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        基于營衛(wèi)氣血理論探討“孫絡-微血管”滋生對糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響*

        2021-12-03 02:20:57吳虎強夏澤梅李苑碧李月明
        天津中醫(yī)藥大學學報 2021年4期

        吳虎強,夏澤梅,李苑碧,李月明

        (云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,昆明 650500)

        糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者最常見、危害最大的微血管并發(fā)癥[1];預計到2030年,全球DR患者將達到1.9億人[2-4];視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)改變,血-視網(wǎng)膜屏障功能損害,導致微血管瘤、出血以及新生血管等的出現(xiàn),是DR患者主要病理變化,患者主要以視力下降、眼前黑影飄動甚至失明為主要臨床表現(xiàn)[5]。目前對于DR的治療,非增值期主要以單純控制血糖、血壓、血脂等基礎治療,增值期以新生血管形成、視網(wǎng)膜缺血缺氧為主要特點,故治療時主要是在基礎治療上,加以抑制促血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、止血等為主,但患者總體治療效果欠佳[6-9]。

        中醫(yī)藥對于DR的治療,有一定的經(jīng)驗及優(yōu)勢,認為本病證候特點是虛實夾雜、本虛標實,氣陰兩虛為主要病機,目絡瘀滯、血不循經(jīng)、溢于脈外為主要病變特點[5]。營行脈中,衛(wèi)行脈外,營衛(wèi)相攜循行于脈道內(nèi)外,營衛(wèi)氣血理論為脈絡學中重要組成部分;“孫絡”是脈絡中最小單位,為營衛(wèi)氣血化生交會場所,這與西醫(yī)“微血管”十分相似[10]。故以營衛(wèi)氣血理論為指導,基于視網(wǎng)膜血管壁“孫絡-微血管”滋生探討DR的發(fā)病機制,對于全面闡明DR病歷機制有重要意義,也可為構(gòu)建糖尿病視網(wǎng)膜病變模型提供理論依據(jù),為中醫(yī)藥防治糖尿病視網(wǎng)膜病變患者尋找新靶點提供參考。

        1 營衛(wèi)氣血理論對DR病機的闡述

        1.1 營衛(wèi)氣血調(diào)和是機體生理功能正常的保障 營衛(wèi)學說為中醫(yī)理論的重要組成,最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,對營衛(wèi)之氣的來源、化生、功能特性及其與各種疾病、經(jīng)絡之間的關(guān)系,形成系統(tǒng)的理論體系,稱之為營衛(wèi)理論[11]?!鹅`樞》中記載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣。其清者為營,濁者為衛(wèi)?!盵12]說明營衛(wèi)化生水谷,由胃腸道化生后,上輸于肺,通過肺朝百脈功能運行去全身。《醫(yī)宗金鑒》中記載:“營即血中之精粹者也,衛(wèi)即氣中剽悍者也,以其定位之體而言,則曰氣血,以其流行之用而言,則曰營衛(wèi)?!睜I衛(wèi)與氣血為體用關(guān)系,衛(wèi)之體以氣論,營之體以血論,氣血之循行即為營衛(wèi),調(diào)營衛(wèi)即調(diào)氣血。營行脈中,衛(wèi)行脈外,脈中營氣、營血灌養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸,脈外衛(wèi)氣防御外邪,顧護機表,溫煦臟腑,因此營衛(wèi)氣血密不可分,互根互用,營衛(wèi)氣血相貫,共同維持機體生理功能[13-14]。

        1.2 營衛(wèi)氣血失和是DR發(fā)生的病機 營主血屬陰,衛(wèi)主氣屬陽,營衛(wèi)相輔相成,以氣血流通為用,維持人體陰陽動態(tài)平衡,若營衛(wèi)氣血失常,則變生疾病[15]。在《傷寒論》中記載:“營衛(wèi)不通,血凝不流?!惫薁I衛(wèi)失常,可導致氣血瘀滯于脈道。中醫(yī)認為DR為虛實夾雜、本虛標實之證,其基本病機可為營衛(wèi)氣血失和,衛(wèi)氣不固、營血不行,導致氣血運行紊亂,久而血流不暢,目絡不通,目失濡養(yǎng),則視物不清。這與西醫(yī)DR病理變化相一致,均為氣血運行障礙及血管形態(tài)改變、血-視網(wǎng)膜屏障損害產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,而該病理產(chǎn)物又增加DR病情的惡化。如陳可冀認為DR與血瘀有著密切的關(guān)聯(lián)[16];陳曉旭認為血瘀貫穿DR發(fā)展的始末,是其發(fā)生的始動因素[17]。西醫(yī)認為,DR是由于長期糖代謝紊亂,血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量增高,對血-視網(wǎng)膜屏障產(chǎn)生較大損害,導致毛細血管周細胞選擇性降低,通透性增加,視網(wǎng)膜血管微循環(huán)障礙、血流改變,使視網(wǎng)膜發(fā)生缺血、缺氧,最終導致新生血管的形成[18-20]。因此,基于營衛(wèi)氣血理論分析DR發(fā)生的病機,對于DR的治療有著一定的指導意義。

        2 “孫絡-微血管”是營衛(wèi)氣血交會生化的場所

        “絡脈”最早可源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中,在東漢張仲景進一步發(fā)展,創(chuàng)立了諸多行氣活血化瘀通絡之方,后在《臨證指南醫(yī)案》中記載絡脈為“初病氣結(jié)在經(jīng),久病血傷入絡”,說明絡脈病變亦為中醫(yī)重要病機?!鹅`樞·脈度》記載:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫。”說明絡脈中,有大絡、系絡、孫絡逐層分級,而孫絡為脈絡中最小末端,這與西醫(yī)中大血管、小血管、微血管之分極為相似。在《類經(jīng)·孫絡溪谷之應》記載:“表里之氣,由絡以通,故以通營衛(wèi)。”《素問·氣穴論》中記載:“孫絡三百六十五會……以通榮衛(wèi)。”《靈樞·衛(wèi)氣失?!分杏涊d:“血氣之輸,輸于諸絡。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·調(diào)經(jīng)論》中記載:“夫經(jīng)脈之血……脈而絡,絡而孫?!闭f明孫絡為營衛(wèi)氣血交會化生場所,營衛(wèi)氣血通過孫絡進入五臟六腑及四肢百骸,營養(yǎng)機體,同時完成物質(zhì)及能量的代謝轉(zhuǎn)換[21];而孫絡結(jié)構(gòu)具有網(wǎng)狀性結(jié)構(gòu)、彌散分布、氣血雙向緩慢流動的特點,這與西醫(yī)中微血管的解剖形態(tài)、血液循環(huán)、細胞物質(zhì)代謝相一致[22-23]。西醫(yī)認為,血液中營養(yǎng)物質(zhì)及陽氣通過微血管到達全身各處細胞組織內(nèi)發(fā)揮作用,又通過微血管將代謝產(chǎn)物攜帶排泄[24]。《壽世保元》記載:“血榮氣衛(wèi),常相流通,何病之有,一窒礙焉,則百病由此而生?!闭f明孫絡病變是影響營衛(wèi)氣血生化的主要原因。有研究證明,孫絡病變有血栓形成、血流緩慢、血液瘀滯的孫絡瘀阻,也有病理性微血管增生的孫絡滋生[25]。DR的病理學基礎就是視網(wǎng)膜血管瘤、出血以及新生血管的形成,故以“孫絡-微血管”為角度,通過調(diào)和營衛(wèi)氣血化生,治療DR可能起到良效。

        3 “孫絡-微血管”滋生是DR形成的微觀表現(xiàn)

        DR是由于糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、血流動力學異常、氧化應激、VEGF等多種因素對血-視網(wǎng)膜屏障產(chǎn)生損害,導致毛細血管周細胞選擇性降低,通透性增加,視網(wǎng)膜血管微循環(huán)障礙、血流改變,使視網(wǎng)膜發(fā)生缺血、缺氧,最終導致新生血管的形成。臨床發(fā)展呈進行性、遷延難愈、易出血、易缺血缺氧,這與脈絡學說中認為久病入絡、久病多虛、久病易瘀相一致。正常情況下視網(wǎng)膜內(nèi)VEGF水平較低,但在長期高血糖狀態(tài)下,破壞毛細血管通透性,使視網(wǎng)膜缺血、缺氧,導致機體內(nèi)VEGF水平被激活,生成新生血管,即病理性微血管[26]。中醫(yī)認為,DR的基本病機是氣血陰陽失調(diào),以氣陰兩虛為本,痰濁、瘀血阻滯脈絡為標[27];而視網(wǎng)膜中的孫絡,與現(xiàn)代醫(yī)學中的微血管與相一致,孫絡是營衛(wèi)氣血化生場所、微血管是血液和氧氣交換場所,DR患者視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)下,病理性“孫絡-微血管”被滋生,而病理性“孫絡-微血管”又破壞營衛(wèi)氣血化生,加重視網(wǎng)膜缺血缺氧。因此,“孫絡-微血管”滋生,是DR患者發(fā)生及加重的重要病機。

        4 基于營衛(wèi)氣血理論干預“孫絡-微血管”滋生為DR防治的新思路

        DR患者視網(wǎng)膜“孫絡-微血管”滋生,營衛(wèi)氣血化生破壞,導致營衛(wèi)氣血失和,衛(wèi)氣不固、營血不行,目失氣血濡養(yǎng)而視物功能下降?;跔I衛(wèi)氣血理論,通過調(diào)和營衛(wèi)氣血化生,減少視網(wǎng)膜內(nèi)微血管、出血以及新生血管的形成,可能為DR患者的防治提供新的思路,但其具體作用機制尚待更深一步研究。

        5 小結(jié)

        綜上所述,DR的基本病機是氣血陰陽失調(diào),以氣陰兩虛為本,痰濁、瘀血阻滯脈絡為標,導致目失氣血濡養(yǎng)而視物功能下降,孫絡為營衛(wèi)氣血化生交換場所,在DR患者病因病機中至關(guān)重要。DR患者滋生的微血管,即視網(wǎng)膜新生血管,與孫絡相一致?;跔I衛(wèi)氣血理論的指導,運用調(diào)和營衛(wèi)之法,對于DR患者“孫絡-微血管”滋生可有較好的治療作用,也可為構(gòu)建糖尿病視網(wǎng)膜病變模型提供理論依據(jù),為中醫(yī)藥防治糖尿病視網(wǎng)膜病變患者尋找新靶點提供參考。

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