陳 歡 黃宗菊 胡孝躍 晏 飛 陳文龍

重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020

纖維肌痛綜合征(Fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)是一種以慢性全身廣泛骨骼肌肉疼痛為特點(diǎn)，伴有疲勞無力、晨僵、睡眠障礙、焦慮抑郁等情感異常和認(rèn)知功能障礙等多種其他癥狀的臨床綜合征[1]。由于疾病癥狀的復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者身心健康、生活質(zhì)量和社會(huì)職能。該綜合征全球發(fā)病率約為2%～8%[2]，其中女性發(fā)病率約為男性的2～8倍[3-4]?，F(xiàn)代研究尚缺乏有效干預(yù)的藥物，臨床多以抗抑郁類物及鎮(zhèn)痛等藥物進(jìn)行治療，雖然有一定療效，但藥物臨床不良反應(yīng)較大，患者往往依從性差，難以堅(jiān)持服藥。2016年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟提出纖維肌痛綜合征藥物與非藥物治療的10條意見中明確指出，針刺作為標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療可使患者的疼痛癥狀改善[5]。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法，對(duì)近15年來已發(fā)表的文獻(xiàn)中運(yùn)用針灸及其相關(guān)療法治療纖維肌痛綜合征的腧穴處方進(jìn)行歸納分類，探討針灸及其相關(guān)療法治療纖維肌痛綜合征時(shí)的選穴規(guī)律，以期為臨床和科研提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略電子檢索 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed。采用“針”“刺”“灸”“耳”“穴”“敷”“貼”“罐”“埋”“纖維肌痛綜合征”中文檢索主題詞，并檢索全文“隨機(jī)”；英文檢索關(guān)鍵詞為“fibromyalgia/fibromyalgia syndrome/FMS”、“acupuncture”、“moxibustion”、“ventouse/cupping therapy”、“acupoint”；運(yùn)用AND、OR 等運(yùn)算符構(gòu)建檢索表達(dá)式并在上述數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)檢索，得到所有“針灸治療纖維肌痛綜合征”的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從1995年1月到2020年2月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、臨床研究、個(gè)案報(bào)道、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)等文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為臨床診斷為纖維肌痛綜合征的患者；③治療方法為針灸及其相關(guān)療法：包括體針、電針、頭針、火針、針刀、撳針、內(nèi)熱針與銀質(zhì)針、灸法及貼敷療法、穴位注射、穴位埋線及其他以針灸為主的綜合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條；②不以針灸及其相關(guān)療法為主要治療手段；③不以腧穴為主要刺激對(duì)象的臨床研究；④無法獲取全文及重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理 按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)提取有效數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括出版年份、作者、所選穴位等。采用Excel建立針灸及其相關(guān)療法治療纖維肌痛綜合征的處方數(shù)據(jù)庫(kù)，并將該數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入SPSS statistics 22.0、SPSS modeler18.0軟件，再應(yīng)用SPSS statistics 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和聚類分析；最后使用SPSS modeler18.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果 共檢索到外文文獻(xiàn)35篇和中146篇中文文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)46篇；閱讀題目和摘要，剔除非針刺治療為主要治療手段等不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)89篇；剩下46篇下載并閱讀全文進(jìn)一步篩選，其中無法獲得全文2篇，選穴不明確7篇，最終納入文獻(xiàn)37篇。共涉及經(jīng)脈15條，腧穴121個(gè)(組)，其中：十四經(jīng)穴104個(gè)、經(jīng)外奇穴11個(gè)、頭皮針穴5個(gè)、阿是穴1組。

2.2 腧穴使用頻次分析 在最終納入研究標(biāo)準(zhǔn)的37篇文獻(xiàn)中，各腧穴的使用頻次共計(jì)404次，其中使用頻率較高的10個(gè)腧穴依次為：肝俞、脾俞、阿是穴、三陰交、合谷、足三里、膈俞、腎俞、心俞、陽陵泉、太沖(心俞、陽陵泉、太沖共計(jì)出現(xiàn)9次，并列第10位)；頻次大于10次的腧穴共8個(gè)，累計(jì)頻次110次，占總頻次的27.23%；頻次為1的腧穴共54個(gè)，占所有腧穴的44.6%。見表1和表2。

2.3 腧穴所屬部位及歸經(jīng)分析 按腧穴所屬部位和歸經(jīng)分布對(duì)所選腧穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(頻率為頻次與穴位總頻次的百分比)，結(jié)果見表3。部位分析結(jié)果顯示臨床選穴頻次最高的部位是背部，共165次，占總頻次40.84%。歸經(jīng)分布結(jié)果顯示臨床選穴頻次最高的經(jīng)絡(luò)是足太陽膀胱經(jīng)、督脈。經(jīng)分析，可認(rèn)為臨床針灸及相關(guān)療法治療纖維肌痛綜合征以背部足太陽膀胱經(jīng)與督脈腧穴為主，上肢傾向于選取手陽明大腸經(jīng)的腧穴，下肢傾向于選取足太陰脾經(jīng)與足少陽膽經(jīng)的腧穴。

表1 針灸及相關(guān)療法組方選穴頻次10次以上的腧穴統(tǒng)計(jì)表

表2 針灸及相關(guān)療法組方選穴頻次10次以下的腧穴統(tǒng)計(jì)表

表2 針灸及相關(guān)療法組方選穴頻次10次以下的腧穴統(tǒng)計(jì)表

表3 腧穴歸經(jīng)分布表

2.4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS modeler 18.0數(shù)據(jù)分析軟件將使用頻次>5次的23個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度>15%，置信度>90%，獲得97條關(guān)聯(lián)規(guī)則；將支持度>20%，置信度>95%的16條關(guān)聯(lián)列表，見表4。支持度體現(xiàn)了一組腧穴組合在總體腧穴處方中運(yùn)用的頻率，其中以腎俞-肝俞、膈俞-肝俞支持度最高，達(dá)32.43%。

2.5 腧穴聚類分析 為進(jìn)一步研究針刺治療纖維肌痛綜合征的選穴規(guī)律，使用SPSS statistics 22.0數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)使用頻次>5次的23個(gè)腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖1和圖2。

由圖1冰狀圖結(jié)果可知，按群集數(shù)15來分，可得到6個(gè)有效聚類群，分別是：肝俞-腎俞、膈俞-血海-足三里、肩井-大杼、陽陵泉-內(nèi)關(guān)、外關(guān)-胃俞-陰陵泉、太沖-合谷。圖2樹狀圖顯示：如果聚為兩類，則阿是穴為一類，其余腧穴為第二類；如果聚為四類，則阿是穴為第一類，肺俞為第二類，三陰交、脾俞、肝俞、腎俞、足三里、血海、膈俞為第三類，其余腧穴為第四類。

表4 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則表

圖1 針灸及其相關(guān)療法治療纖維肌痛 綜合征高頻腧穴聚類冰狀圖

圖2 針灸及其相關(guān)療法治療纖維肌痛綜合 征高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)本無“纖維肌痛綜合征”這一概念，但從臨床表現(xiàn)看，屬中醫(yī)“痹證”范疇。有醫(yī)家將其歸屬于“周痹”的范疇。《靈樞·周痹》(第二十七篇)有載“周痹之在身也，上下移徒隨脈，其上下左右相應(yīng)，間不容空……”；“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所?！闭f明周痹的基本病機(jī)是邪氣隨著血脈上下流竄，其典型的臨床表現(xiàn)為周身疼痛，這與FMS的疼痛表現(xiàn)比較符合。有研究[6]認(rèn)為FMS是因?yàn)樯裰井惓Ｒl(fā)的痹病，其病機(jī)為情志失調(diào)、氣血紊亂，進(jìn)而影響他臟及經(jīng)筋，最終出現(xiàn)周身疼痛同時(shí)伴情感異常等多種癥狀，故主張暢情志、調(diào)五臟；也有醫(yī)家認(rèn)為患者有多部位、廣泛性、不同程度的肢體疼痛，雖符合中醫(yī)學(xué)“痹證”描述，但患者疲乏、抑郁或焦慮、睡眠障礙等精神癥狀與“郁證”類似，如僅從“郁證”論之，又與疼痛主癥不符，主張將其命名為“郁痹”[7]；還有學(xué)者根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中的“陽化氣，陰成形”、“氣傷痛，形傷腫”以及《氣痹論》：“氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結(jié)于上……壅而不散則痛，留而不聚則麻”等理論，認(rèn)為FMS 是一種功能性疾病，將其歸為“氣病”范疇，稱之為“氣痹”。百家爭(zhēng)鳴，各有所長(zhǎng)，更體現(xiàn)了歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)本病所進(jìn)行的積極嘗試與探索。

針灸及相關(guān)療法已廣泛運(yùn)用于FMS的臨床治療。首先，針刺鎮(zhèn)痛已被學(xué)界廣泛認(rèn)可，現(xiàn)代研究表明，針刺腧穴后通過影響神經(jīng)傳導(dǎo)、人體神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)源性阿片肽等生物活性物質(zhì)等途徑，同時(shí)產(chǎn)生消炎作用，從而產(chǎn)生強(qiáng)力而持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果[8]。其次，針灸及其相關(guān)療法在改善失眠、抑郁等方面所展現(xiàn)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)被廣泛認(rèn)同[9-10]。2017年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟纖維肌痛治療管理指南[11]指出，針刺在一定程度上可減輕患者的疼痛程度、緩解疲勞，從而改善FMS患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，針灸及其相關(guān)療法治療FMS中，選用頻次最高的腧穴為肝俞、脾俞、阿是穴、三陰交、合谷、足三里、膈俞、腎俞、心俞、陽陵泉、太沖，涉及的特定穴有背俞穴(心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞)、五輸穴(足三里、陽陵泉)、原穴(合谷、太沖)、八會(huì)穴(膈俞、陽陵泉)、交會(huì)穴(三陰交)等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝主筋”、“脾主四肢”、“脾主肌肉”；《素問·太陰陽明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”；《石室秘錄》言：“諸痛者皆屬于肝”，“論此癥(痛癥)滿身上、下、中央俱病矣。當(dāng)先治肝為主，肝氣一舒則諸癥自愈”，可見人身諸痛均與肝脾兩臟有關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“筋、肌肉”即包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉、肌腱、韌帶和筋膜，與FMS壓痛點(diǎn)多分布于肌肉、肌腱的起止點(diǎn)、附著點(diǎn)相符，治療時(shí)可著重從肝、脾兩臟或兩經(jīng)入手，臨床上取多肝俞、脾俞、陽陵泉(八會(huì)穴之筋會(huì))，既能疏肝解郁，又可舒筋止痛；配合膈俞、心俞、腎俞，可調(diào)暢情志，令心神安寧，從而改善失眠、抑郁等癥狀。

另外，本研究中值得注意的兩個(gè)腧穴“合谷、太沖”，《針灸大成》將其命名為“四關(guān)穴”并歸為奇穴?！稑?biāo)幽賦》：“寒熱痛痹，開四關(guān)而己之”。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，屬陽主氣，清輕升散；太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，屬陰主血，重濁下行。合谷、太沖二穴相合，一陽一陰，一氣一血，一升一降，相互制約，相互為用。故根據(jù)《難經(jīng)·六十六難》“五臟六腑之有疾者，皆取其原”。現(xiàn)代研究也表明，四關(guān)穴除了治療纖維肌痛綜合征[12]，還可治療廣泛性焦慮癥、全身游走性關(guān)節(jié)痛多種疾病[13-14]。這與馮興華[15]提出的治療纖維肌痛綜合征要“治肝為主，不能單治手足，也不能獨(dú)治腰背”有異曲同工之妙。

本研究結(jié)果提示，腧穴選用頻次最高的經(jīng)絡(luò)是足太陽膀胱經(jīng)、督脈，主要集中于背部?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載督脈“貫脊屬腎，絡(luò)膀胱”，為“陽脈之?！?，其上行經(jīng)腦，可加強(qiáng)腎臟與腦部聯(lián)系，且督脈循行在背部，可總督一身之陽氣、貫穿五臟六腑，針刺督脈能有效緩解神志障礙與各經(jīng)脈臟腑病變。

針灸及其相關(guān)療法治療FMS在國(guó)際的認(rèn)可度日益提升，但由于針灸針法、刺法種類繁多、臨床研究設(shè)計(jì)不規(guī)范、主要療效指標(biāo)不明確，目前還缺乏高級(jí)別證據(jù)支持[16]。因此，專家學(xué)者需在中西結(jié)合基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理念，使治療更為系統(tǒng)化、簡(jiǎn)便化；同時(shí)也呼吁廣大學(xué)者積極開展高質(zhì)量、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床醫(yī)生應(yīng)用針灸及其相關(guān)療法治療纖維肌痛綜合征提供思路與科學(xué)依據(jù)。