張 淼，王 強(qiáng)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

不孕癥是指有生育要求的夫婦，規(guī)律性生活，未避孕1年而未孕[1]。不孕癥又分為原發(fā)性不孕癥與繼發(fā)性不孕癥。原發(fā)性不孕是指既往沒有妊娠史的不孕癥。繼發(fā)性不孕是指既往有過妊娠史，目前未采取避孕措施，正常性生活1年以上未受孕。中醫(yī)將不孕癥稱為全不產(chǎn)、斷續(xù)等。西醫(yī)將不孕癥的病因歸為輸卵管因素、排卵障礙、免疫因素、子宮內(nèi)膜容受性不良及其他因素。中醫(yī)多將不孕癥的病機(jī)歸為臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降失司，沖任胞宮失養(yǎng)等。治療多從腎虛、肝氣郁結(jié)、瘀滯胞宮、痰濕內(nèi)阻論治[2]。

王強(qiáng)系天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，中醫(yī)經(jīng)典病房主任。王強(qiáng)主任醫(yī)師在治療不孕癥上，秉持從肝論治的理念，主張針對(duì)肝藏血及肝主疏泄兩個(gè)生理功能來治療不孕癥，臨床療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)王強(qiáng)主任醫(yī)師治療不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，供同道參考借鑒。

1 中醫(yī)對(duì)不孕癥的論述

“地有四時(shí)不長(zhǎng)草，人有無子”出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)對(duì)不孕的最早描述。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中用“女子論七，男子談八”將腎氣、天癸、沖任、月經(jīng)、生育的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)解釋，首次提出了“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的學(xué)術(shù)思想。金元四大家之一的劉河間曰：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既衰，皆屬太陰經(jīng)也”，主張生育期女性各類疾病從肝論治[3]。而清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也提到“女子以肝為先天”，繼承了劉完素從肝論治婦科病的理念。傅山在《傅青主女科》中以劉完素及葉天士從肝論治的理論為基礎(chǔ)，進(jìn)一步指出女子以血為本，肝藏血及肝氣調(diào)達(dá)功能正常是保證女子健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。若肝失疏泄、肝郁氣滯則會(huì)導(dǎo)致女子氣血運(yùn)行紊亂，女子氣血運(yùn)行紊亂久之則陰陽(yáng)失交難以受孕。

2 從肝論治

2.1 肝失疏泄

肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。肝負(fù)責(zé)人體之氣的運(yùn)轉(zhuǎn)，氣隨血行，氣血調(diào)和，陰陽(yáng)合交，故可有子也。若肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，血不能隨氣而行，沖任失調(diào)，陰陽(yáng)失交，故不能成孕?！陡登嘀髋啤分小凹刀什辉小钡牟C(jī)正是如此?！陡登嘀髋啤分姓劦接幸粙D人因長(zhǎng)期嫉妒旁人而導(dǎo)致自己婚后久不能孕，傅青主認(rèn)為，婦人心情不暢以致肝郁不舒，肝氣橫逆犯脾，引起脾土壅滯，腎精不通，腰部氣機(jī)不利，則任帶阻塞，胞門關(guān)閉，腎精不入[4]。王強(qiáng)主任醫(yī)師診治不孕癥患者時(shí)，會(huì)從女子以肝為先天方面辨證論治，四診合參后，對(duì)辨證為肝郁氣滯證的患者，則多與其言語(yǔ)交流并予以適當(dāng)?shù)那榫w疏導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)患者在服藥備孕期間一定要保持心情良好，心情舒暢則使成功受孕事半功倍。

2.2 肝藏血

女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理功能均與血密切相關(guān)，血為本，氣為用。血的生成運(yùn)行及化生涉及五臟，肝藏血在其中發(fā)揮著重要作用。肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、防止出血及調(diào)節(jié)血量的作用。清代名醫(yī)唐容川在《血證論》中說：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！庇纱丝梢姡苌硌耗芊裾＿\(yùn)行與肝臟有密不可分的關(guān)系。女子肝藏血充足，沖任血液旺盛是女子月經(jīng)來潮的保障。若肝血不足，則月經(jīng)量少，嚴(yán)重者出現(xiàn)閉經(jīng)。肝藏血不足，更不利于受精卵著床，也不利于受精卵正常發(fā)育，由此導(dǎo)致不孕癥。若孕后營(yíng)血虧虛，不能下注養(yǎng)胎，易致胚胎停育，而成不育癥。王強(qiáng)主任醫(yī)師在臨床治療時(shí)，注重患者肝血是否充足，對(duì)年齡稍大的備孕患者，以及有過流產(chǎn)或生育史的患者尤為注意。

3 治療特點(diǎn)

3.1 肝為剛臟，當(dāng)以調(diào)之

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“肝為剛臟”，自此肝為剛臟的說法，備受后世醫(yī)家推崇。肝為剛臟首先是它的生理特點(diǎn)所決定，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，這表明肝臟居于五臟中的決定之位，主司氣機(jī)疏泄，而將肝比作將軍更凸顯其剛臟的特性。其次是肝的病理特點(diǎn)所決定，肝主升，主動(dòng)，但升不能過，動(dòng)不能甚，過則為病，甚則為害，表現(xiàn)出剛、強(qiáng)、暴、急的病理特征[5]，如臨床上常見的肝郁氣滯、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等。王強(qiáng)主任醫(yī)師在治療不孕癥時(shí)也遵循“肝為剛臟，當(dāng)以調(diào)之”的原則，對(duì)于一些因情緒郁結(jié)，思慮過度而致肝郁的患者，會(huì)選用一些疏肝之品以舒暢氣機(jī)，正如“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”所說。如果肝郁日久，累及脾胃，出現(xiàn)中焦之氣受損，王強(qiáng)主任醫(yī)師也會(huì)用炒麥芽、炒谷芽之品補(bǔ)益中氣，從肝論治，但不拘泥于肝。

3.2 肝為柔臟，當(dāng)以補(bǔ)之

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已提出“肝為柔臟”的說法，后世醫(yī)家關(guān)于肝臟的論述中基本都遵循了這個(gè)原則。肝為柔臟，取決于肝藏血的生理功能，正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中說：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”肝血充足則可濡養(yǎng)肝臟自身，同時(shí)維持肝的生理功能正常運(yùn)行，若肝血不足則會(huì)出現(xiàn)一些病理現(xiàn)象，如月經(jīng)后期、月經(jīng)量少甚則閉經(jīng)，以及肝血不足而致不孕癥等。因此，王強(qiáng)主任醫(yī)師在治療不孕癥時(shí)不僅會(huì)從疏肝論治，還會(huì)加用一些甘緩之品以補(bǔ)肝柔肝，如白芍、五味子、牛膝、甘草等，即“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”。對(duì)既往有過生育史或胎停育史以致肝血損傷、肝血不足的繼發(fā)性不孕癥患者，或是年齡較大思慮較多以致肝血暗耗而虧的原發(fā)性不孕癥患者，王強(qiáng)主任醫(yī)師尤其注意運(yùn)用補(bǔ)肝柔肝之法。

3.3 肝為嬌臟，當(dāng)以護(hù)之

在中醫(yī)中，肺素有“嬌臟”之稱，但周珉教授在長(zhǎng)期臨床治療肝病的過程中提出了“肝亦為嬌臟”的說法[5]。而在《靈樞·本臟》中也有相關(guān)描述：“肝脆，則善病消癉，易傷?！备闻c肺同稱為嬌臟，是從病因而論。陳無擇在《三因極一病證方論》中提出了外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因的三種病因分類，除不內(nèi)外因而論，外因即外感六淫，易因肺主皮毛而侵襲肺臟，內(nèi)因即七情六欲，易因肝主疏泄而侵襲肝臟。由此可知，七情六欲對(duì)人體的損害主要體現(xiàn)在肝上，因而稱“肝為嬌臟”。王強(qiáng)主任醫(yī)師在臨床上非常注意患者的精神調(diào)養(yǎng)，首先采用詼諧幽默的話語(yǔ)緩解患者的緊張情緒，再根據(jù)四診所得患者的基本情況進(jìn)行簡(jiǎn)單的語(yǔ)言疏導(dǎo)以解患者的七情郁結(jié)，最后在開完處方后囑咐患者調(diào)節(jié)好自己的情緒，保持好的心情會(huì)使治療效果事半功倍。由淺入深，點(diǎn)到為止的“話療”讓許多患者就診后有了笑容，也加深了醫(yī)患之間的情感聯(lián)系，治病治人雙管齊下，效果顯著。一些被不孕癥困擾多年的患者，心情郁結(jié)日久，加重了病情也導(dǎo)致更加不易受孕，王強(qiáng)主任醫(yī)師的心理疏導(dǎo)從一定程度上保護(hù)了患者多年受七情內(nèi)傷而致嬌弱的肝臟，為方藥發(fā)揮作用掃清了障礙，實(shí)乃決勝一招。

4 驗(yàn)案舉例

患者崔某，女，32歲，于2019年4月12日初診，主訴：婚后不孕1年余。末次月經(jīng)2019年4月1日?；颊呋楹?年于醫(yī)院查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，查血HCG、孕酮均提示懷孕(具體數(shù)值不祥)。孕8周復(fù)查血，HCG翻倍及孕酮增長(zhǎng)數(shù)值不佳，予口服地屈孕酮治療。1周后出現(xiàn)下腹隱痛，陰道少量出血，就診于醫(yī)院查B超未見胎心胎芽，查血HCG、孕酮數(shù)值仍不理想。3天后陰道大量出血，送入醫(yī)院查B超示已自然流產(chǎn)，未行刮宮術(shù)?；楹?年自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，就診于醫(yī)院查孕酮偏低，予地屈孕酮治療。孕6周陰道少量出血，伴見腰酸，囑其靜臥休息。1周后因情緒激動(dòng)出現(xiàn)下腹疼痛，陰道大量出血，急診入院查B超示已自然流產(chǎn)，未行刮宮術(shù)。自 2018年2月開始未避孕未孕至今，現(xiàn)為求中醫(yī)治療，慕名來王強(qiáng)主任醫(yī)師門診就診?；颊攥F(xiàn)癥：表情淡漠，心情低落，失眠，乏力，身體消瘦，畏寒肢冷，納差，平素月經(jīng)提前2周，量少，色淡質(zhì)稀，經(jīng)期5～6天，偶有腰酸。帶下未見明顯異常。舌淡苔薄白，舌體偏瘦，脈弦細(xì)澀。中醫(yī)診斷：不孕-肝血不足證；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥。治則：疏肝解郁，補(bǔ)益肝血。自擬處方：柴胡15 g、黃芩12 g、半夏9 g、桂枝15 g、白芍18 g、當(dāng)歸18 g、炙甘草18 g、烏梅10 g、干姜10 g、麥冬30 g、五味子15 g、黨參30 g、炒棗仁30 g、柏子仁20 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、肉蓯蓉30 g，共14劑，水煎服，分3次服。同時(shí)告知患者調(diào)整好心情，保持心態(tài)良好，才能使藥效盡顯，勿多思多慮，勿傷神耗氣。

2019年5月10日二診，患者訴服藥后納差癥狀好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量增多，此次月經(jīng)提前7天，量較之前有所增加，質(zhì)地仍比較稀，腰酸癥狀好轉(zhuǎn)，畏寒輕微減輕。王強(qiáng)主任醫(yī)師通過觀察患者言語(yǔ)狀態(tài)及脈象，發(fā)現(xiàn)弦象有所減輕，心情郁結(jié)癥狀比一診時(shí)有所改善，遂去柴胡、烏梅、干姜等疏肝和解之品，加入澤蘭、墨旱蓮、女貞子等補(bǔ)益肝腎的藥物以補(bǔ)患者肝血，囑患者勿貪食寒涼之品。

2019年5月24日三診，患者訴當(dāng)月月信來潮，距離上次月經(jīng)來潮26天，量比上次增多，質(zhì)地比之前偏稠無血塊，腰酸癥狀減輕。最近由于天氣變熱，胃口較差，進(jìn)食量有所減少，體質(zhì)量有所下降。王強(qiáng)主任醫(yī)師根據(jù)脈診所得患者肝血虧虛較之前有所緩解，澀脈基本消失，但由于肝郁日久，木克脾土，損傷脾陽(yáng)，以致胃納欠佳，故在原方基礎(chǔ)上加茯苓、白術(shù)以補(bǔ)脾氣，實(shí)中焦之氣。

2019年6月11日四診，患者訴癥狀均已好轉(zhuǎn)。王強(qiáng)主任醫(yī)師察色按脈得患者精神狀態(tài)較一診時(shí)大有改善，較之前活潑開朗，體重有所增長(zhǎng)，不似之前消瘦，面色紅潤(rùn)，脈象雖較行寬體胖之人仍偏細(xì)，但較之前有很大改善，復(fù)予二診原方，單加一味砂仁以調(diào)理氣機(jī)。囑其可于本月行房事以備孕，注意保持心情舒暢，切不可思慮過多以致氣機(jī)郁結(jié)。

2019年6月25日五診，患者訴至今月經(jīng)尚未來潮，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，無明顯不適，舌淡紅、苔薄白，脈滑。后其繼續(xù)服藥保胎，直至孕8周，B超示已見胎心胎芽。

按：該患者既往兩次自然流產(chǎn)史，未合理調(diào)補(bǔ)身體，加之現(xiàn)已年逾三十，肝血虧虛癥狀較重。且一診時(shí)察色按脈得患者心情抑郁已久，弦象較重，可知患者肝郁日久暗耗陰血，故王強(qiáng)主任醫(yī)師首診用藥以解肝郁、理氣機(jī)為主要治則，方以小柴胡湯和烏梅丸為基礎(chǔ)，輕解肝郁兼和表里以助患者機(jī)體氣機(jī)恢復(fù)正常運(yùn)行。考慮患者肝血虧虛較重，并未選擇直接補(bǔ)益肝血，而選用生脈飲益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)陰以生血，防止其出現(xiàn)虛不受補(bǔ)。二診時(shí)察患者狀態(tài)而知其肝郁好轉(zhuǎn)，機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行有所恢復(fù)，遂選用墨旱蓮、女貞子等補(bǔ)益肝腎之品，乙癸同源，加重補(bǔ)益力度。三診時(shí)王強(qiáng)主任醫(yī)師按脈而知患者肝血已復(fù)，木克脾土以致中陽(yáng)之氣受損，復(fù)加補(bǔ)益脾胃之品，補(bǔ)后天之本，以助受孕。同時(shí)王強(qiáng)主任醫(yī)師在治療過程始終尤為關(guān)注患者情志心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，防止七情內(nèi)傷復(fù)損肝木，造成新的肝郁，影響整體治療效果。

5 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今，不孕癥發(fā)病率有所上升，給人們的生活及社會(huì)發(fā)展帶來較大影響。中醫(yī)對(duì)于不孕癥的治療多從腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸入手，多選用補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)腎陰等治則。王強(qiáng)主任醫(yī)師則從肝論治不孕癥，從肝的生理功能出發(fā)，結(jié)合肝的生理特性、病理特點(diǎn)，確定“肝為剛臟，當(dāng)以調(diào)之”“肝為柔臟，當(dāng)以補(bǔ)之”“肝為嬌臟，當(dāng)以護(hù)之”的總治則，再根據(jù)具體情況合理運(yùn)用，臨床治療不孕癥療效顯著。乙癸同源，肝腎同源，不論從腎論治還是從肝入手都是合理的治療思路。