張文吉， 趙瑛瑛， 張宛哲， 劉丁

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州 450014）

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變導(dǎo)致的腎臟小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、基膜增厚、血黏度增高、紅細(xì)胞聚集、血小板黏附和聚集、微血栓形成或微血管閉塞[1]，主要病理表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)及腎間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致終末期腎病[2]。糖尿病腎病發(fā)病隱匿，故在老年患者中發(fā)病率較高，已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一[3]?，F(xiàn)階段治療糖尿病腎病方法有限，研究顯示，中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面有一定療效[4-6]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為氣陰兩虛、血脈瘀滯。而滋膵益腎湯有益氣養(yǎng)陰、滋腎健脾、活血通絡(luò)的作用，可用來治療老年糖尿病腎病。NOD 樣受體蛋白3（NLRP3）炎性小體介導(dǎo)體內(nèi)炎癥反應(yīng)及調(diào)控細(xì)胞凋亡。有研究[7-8]顯示，NLRP3 炎性小體引起的炎癥反應(yīng)是糖尿病腎病患者腎組織損傷的重要原因。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生[9]，在糖尿病腎病患者中，VEGF 水平增高，可使血管增生，血管通透性增加，從而使蛋白尿增加，進(jìn)而加重病情進(jìn)展[10]。本研究旨在探討滋膵益腎湯對老年糖尿病腎病患者的療效及外周血NLRP3 炎性小體和VEGF的影響，從而為老年糖尿病腎病的中醫(yī)臨床診療工作提供指導(dǎo)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2019年9月至2020年10月期間鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接診的112例老年糖尿病腎病氣陰兩虛兼血瘀證患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各56 例。本研究已獲鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，同時(shí)所有患者及家屬均對研究方案知情并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南[11]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]，中醫(yī)證型屬氣陰兩虛兼血瘀證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在60 歲及以上；③中醫(yī)證型為氣陰兩虛兼血瘀證；④本人及家屬均愿意參加本研究，并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非糖尿?。ㄆ渌颍┮鸬哪I臟功能損傷患者；②合并有嚴(yán)重的肝功能損傷、心功能不全及惡性腫瘤等疾病患者；③治療前1個(gè)月服用過其他治療糖尿病腎病的中藥或者中成藥的患者；④患有嚴(yán)重的精神疾病，存在溝通困難的患者；⑤依從性差，不配合治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法 2 組患者均給予降壓、調(diào)脂、糾正電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)等基礎(chǔ)治療。同時(shí)，2 組患者均給予口服降糖藥或胰島素治療，使空腹血糖（FBG）＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L。在此基礎(chǔ)上，研究組給予口服滋膵益腎湯治療。方藥組成：生黃芪30 g，芡實(shí)30 g，土茯苓30 g，葛根20 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，玄參15 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉15 g，紅花6 g。上述中藥均由鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房提供和統(tǒng)一煎煮（每劑中藥煎煮后分裝為2袋，每袋100 mL）。每天2次，每次1袋，于餐后0.5 h服用，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中醫(yī)證候療效評價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價(jià)療效。采用尼莫地平法：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀有所減輕，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床癥狀無減輕甚至較前加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.2 糖代謝指標(biāo) 使用羅氏活力血糖儀及配套試紙測定患者FBG和2hPG水平。分別于治療前和治療后，在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL外周靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清置于-20 ℃下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），ELISA分析儀由江蘇奧迪康醫(yī)學(xué)科技股份有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作。觀察2 組患者治療前后FBG、2hPG和HbA1c的變化情況。

1.4.3 腎功能指標(biāo) 分別于治療前和治療后，在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL外周靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清置于-20 ℃下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測肌酐、尿素氮水平，檢測儀器為山東博科再生醫(yī)學(xué)有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀，嚴(yán)格按照說明書操作。同時(shí)，于治療前和治療后，收集24 h 尿液，使用上海信帆生物有限公司生產(chǎn)的尿蛋白定量檢測試劑盒檢測24 h 尿蛋白，嚴(yán)格按照說明書操作。觀察2組患者治療前后肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白水平的變化情況。

1. 4. 4 血液流變學(xué)指標(biāo) 分別于治療前和治療后，在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采用EDTA抗凝管，抽取3 mL 外周靜脈血，室溫放置待測。應(yīng)用山東淄博恒拓分析儀器有限公司生產(chǎn)的HT-100+自動(dòng)血流變分析儀檢測患者的全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)，嚴(yán)格按照說明書操作。觀察2組患者治療前后全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度的變化情況。

1. 4. 5 血清NLRP3、VEGF 水平 分別于治療前和治療后，在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL 外周靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清置于-20 ℃下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中NLRP3、VEGF 水平，試劑盒取自上海仁捷生物有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。觀察2組患者治療前后血清NLRP3、VEGF水平的變化情況。

1.4.6 安全性指標(biāo) 治療過程中，觀察2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價(jià)2組用藥的安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組56例患者中，男28 例，女28 例；平均年齡為（62.65 ± 8.11）歲；平均糖尿病病程為（11.02±2.35）年；平均FBG 值為（8.11 ± 1.09）mmol/L。研究組56 例患者中，男26 例，女30 例；平均年齡為（61.97±8.02）歲；平均糖尿病病程為（10.98±3.05）年；平均FBG 值為（8.07±1.21）mmol/L。2 組患者的性別、年齡、病程和平均FBG 值等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者中醫(yī)證候療效比較 表1 結(jié)果顯示：治療3 個(gè)月后，研究組的總有效率為89.3%（50/56），對照組為75.0%（42/56），組間比較，研究組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組老年糖尿病腎病患者中醫(yī)證候療效比較Table 1 Comparison of efficacy for TCM syndromes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy[例（%）]

2.3 2 組患者治療前后FBG、2hPG、HbA1c 水平比較 表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平均較治療前降低（P＜0.05），且研究組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組老年糖尿病腎病患者治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較Table 2 Comparison of FBG，2hPG and HbA1c between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

表2 2組老年糖尿病腎病患者治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較Table 2 Comparison of FBG，2hPG and HbA1c between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組研究組例數(shù)（例）56 56 FBG（mmol·L-1）治療前8.05±0.73 8.11±0.64治療后6.58±0.98①6.23±0.74①②治療后5.95±0.61①5.70±0.52①②2hPG（mmol·L-1）治療前11.51±1.21 11.62±1.30治療后8.67±0.79①8.38±0.51①②HbA1c（%）治療前7.21±1.24 7.19±1.32

2.4 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白等腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白量等腎功能指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05），且研究組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組老年糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

表3 2組老年糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組研究組例數(shù)（例）56 56肌酐（μmol·L-1）治療前86.54±25.76 85.49±27.43治療后182.54±37.65①155.62±38.43①②治療后75.32±19.54①68.02±18.25①②尿素氮（mmol·L-1）治療前8.71±2.51 8.64±2.32治療后7.52±1.73①6.37±1.88①②24 h尿蛋白（mg·24h-1）治療前263.15±79.24 275.32±68.82

2.5 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均較治療前明顯改善（P＜0.05），且研究組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組老年糖尿病腎病患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，mPa·s）

表4 2組老年糖尿病腎病患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，mPa·s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組研究組例數(shù)（例）56 56全血高切黏度治療前4.65±0.48 4.57±0.56治療后2.11±0.46①1.94±0.39①②治療后4.27±0.38①4.11±0.32①②全血低切黏度治療前13.41±1.84 13.33±1.95治療后12.65±1.54①11.32±1.47①②血漿黏度治療前2.34±0.58 2.39±0.47

2. 6 2 組患者治療前后血清NLRP3、VEGF 水平比較 表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清NLRP3、VEGF 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血清NLRP3、VEGF水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組老年糖尿病腎病患者治療前后血清NOD樣受體蛋白3（NLRP3）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平比較Table 5 Comparison of serum NLRP3 and VEGF levels between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，pg·mL-1）

表5 2組老年糖尿病腎病患者治療前后血清NOD樣受體蛋白3（NLRP3）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平比較Table 5 Comparison of serum NLRP3 and VEGF levels between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，pg·mL-1）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組研究組例數(shù)（例）56 56 NLRP3 VEGF治療后156.33±17.1①109.92±16.8①②治療前1.08±0.33 1.06±0.29治療后0.96±0.25①0.87±0.18①②治療前276.54±34.2 267.62±31.8

2.7 安全性評價(jià) 治療期間，2 組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，也均無嚴(yán)重胃腸道不適及過敏反應(yīng)等情況發(fā)生，安全性較好。

3 討論

糖尿病腎病發(fā)病隱匿，是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一[13]。其主要病理改變?yōu)槟I間質(zhì)纖維化，根本原因是腎小管間質(zhì)的無菌性炎癥。研究顯示，NOD樣受體蛋白3（NLRP3）炎性小體基因表達(dá)增加參與了糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[14]。糖尿病腎病患者因腎臟丟失蛋白過多，使體內(nèi)與膽固醇合成的蛋白減少，從而使游離膽固醇增高，體內(nèi)膽固醇增高會(huì)激活體內(nèi)NLRP3 炎性小體，從而加重機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)[15]。同時(shí)，高糖也可激活NLRP3炎性小體，促進(jìn)體內(nèi)炎癥因子產(chǎn)生，使炎癥因子聚集在腎間質(zhì)，長期引起腎間質(zhì)纖維化[16]。糖尿病腎病患者腎臟局部炎癥反應(yīng)引起腎臟成纖維細(xì)胞分泌炎性因子增加并使腎小管上皮細(xì)胞分泌促炎因子，同時(shí)，成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞還能分泌趨化因子，使單核-巨噬細(xì)胞和T 細(xì)胞聚集在腎間質(zhì)，并分泌一系列炎癥因子。這些炎癥因子引起級聯(lián)反應(yīng)，使成纖維細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）等因子，導(dǎo)致上皮細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)積聚。同時(shí)，高糖也會(huì)使腎臟足細(xì)胞VEGF表達(dá)增加，使血管通透性增加，蛋白尿增多[17]。

現(xiàn)階段糖尿病腎病的治療常采用降糖藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑、調(diào)脂、降壓等基礎(chǔ)治療[18]，尚無十分有效的治療方案，而中藥治療糖尿病腎病有一定的效果。糖尿病在中醫(yī)學(xué)中又名“消渴癥”，糖尿病腎病繼發(fā)于消渴癥，故又名“消渴病腎病”[19]。糖尿病腎病主要是因?yàn)殛幪撛餆?，津液虧虛，使氣陰兩虛，陰陽俱損，脾不固腎，精微滲漏，故常用益氣養(yǎng)陰藥物治療；同時(shí)，氣為血之帥，氣滯則血瘀，故常用活血化瘀藥物輔之。

滋膵益腎湯中，黃芪補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫，芡實(shí)補(bǔ)脾祛濕、益腎固精，土茯苓清熱解毒、利水滲濕、消腫止痛，葛根升陽止瀉，生地黃滋陰潤燥、涼血止血，山茱萸補(bǔ)肝益腎、收澀固脫，山藥益氣健脾、補(bǔ)腎益精，玄參清熱涼血、滋陰解毒，澤瀉利水滲濕、化濁降脂，紅花活血通經(jīng)、化瘀止痛。諸藥合用，共奏滋陰潤燥、益氣補(bǔ)陽、健脾益腎、活血通絡(luò)之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪中有效成分具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、降糖等作用[20]；同時(shí)，黃芪還可改善糖尿病腎病的足細(xì)胞損傷，以減緩糖尿病腎病的進(jìn)展[21]。土茯苓有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、降低血糖的作用[22]。中藥治療糖尿病腎病機(jī)制復(fù)雜，研究其有效成分非常困難，但因其治療糖尿病腎病的毒性小，不易產(chǎn)生耐藥性，并可從多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮治療作用，故有較好的應(yīng)用前景。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用滋膵益腎湯治療后，研究組患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平均較對照組明顯下降，這可能與方中的黃芪、土茯苓等中藥有較好的降血糖作用有關(guān)；同時(shí)，經(jīng)滋膵益腎湯治療后，研究組患者的腎功能及24 h 尿蛋白均較對照組明顯好轉(zhuǎn)，這可能與方中的生地黃、山茱萸、山藥等中藥有較好的益腎固精作用，以及黃芪有較好的改善足細(xì)胞損傷、減少尿蛋白作用等有關(guān)。腎功能損傷患者常因低蛋白血癥，導(dǎo)致與凝血因子結(jié)合的蛋白減少，凝血功能異常，導(dǎo)致血液黏度增高，低蛋白血癥導(dǎo)致的血脂紊亂也可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，血液流變學(xué)異常。本研究中，應(yīng)用滋膵益腎湯治療后，研究組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)均較對照組明顯降低，可能與方中玄參、紅花的涼血活血和澤瀉的降脂作用等有關(guān)。而研究組患者的NLRP3、VEGF水平較對照組明顯降低，可能與方中的黃芪、土茯苓等能調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。此外，應(yīng)用滋膵益腎湯治療后，研究組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，可能與方中的中藥成分協(xié)同作用，共同發(fā)揮補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化瘀作用，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕腎組織炎癥有關(guān)。而應(yīng)用滋膵益腎湯治療后患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明安全性較好。

綜上所述，滋膵益腎湯治療老年糖尿病腎病氣陰兩虛兼血瘀證患者療效確切，能夠有效降低患者FBG、2hPG、HbA1c 水平，改善腎功能，減少24 h 尿蛋白量，降低血液黏度和體內(nèi)NLRP3、VEGF水平，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。