦水道之郁熱；配合柴胡、白芍和解少陽，開郁而通陽。枳殼苦酸具有下氣消痞之功，增強干姜、半夏之功效。

3.4.4 辨治太陰病 太陰病癥狀：入睡困難，多夢，頭目昏沉，時感脘腹脹滿，胸悶噯氣，喜溫惡寒，甚則腹部冷痛；或見肢節(jié)困重疼痛；或見惡心嘔吐，神疲食少，小便清長，大便不爽；舌苔白膩，脈滑緊。治法：溫陽祛寒，健脾化濕；方藥：理中湯加減：白術(shù)，炙甘草，人參，干姜，茯苓，澤瀉等。組方意義：太陰之氣，熱在上寒在下，則濕氣流行，太陰之氣不運，陰陽二氣失于流轉(zhuǎn)，故可出現(xiàn)上訴癥狀。本方干姜行血、逐風(fēng)除濕，配合白術(shù)以祛太陰之濕氣，行太陰之血氣，人參、炙甘草益氣，行血，助血氣運行。加減茯苓、澤瀉清下部之濕，輔助疏導(dǎo)上部之熱象，安撫神明。

3.4.5 辨治陽明病 陽明病癥狀：不寐，甚則徹夜不眠，精神亢奮，情緒激動，聲音高亢；或見汗多，呼吸較快或喘促，身熱，不惡寒；或見潮熱，口渴引飲，腹?jié)M疼痛，皮膚較干燥，面色潮紅；小便黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈大或沉實。治法：清瀉里熱，瀉下存陰；方藥：白虎湯或承氣湯加減：石膏，知母，粳米，甘草，大黃，芒硝，枳實，厚樸，麥冬，五味子，百合等。組方意義：此時燥氣流行，大氣肅殺下降，人處天地之間，氣交之中，此時陰陽交爭最劇，陽氣不入則無地可去，必郁積于內(nèi)，耗傷津液，擾亂神明，故可出現(xiàn)失眠不寐。白虎湯與承氣湯分別出自《傷寒論》陽明病脈證篇第222條與第208條，方中石膏、知母以，降陽明之氣，清氣分之熱；粳米、甘草滋陰健脾，以運脾輪，促進陰陽交司；大黃、芒硝清陽明大腸之燥，瀉腸道之熱；枳實、厚樸理氣寬中，散被郁之陽氣；加麥冬、百合以清降心肺之熱；配合五味子收上部之陽入陰。

3.4.6 辨治太陽病 太陽病癥狀：入睡困難；或睡眠較淺，頭痛，偶有喘咳；或見惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，屈伸不利；或見頸項僵硬，汗出；或見胸部滿悶，時感心悸心煩；二便尚可，舌淡苔白，脈浮虛而澀。治法：祛風(fēng)散寒，助陽化濕；方藥：桂枝附子湯加減：桂枝，附子，生姜，大棗，炙甘草，茯苓，牡蠣，龍骨等。組方意義：六之氣陽氣本藏，陽藏則外清而內(nèi)溫，陽泄則內(nèi)寒而外熱[9]，故本應(yīng)封藏之火外泄而不內(nèi)守，則易竄擾三焦擾亂神明。由于太陽之氣所化之丙火受制于濕，因此太陽病最易生濕。桂枝附子湯收載于《傷寒論》第174條，方中桂枝具有助陽溫心之效，使陽氣伸展而靈明，配以附子生姜具有祛寒濕、溫守陽氣，使陽不外泄之效，大、棗炙甘草緩中益氣，以助脾土；加減以茯苓、龍骨、牡蠣味甘、咸，具有祛濕潛陽之效，可增強藥效。

石青老師認(rèn)為寒濕收引，所致三焦之火不隨太陽之氣入里，或?qū)е聝?nèi)陽外泄而竄擾心神，故此類失眠，常見風(fēng)、寒、濕為病，冬季多見，證見入睡困難，或睡眠較淺，可有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，屈伸不利，見頸項僵硬，汗出，舌淡苔白，脈浮虛而澀等，均可用此方。

4 病案舉隅

患者黃某某，女，30歲，2020年4月14日初診。主訴：反復(fù)入睡困難半年余。現(xiàn)病史：患者半年前因發(fā)燒于當(dāng)?shù)卦\所治療好轉(zhuǎn)后開始出現(xiàn)入睡困難，熄燈后約3～4 h才可入睡，自行服用“阿普唑侖”稍有好轉(zhuǎn)，近半年反復(fù)發(fā)作，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)館尋求中醫(yī)治療未見好轉(zhuǎn)，為求進一步治療，于2020年4月14日前往江門市五邑中醫(yī)院求診于石青老師。患者自訴：夜間入睡困難，平均3.5 h左右入睡，入眠后多夢，偶感心悸，精神不佳，記憶力減退，時感頭暈，四肢不溫；夜間時感發(fā)熱，平素補養(yǎng)之品易口腔潰瘍，齒痛，晨起感口干口苦，飲食喜溫，食量不佳，大便秘，小便尚可。既往史：既往曾因靜滴抗生素出現(xiàn)全身惡寒，顫抖等癥狀，余無異常。查體：血壓：135/80 mmHg，脈率：76次/min，神清語明，心肺無異常；面色青紅，唇黯，舌黯紅，苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：不寐(寒氣郁滯證)；西醫(yī)診斷：非器質(zhì)障礙性失眠。治法：溫陽散寒，育陰降火；處方：麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃12 g，附子20 g，細(xì)辛12 g，黃連3 g，牡丹皮10 g，生地15 g。5劑，加水煎去200 mL，1劑/d，早晚各100 mL溫服。

二診：2020年4月20日，刻下：睡眠質(zhì)量改善，入睡時間從3.5 h縮短至1 h，心悸、頭暈、四肢不溫等較前減輕或消失，夜間發(fā)熱情況減少，仍感清晨口苦，偶有心煩，納食轉(zhuǎn)好，二便可；舌紅苔薄白，脈沉。上方加梔子10 g，淡豆豉15 g，生地增至20 g，6劑，煎煮法同前。

三診：2020年4月27日，刻下：入睡時間再次縮短至半小時，無心悸、頭暈，四肢不溫明顯改善，無夜間發(fā)熱，心煩、口苦等癥狀明顯減輕，納食可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈象較前改善。繼用上方，7劑，煎煮法同前方，諸證消失。

按：四診合參，證屬寒氣郁滯證。從運氣方面考慮，4月14日節(jié)氣運氣特點為：清明、谷雨之間，少陰君火主氣，故時令特點為熱氣上升，寒氣消退之時，雨水連綿，濕邪較重，牽引患者舊邪。郁扼陽氣，陰陽相爭易擾心神，故見入睡困難，多夢；陽氣難以升達頭面，無以濡養(yǎng)髓竅，故見頭暈，記憶減退；濕氣連綿寒邪交加，易損陽氣，四肢失于溫養(yǎng)氣機升降出入受阻，故見四肢不溫，飲食喜溫。故本病證屬寒氣郁滯證，陽氣為濕邪所扼，難以通達，氣機受阻患者所食補養(yǎng)之品無以散部，郁而化熱，故易口腔潰瘍、齒痛，陰陽相爭，陽不入陰，故見夜間發(fā)熱；少陰君火主氣，心陽被郁而化熱，故見心悸、口干口苦；寒濕侵襲，阻礙脾胃，故見飲食不佳，水火相濟，心陽被郁，腎失于溫煦，功能失常，下焦水道受損，無以濡養(yǎng)腸道，故見便秘。故本病病位在心、脾、腎，因此主要治法當(dāng)溫陽散寒，以育陰降火為輔。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及證型，方用麻黃附子細(xì)辛湯加黃連、牡丹皮、生地等，以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒，通陽解郁，佐以黃連、牡丹皮苦降泄心之郁熱，生地增活血除積育陰之功?？v觀全方，陰陽同治，重在通陽解郁，兼具降泄所化之熱，溝通陰陽，多方考量。二診加梔子、淡豆豉，梔子、淡豆豉瀉熱除煩。《素問·至真要大論》云：“疏其氣血，令其條達，而致和平?！睓C體氣血陰陽調(diào)達，營衛(wèi)平和，其病自消。

5 結(jié)語

《素問·六節(jié)臟象論》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！?道出五運六氣對于中醫(yī)學(xué)的重要性。運用五運六氣對四時氣候的變化進行推演，再結(jié)合人體生理病理變化進行遣方用藥對于疾病的治療非常重要，能夠達到未病先防、既病防變的目的。今時之人用藥多以藥物功用為主，而忽略對疾病的整體辨證。對于疾病的治療，除按照運氣隨節(jié)氣變化規(guī)律進行用藥外，還應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)及疾病的發(fā)展變化進行加減。針對運氣用藥，需理解運氣變化所引起的陰陽變化，以及對五味和藥性相互作用的合理運用。