劉雨濛，譚惠中，謝 清，劉利娟，陳 瑤，周德生*

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

腦小血管病影像學表現(xiàn)為腔隙性梗死、腦白質病變、血管周圍間隙擴大、腦微出血及腦萎縮五大類型，其主要病理改變主要為小動脈硬化、微血管血流動力學改變、腦白質深部缺血或出血、血管炎性改變等，此病變會持續(xù)性構成相應腦組織損傷，這種傷害不會呈現(xiàn)顯著的臨床癥狀，隨病情進行性發(fā)展，會逐步損傷相應功能區(qū)，進而發(fā)展為認知功能障礙，因此腦小血管病在血管性認知障礙發(fā)生發(fā)展中有著重要作用[1]。根據(jù)腦小血管性認知障礙臨床癥狀，中醫(yī)認為該病屬“癡呆”范疇，周德生教授總結其數(shù)十年臨證經(jīng)驗，基于絡脈玄府理論、虛氣流滯理論提出以“榮氣虛滯”論治腦小血管性認知障礙。本文結合理論探討及臨證醫(yī)案，探析周教授榮氣虛滯辨治腦小血管性認知障礙的臨床體會。

1 腦小血管性認知障礙榮氣虛滯病機特征

腦小血管在調節(jié)腦血流量、維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)定和復雜白質網(wǎng)絡結構等方面有重要作用。周教授以中西互釋視角認為：腦小血管乃腦內之絡脈，腦絡屬于臟絡、陰絡[2]。其病位主要責之腦絡玄府，主要病理機制為榮氣虧虛、虛氣流滯、玄府氣化失司、致髓減腦消、形神俱損。

1.1 位責絡脈，玄府失司

《靈樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也”，因此，絡脈是各臟腑及四肢百竅氣血津液輸布的通道，是維持人體內環(huán)境功能穩(wěn)態(tài)的重要結構。《醫(yī)門法律·明絡脈之法》說：“十二經(jīng)生十二絡……自內而生出者，愈多則愈細小”，可見絡脈似現(xiàn)代解剖毛細血管，腦絡與腦小血管可認為異名而同類。《素問玄機原病式·目不明》云：“玄府者……乃氣出入升降之道路門戶也，人之……神、識能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”；《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》認為“細絡即玄府也”。既玄府乃絡脈系統(tǒng)之細化，是腦髓通過腦絡與臟腑相互連接的節(jié)點，各玄府(細絡)氣化功能正常，才能保證腦竅與臟腑生理功能穩(wěn)定，陰平陽秘，濡養(yǎng)臟腑，化生神機。

1.2 正虛邪滯，痰瘀交阻

相關研究認為腦小血管病多好發(fā)于60歲以上老年人群[3]，《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“老者其氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”周教授認為年高榮氣虧虛，氣血運行淤澀不暢是造成腦小血管性認知障礙之本。病變初期，榮氣虛衰，虛氣流滯，絡脈玄府氣機受阻，氣血相失，氣機郁滯，血行遲緩成瘀，痰濁內生，蒙蔽清竅，神明不清；或肝腎精血日虧，脾胃運化漸乏，氣血生化乏源，不足以滋養(yǎng)髓竅，髓海漸空，心神失養(yǎng)，神機失用。此期無明顯化熱化火之候，故而癥狀輕，認知能力及日常生活較為穩(wěn)定為此期特征。病變中期，正虛邪盛，內邪傷正，正氣愈虛，邪氣聚結，痰濁、瘀血久蘊化熱化火，易耗血動血，引起血液動力學改變，絡脈受損，血逸脈外，又生瘀血，各種病理產(chǎn)物相互交織、循環(huán)相接，出現(xiàn)虛虛實實、虛實夾雜之證，病情纏綿；且火熱之邪會因復感外邪及宿疾復發(fā)，愈加熾盛，因此認知功能時好時壞或突然加重是此期標志性特征。

1.3 形神俱病，神機失用

病變后期，痰濁、火熱雍盛，腐化濁毒，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》有云“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋；陰毒之為病，面目青，身痛如被杖”；可見濁毒之性可陰可陽，屬陽者，易傷陰絡，屬陰者，雍滯玄府，造成絡脈玄府之形構病變，出現(xiàn)絡脈增厚、癥積等，終致清竅閉阻，腦髓消減之勢更盛，使五臟及腦竅形神俱損，氣衰魄離，神機失用引起智能喪失殆盡。此期病情呈波動下滑之勢，可急劇惡化，多表現(xiàn)為認知功能嚴重受損，甚至出現(xiàn)日常生活不能自理等癥狀。臨床上各期常相互交叉或重疊，病勢纏綿漸進，痰瘀互結，形成虛、痰、瘀、毒、滯惡性循環(huán)，傷絡敗髓，腦髓漸空，腦竅失養(yǎng)，神憊如寐，知動失司[4]。

2 腦小血管性認知障礙活血榮絡方藥應用經(jīng)驗

周教授認為腦小血管性認知障礙屬于難治性疾病，治療周期長，病理因素復雜，常氣血同病，且大多伴有絡脈形構改變，因此，在辨治腦小血管性認知障礙時，必須依據(jù) “榮氣虛滯”理念，深刻體會疾病與衰老的關系[5]，總以活血通絡養(yǎng)陰，使用經(jīng)驗方活血榮絡湯(雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒藥、川芎)為基礎方加減。

2.1 行氣活血，通絡暢府

《臨證指南醫(yī)案·脅痛》載：“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”，可見，絡病治當以通絡為要；后世將治絡之法常歸為辛潤通絡、 辛溫通絡、 辛香通絡及蟲蟻搜絡等?！端貑栃C原病式·吐下霍亂》謂“以辛散結”，“令郁結開通，氣液宣行”，提出辛味藥可暢通玄府郁結。周教授在治療腦小血管性認知障礙時常選用乳香、沒藥、桂枝、丁香等辛香行氣透絡達邪，或以雞血藤、海風藤、首烏藤等藤類藥物通絡開郁；郁者開，邪者祛，以恢復玄府氣化之功，促進絡脈氣血運行，使血無凝者，氣無滯者。辛香藥物多有香燥破氣，及傷津耗液之弊，加之腦小血管性認知障礙患者榮氣素虛，長期用之亦使正氣愈虛，故而周教授臨證時常適當配伍當歸、桃仁、柏子仁等活血通絡兼養(yǎng)陰潤燥之品，使通絡而不傷陰；或經(jīng)濟允許的情況下予以鹿茸、阿膠、鹿角膠、龜板、豬羊脊髓、紫河車等血肉有情之品以培植生氣，起補虛通絡之效，寓通補兼施之意。

2.2 滋陰填精，益髓增智

榮氣乃精氣之清者，調燮五臟，流通精神，升降聚散達滋榮之用，以保持全身生機之雄健?！娥B(yǎng)生導引秘籍·榮氣》記載：“榮氣者，清陽也。《內觀經(jīng)》云：氣清而駛謂之榮。在人身中，不可獨建，故不獨分也?！敝芙淌谡J為榮氣包括氣、血、津、液、精、陰、陽、營、衛(wèi)、髓、膏等一切精微物質，源于先天之精，賴水谷精微和自然清氣充養(yǎng)，化生于五臟，以榮養(yǎng)溫潤全身組織器官[5]，其與脾腎關系尤為密切?！夺t(yī)學衷中參西錄·腦氣筋辨》云：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成”；《普濟方·脾臟門》謂脾胃“化氣血以榮華，固養(yǎng)身形，灌溉臟腑”?！夺t(yī)學心悟·論補法》云：“陽虛不補，則氣日消；陰虛不補，則血日耗；消且耗焉，則天真榮衛(wèi)之氣漸絕?！蹦X小血管性認知障礙以榮氣虧虛為本，因此，在腦小血管性認知障礙治療中，合理應用補法貫穿始終。榮氣滋養(yǎng)當以填補脾腎為要。臨證常用山藥、熟地黃、何首烏、枸杞子、山萸肉等補益脾腎之陰精，適當配伍補骨脂、續(xù)斷等苦溫之品，使其補中寓通，補而不滯，以應腦絡玄府氣化之常態(tài)；以遠志、石菖蒲開心竅、增智慧，諸藥合用，達滋陰填精、益髓增智之效。

2.3 祛瘀化痰，醒腦開竅

腦為元神之府，清靈空竅，腦小血管性認知障礙中后期常因風熱毒瘀閉阻清竅，神機失用者，表現(xiàn)為神憊如寐，知動失司、形神失控等，此時應治以破血化瘀、祛痰開竅為主。周教授臨證時在辨病辨證基礎上常選用三棱、莪術、水蛭、穿山甲、虻蟲、斑蝥等破血化瘀通絡藥物，意在直接改變局部血流動力學變化，促進絡脈氣血運行，恢復玄府氣化之功，氣血津液灌滲，為平調陰陽，腦髓充養(yǎng)創(chuàng)造有利環(huán)境，使神機化生重啟，改善患者癥狀。痰瘀常相伴而生、相互依存，因此在破血化瘀的同時，輔以清化痰濁，選用僵蠶、地龍、半夏、天南星等，配合川芎、枳實、青皮、檳榔、片姜黃等破氣藥物，或者加用大黃、芒硝等攻下之藥，以增加祛痰之功，取 “邪祛正安”之意。另佐少量皂角刺、天竺黃、石菖蒲、白芷、薄荷、冰片、人工麝香、人工牛黃等開竅藥物。配伍開竅藥物用意有二，一者腦絡絡脈病變常伴隨結構改變，適量使用開竅藥物可在一定程度上改變或延緩絡脈重構，疏通玄府神竅，對恢復玄府氣化大有裨益；二者腦絡居人體之高位，一般藥物難達病所，開竅藥物可起引經(jīng)報使、透過血腦屏障之用，使藥達病所，增其功效，急治其標以防下滑。

2.4 形神兼顧，雜合以治

腦絡實邪留滯，上擾神明，心神失養(yǎng)，易引起患者睡眠障礙，睡眠質量欠佳，?？梢鸶鞣N神志改變，加重癡呆臨床癥狀，加快疾病進程，周教授在治療腦小血管性認知障礙時常習慣加用棗仁、伏神等養(yǎng)心安神之品，若失眠甚者，輔以右佐匹克隆、佐匹克隆、艾司唑倫等助眠劑。相關研究指出文化程度、高血壓病、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥是腦小血管病致認知障礙獨立危險因素[6]。故治療腦小血管性認知障礙時，積極治療相關性基礎性疾病，應當配合使用降血壓藥、降血糖藥、葉酸等，必要時輔以相應的精神心理支持、智力訓練等康復治療方法?？傊?，腦小血管性認知障礙榮氣虛滯病機特點決定病變性質屬形神同病，一損俱損，因此，臨床治療應形神兼顧，系統(tǒng)全面，綜合中西醫(yī)各種防治方法。取中西醫(yī)學之長，動態(tài)系統(tǒng)，全面兼顧，得到最優(yōu)個體化治療方案，提高患者生活質量。

3 驗案舉隅

3.1 腦小血管性認知障礙案

李某某，男，59歲。初診：2018-10-12。記憶輕度受損2月余。既往有高血壓病、多發(fā)性腔隙性腦梗死病史。長期自服苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片等藥物治療。刻診：近2個月來，記憶輕度下降，呈進行性加重，情緒暴躁，易激惹，少語，近期左側肢體活動不利，以上肢偏重，伴口角流涎，難以入睡，寐中易驚醒，精神疲乏，夜尿3～4次，大便難，每3天一解。舌質淡紅左側有瘀斑，苔黃厚燥，脈弦滑數(shù)。頸部血管彩超示：雙側頸內動脈、右側椎動脈、右側鎖骨下動脈多發(fā)性混合性斑塊。頭部MRI+DWI 示：多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮。HAMA 評分18分，HAMD評分27分。中醫(yī)診斷：癡呆、郁病、中風先兆，辨證為痰瘀阻絡證。西醫(yī)診斷：血管性認知障礙，多發(fā)性腔隙性腦梗死，焦慮抑郁狀態(tài)。中醫(yī)治法：化痰開竅、破血通絡、兼益氣養(yǎng)陰。以活血榮絡湯加減，處方：石菖蒲、遠志、蘇木、桃仁、三棱、莪術、白茅根、白芷各10 g，山藥、黃芪、山楂、天竺黃各15 g，黃精、玉竹、僵蠶各6 g，炙水蛭、甘草各3 g。14劑。每日1劑，水煎服。

二診：2018-10-26。服藥后患者左側肢體活動不利，口角流涎、失眠、疲乏等癥狀好轉，精神較好，仍少語，記憶力差，口苦干，大便難，舌紅苔黃，脈弦滑。治法同前，原方去白芷，加秦艽、木蝴蝶各10 g，膽南星、皂莢各6 g。30劑。每日1 劑，水煎服。

三診：2018-11-26?；颊呔衩黠@好轉，左上肢體稍活動不利，下肢活動可，睡眠可，語言無障礙，大便正常，舌淡紅苔薄黃，脈細弱。又守方14 劑后，改用院內制劑活血榮絡片(藥物組成：雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒藥、川芎、冰片)4 片，每日3 次。

按：本案以記憶下降為主癥，結合患者病史，中醫(yī)可辨為癡呆、郁病、中風先兆。因患者有多種基礎疾病，病程較長，有形之邪長期積聚脈絡影響氣血運行及津液輸布，產(chǎn)生瘀血、痰濁，阻滯腦絡，腦絡玄府氣化障礙即出現(xiàn)形神共病之癥，辨為絡脈痰瘀交阻證，以絡脈“榮氣虛滯”思想論治?；颊咛幱诮箲]抑郁狀態(tài)，思慮過度，陰液耗傷，心火亢盛，故而失眠、大便難，因此中醫(yī)處方在化痰開竅、活血通絡的同時，佐以山藥、玉竹養(yǎng)陰益氣，諸癥兼顧，故能取效。

3.2 腦小血管性癡呆案

王某某，男，79歲。初診：2019-03-25。主訴：漸進性記憶下降20余年。自1999年開始，出現(xiàn)記憶下降，情緒易波動、多疑，不修邊幅，愛哭愛鬧。多次前往當?shù)蒯t(yī)院就診，每行頭部MRI 檢查，回報均為“多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮、腦白質病變”，既往血壓未見明顯異常。多次收住院治療后效果不佳。服用過阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、奧拉西坦片等多種藥物，期間間斷使用七福飲、還少丹等中藥湯劑治療，記憶下降仍呈進行性加重。2014年開始出現(xiàn)交流困難，大小便頻繁失禁，哭笑無常，基本生活能力喪失。刻診：精神萎靡，家屬代訴夜哭鬧，晝昏睡，睡眠倒錯，隨意大小便。復查頭部MRI+DWI 示：雙側側腦室擴大，雙側腦白質脫髓鞘病變，多發(fā)性陳舊性小梗死灶，未見新發(fā)梗死病灶，腦萎縮。舌暗紅苔黃滑，脈細滑實。中醫(yī)診斷：癡呆、缺血性中風、失眠，辨證為瘀毒交阻、痰熱蒙竅證。西醫(yī)診斷：血管性癡呆、多發(fā)性腔隙性腦梗死、睡眠障礙。治法：活血通絡、清熱化痰、醒神開竅。以活血榮絡湯加減，處方：茯苓、海風藤、石楠藤、雞血藤、紅景天、鬼箭羽各15 g，天竺黃、僵蠶、地龍、土鱉蟲、法半夏、牡丹皮、梔子各10 g，蓮子心3 g，膽南星、皂莢、全蝎、甘草各6 g。14 劑。每日1 劑，水煎服。輔助使用右佐匹克隆片劑助眠，囑家屬令其睡眠前服用。

二診：2019-04-10。每晚睡眠4～6 h，睡眠規(guī)律得到調整，仍傻哭傻笑無常，隨意大小便，舌暗紅苔黃滑，脈細滑實。治法與前相近，原方去紅景天、鬼箭羽，加棗仁、郁金、玫瑰花各10 g，14劑，每日1 劑，水煎服。停用右佐匹克隆片劑。

三診：2019-04-25。生活自理能力部分恢復，睡眠質量改善，情志焦躁改善不明顯，舌紅苔黃，脈細滑。繼續(xù)守方1月。并予院內制劑活血榮絡片4 片，每日3 次。

按：本案以進行性記憶力下降為主癥，診斷為癡呆。此患者病情纏綿復雜，又因失治誤治，使疾病進行性加重，符合榮氣虛滯病機特征，因此該患者需長期堅持治療。周教授強調以榮氣虛滯病機為主，在活血通絡的基礎上加用皂莢、全蝎、僵蠶、地龍、土鱉蟲等破血開竅化痰之藥，使藥效通過血腦屏障，直達病所，疏通玄府神竅，使玄府氣化功能漸復，因此可改善其癥狀；另治療情志方面疾病的時候亦需著重患者睡眠狀況的調理，故而在一診時加用西藥右佐匹克隆片劑，中藥用藥方面亦使用連心、棗仁等安神之品，故而患者睡眠狀況改善明顯，癥狀緩解一定程度歸功于此。然治呆無奇法，待其時而復，積極防治并發(fā)癥，辨證施藥，故三診守方治療后予活血榮絡片長期服用。

4 結語

腦小血管性認知障礙早期起病隱匿，易被忽視，病程發(fā)展相對緩慢，或突然起病，臨床癥狀繁多，后期治療難度大，療效欠佳，目前尚無特異療法?！峨s病廣要·健忘》引《醫(yī)級寶鑒》說：“治療是證，惟中衰者可愈，老邁者難復?！敝芙淌诮Y合歷代醫(yī)家治療癡呆經(jīng)驗，提出榮氣虛滯病機理論，指導辨治腦小血管性認知障礙，并創(chuàng)制活血榮絡湯，意在促進榮氣流通，恢復絡脈玄府氣化，可為中醫(yī)防治腦小血管性認知障礙提供參考。