林巧如， 朱任良

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科的常見病，以鼻塞、流膿涕以及頭面額部的脹痛或悶痛感為主要臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)不同程度的嗅覺下降。慢性鼻竇炎發(fā)病率較高，中國(guó)人群的總體患病率為8%，高于巴西圣保羅（5.51%）[1]、韓國(guó)（6.95%）和加拿大（女5.7%，男3.4%）[2-3]，而低于歐洲（10.9%）和美國(guó)（12%～14%）[4-6]。體質(zhì)因素對(duì)疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸有著重大影響，而體質(zhì)具有可調(diào)性。通過體質(zhì)辨識(shí)，可以幫助確定慢性鼻竇炎患者的易感體質(zhì)，為慢性鼻竇炎的辨體論治提供理論依據(jù)，為臨床預(yù)防和治療慢性鼻竇炎提供理論指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用橫斷面調(diào)查研究方法，收集2020年7月至2021年2月期間在廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科就診的慢性鼻竇炎患者，共228例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組制定的《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述慢性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～65 周歲；③未同時(shí)患其他疾病，或有患其他疾病但無需特殊治療；④無溝通障礙，能按要求回答相關(guān)問題；⑤知情并同意加入本研究的患者。

1. 4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③患有嚴(yán)重心、肺、腎、血液病及其他全身性疾病的患者；④依從性差，不愿意配合研究的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)及方法 根據(jù)王琦教授的9種中醫(yī)體質(zhì)量表及患者的一般資料制定調(diào)查問卷，選擇符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》[8]，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。

1.5.2 不同體質(zhì)類型的臨床資料分布情況 觀察不同體質(zhì)類型患者的性別、年齡、病程、對(duì)日常生活困擾的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分和鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-22（SNOT-22）中文版評(píng)分等臨床資料的分布情況。

1.5.3 主要體質(zhì)類型與指標(biāo)的無序多分類Logistic

回歸分析 采用無序多分類Logistic 回歸分析，以平和質(zhì)作為參照，研究性別、年齡、病程、VAS評(píng)分、SNOT-22評(píng)分與8種偏頗體質(zhì)的關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用單因素方差分析；若不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)及百分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；影響因素分析采用無序多分類Logistic回歸分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分布情況 本研究共納入228 例患者，其中，男性126 例（55.3%），女性102 例（44.7%）。中位年齡為46.50（35.00，56.75）歲，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）新的年齡劃分法，將患者年齡分為18～44 歲（青年組）102 例（44.7%）、45～59 歲（中年組）84 例（36.8%）和60～65 歲（老年組）42例（18.4%）。病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)40年，中位病程為2.00（1.00，4.00）年。對(duì)日常生活困擾的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分最小值為1 分，最大值為10 分，中位數(shù)為6.00（4.00，7.00）分。鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-22（SNOT-22）中文版評(píng)分的最小值為0分，最大值為101 分，中位數(shù)為30.00（20.00，43.00）分。經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，患者的年齡、病程、VAS 評(píng)分、SNOT-22 評(píng)分均不符合正態(tài)分布（P＜0.01），結(jié)果見表1。

表1 228例慢性鼻竇炎患者的一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 1 Statistical results of general data in 228 cases of patients with chronic rhinosinusitis

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布情況 以轉(zhuǎn)化分最高的體質(zhì)類型為主要體質(zhì)，228 例患者中，平和質(zhì)23 例（10.1%），氣虛質(zhì)24 例（10.5%），陽虛質(zhì)46 例（20.2%），陰虛質(zhì)20 例（8.8%），痰濕質(zhì)29 例（12.7%），濕熱質(zhì)33 例（14.5%），血瘀質(zhì)12 例（5.3%），氣郁質(zhì)12 例（5.3%），特稟質(zhì)29 例（12.7%）。結(jié)果見表2。

表2 228例慢性鼻竇炎患者的主要體質(zhì)類型分布情況Table 2 Distribution of main constitution types in 228 cases of patients with chronic rhinosinusitis

2.3 不同體質(zhì)類型患者的一般資料分布情況

2.3.1 不同體質(zhì)類型患者的性別、病程分布情況比較 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同體質(zhì)類型患者的性別、病程分布情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 3. 2 不同體質(zhì)類型患者的年齡分布情況比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同體質(zhì)類型患者的年齡分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000）。其中，青年組以濕熱質(zhì)多見，中老年組以陽虛質(zhì)多見。結(jié)果見表3。

表3 不同體質(zhì)類型慢性鼻竇炎患者的年齡分布情況Table 3 Distribution of age groups in 228 cases of patients with chronic rhinosinusitis of various constitution types[例（%）]

2.3.3 不同體質(zhì)類型患者的VAS評(píng)分比較 不同體質(zhì)類型患者的VAS 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布，經(jīng)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，不同體質(zhì)類型患者的VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中VAS 評(píng)分較高的體質(zhì)為血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。組間兩兩比較，平和質(zhì)與陽虛質(zhì)、平和質(zhì)與血瘀質(zhì)、平和質(zhì)與特稟質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），其余體質(zhì)類型兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表4和表5。

表4 不同體質(zhì)類型慢性鼻竇炎患者的VAS評(píng)分比較Table 4 Comparison of VAS scores in 228 cases of patients with chronic rhinosinusitis of various constitution types[M（P25，P75）]

表5 主要體質(zhì)類型患者的VAS評(píng)分兩兩比較結(jié)果Table 5 Pairwise comparison of VAS scores in 228 cases of chronic rhinosinusitis patients with the main constitution types

2. 3. 4 不同體質(zhì)類型患者的SNOT-22 評(píng)分比較不同體質(zhì)類型患者的SNOT-22 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，經(jīng)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，不同體質(zhì)類型患者的SNOT-22 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），其中SNOT-22 評(píng)分較高的體質(zhì)為血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì)。組間兩兩比較，平和質(zhì)與陽虛質(zhì)、平和質(zhì)與陰虛質(zhì)、平和質(zhì)與血瘀質(zhì)、平和質(zhì)與氣郁質(zhì)、平和質(zhì)與特稟質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），其余體質(zhì)類型兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表6和表7。

表6 不同體質(zhì)類型慢性鼻竇炎患者的SNOT-22評(píng)分比較Table 6 Comparison of SNOT-22 scores in patients with chronic rhinosinusitis of various constitution types[M（P25，P75）]

表7 主要體質(zhì)類型患者的SNOT-22評(píng)分兩兩比較結(jié)果Table 7 Pairwise comparison of SNOT-22 scores in chronic rhinosinusitis patients with the main constitution types

2. 4 主要體質(zhì)類型與指標(biāo)的無序多分類Logistic回歸分析 采用無序多分類Logistic 回歸分析，以平和質(zhì)作為參照，研究性別、年齡、病程、VAS評(píng)分、SNOT-22評(píng)分與8種偏頗體質(zhì)的關(guān)系。模型擬合似然比檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.328），表明模型擬合度較好。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡與濕熱質(zhì)呈負(fù)相關(guān)，即年齡每增加1 歲，濕熱質(zhì)的可能性是平和質(zhì)可能性的0.919 倍；VAS評(píng)分與血瘀質(zhì)呈正相關(guān)，即VAS 評(píng)分每增加1 分，血瘀質(zhì)的可能性是平和質(zhì)可能性的2.065 倍；VAS評(píng)分與氣郁質(zhì)呈正相關(guān)，即VAS 評(píng)分每增加1 分，氣郁質(zhì)的可能性是平和質(zhì)可能性的1.992倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)果見表8。

表8 慢性鼻竇炎患者的中醫(yī)體質(zhì)類型影響因素分析Table 8 Analysis of influencing factors of TCM constitution types in patients with chronic rhinosinusitis

3 討論

3.1 體質(zhì)與慢性鼻竇炎 本研究的228 例慢性鼻竇炎患者中，偏頗體質(zhì)多于平和質(zhì)，其易感體質(zhì)為陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和特稟質(zhì)。慢性鼻竇炎屬于中醫(yī)“慢鼻淵”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，鼻淵不獨(dú)膽熱，亦有肺、脾、腎三臟虛寒。人體出生之后，隨著年齡的增長(zhǎng)，正氣會(huì)經(jīng)歷由弱到強(qiáng)、再由盛到衰的階段，即從“稚陰稚陽”的兒童時(shí)期到“氣血陰陽旺盛”的青壯年時(shí)期，再到“五臟衰弱”的老年人階段。說明了當(dāng)人至中年，陽氣開始逐漸衰退，生命動(dòng)力開始慢慢減弱，身體逐漸衰老，先天陽氣不足，后天陽氣失養(yǎng)，先后天不足，陽氣虛衰；加之慢性鼻竇炎病程纏綿，久病致虛，兩者相互影響，導(dǎo)致患者陽氣更虛，故在慢性鼻竇炎體質(zhì)中常表現(xiàn)為陽虛質(zhì)。

《素問·氣厥論》云：“鼻淵者，濁涕下不止也”，此濁涕乃有形之濕。慢性鼻竇炎病程長(zhǎng)而纏綿，亦與“濕性黏滯”的特點(diǎn)相符。嶺南地區(qū)具有濕熱偏重的氣候特點(diǎn)，脾喜燥而惡濕，嶺南人長(zhǎng)期處于濕氣較重的環(huán)境中，脾氣容易受損[9]，加之青年人常因職場(chǎng)應(yīng)酬等原因，易過食肥甘厚膩之品，“以酒為漿”“醉以入房”，導(dǎo)致脾胃更虛，濕邪內(nèi)生，內(nèi)外濕邪相合，郁久化熱，導(dǎo)致濕（熱）之邪內(nèi)停，上困于鼻竅而發(fā)為鼻淵，故在慢性鼻竇炎的體質(zhì)中常表現(xiàn)為濕熱質(zhì)或痰濕質(zhì)。

中醫(yī)較少提及特稟體質(zhì)與鼻淵發(fā)病的相關(guān)性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，特稟質(zhì)的范疇?wèi)?yīng)包括變態(tài)反應(yīng)。臨床上，慢性鼻竇炎患者容易合并變態(tài)反應(yīng)，而變態(tài)反應(yīng)會(huì)加重慢性鼻竇炎患者黏膜的炎性反應(yīng)[10]，從而影響疾病的預(yù)后，故在慢性鼻竇炎體質(zhì)中也常表現(xiàn)為特稟質(zhì)。

視覺模擬量表（VAS）評(píng)分和鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-22（SNOT-22）評(píng)分可用于評(píng)估患者的生活質(zhì)量，是患者對(duì)慢性鼻竇炎所引起的生活不適程度的一種主觀評(píng)估。VAS、SNOT-22分值越高，說明患者自覺慢性鼻竇炎對(duì)其所造成的日常困擾越大。廖紅明[11]的研究發(fā)現(xiàn)，VAS 與SNOT-22 之間呈正相關(guān)。在本研究中，慢性鼻竇炎患者與兩者評(píng)分有明顯相關(guān)性的體質(zhì)都是血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)。中醫(yī)認(rèn)為，血行不利，必然影響臟腑功能，而臟腑氣化、運(yùn)動(dòng)功能受阻，也可增加瘀血、痰濁、水飲等代謝產(chǎn)物的堆積。瘀血痰濁等病理產(chǎn)物的蓄積，又會(huì)反過來作用于機(jī)體，使得正氣更虛，正退邪進(jìn)，進(jìn)一步影響病勢(shì)的轉(zhuǎn)歸，從而對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響。元代朱震亨指出人有氣、血、痰、火、濕、食等六郁，并認(rèn)為氣郁總領(lǐng)六郁，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制“越鞠丸”以解六郁[12]。說明慢性鼻竇炎患者若氣郁久而不能解除，隨著病情進(jìn)展，后期就會(huì)出現(xiàn)血、痰、火、濕、食等五郁及五臟氣滯等病證，進(jìn)而可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

3.2 慢性鼻竇炎的體質(zhì)調(diào)護(hù) 慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見慢性炎癥性疾病。杜瑩瑩[13]研究表明，運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)對(duì)慢性病進(jìn)行調(diào)理有著積極的意義。慢性病是可防可控的疾病[14]。結(jié)合體質(zhì)研究，明確病變的內(nèi)在本質(zhì)，從本質(zhì)上入手，從而達(dá)到“治本”的效果。偏頗體質(zhì)對(duì)疾病的易感性，提示我們可以通過體質(zhì)調(diào)護(hù)對(duì)疾病進(jìn)行防治，但需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)[15]。陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)及特稟質(zhì)的患者容易導(dǎo)致慢性鼻竇炎疾病的發(fā)生，故陽虛質(zhì)之人應(yīng)多食甘溫益氣之品，少食冰冷寒涼食物，且宜居住在光線充足、空氣流通的環(huán)境中，并時(shí)時(shí)注意保暖；濕熱質(zhì)之人飲食需清淡，可多食甘寒或甘平的食物，少吃甘酸滋膩之品，宜居住在干燥、通風(fēng)的環(huán)境中，避免熬夜、勞累等；痰濕質(zhì)之人應(yīng)少食辛辣肥膩食物，且宜居住于干燥的環(huán)境中，避免受寒、淋雨及過度安逸等。特稟質(zhì)之人應(yīng)葷素合理搭配，少食“發(fā)”物，宜居住于通風(fēng)、清潔的環(huán)境中，且被褥、床單等應(yīng)經(jīng)常洗曬以防止對(duì)塵螨過敏，應(yīng)避免接觸花粉及動(dòng)物皮毛以防過敏，同時(shí)，保持充足的睡眠時(shí)間。日常調(diào)護(hù)可結(jié)合推拿、針灸、火罐、導(dǎo)引術(shù)等傳統(tǒng)療法進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，以提高機(jī)體對(duì)疾病的免疫力，改善其偏頗體質(zhì)，達(dá)到“治未病”及“既病防變”的目的。

3.3 小結(jié) 本研究結(jié)果表明，慢性鼻竇炎的易感體質(zhì)為陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)及特稟質(zhì)；青年組以濕熱質(zhì)最多見，中老年組以陽虛質(zhì)最多見；血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)的慢性鼻竇炎患者主觀不適評(píng)分較高。但由于本研究患者基本來自嶺南地區(qū)，地域過于局限，且環(huán)境對(duì)體質(zhì)有較大的影響，故本次調(diào)查結(jié)果不能代表全國(guó)范圍內(nèi)慢性鼻竇炎患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況，同時(shí)目前只對(duì)主要的體質(zhì)類型分布作了分析，未對(duì)兼夾體質(zhì)進(jìn)行分析，故研究結(jié)論具有一定的局限性，有待今后進(jìn)一步深入研究。