王志宏,王 軍,王志敏,秦東風

(山西省運城市臨猗縣人民醫(yī)院,山西 運城 044100)

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病,多由墜落傷所致,累及跟骨后關節(jié)面,其發(fā)病率約占所有骨折的2%,且男性多于女性[1]。該病的主要治療目標為實現(xiàn)有效的解剖復位,恢復關節(jié)面平整,恢復跟骨結構及形態(tài),防止骨折畸形造成關節(jié)功能障礙。目前臨床常用Sanders分型法評估跟骨損傷、移位程度及預后,其中SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的移位及損傷程度相對較輕,臨床常用傳統(tǒng)手法復位、切開復位鋼板內(nèi)固定及微創(chuàng)撬撥復位等多種方法治療[2]。目前,跟骨骨折的治療方法尚無權威的“金標準”,臨床多根據(jù)患者年齡、損傷程度、個人意愿及功能要求,以及醫(yī)生經(jīng)驗制訂治療方案。本研究主要觀察手法整復聯(lián)合中藥外治與切開復位內(nèi)固定手術的療效差異,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年9月臨猗縣人民醫(yī)院骨科收治的跟骨骨折患者105例,根據(jù)不同治療方法分為對照組50例和觀察組55例。對照組男38例,女12例;年齡20～60歲,平均(40.17±9.45)歲;平均病程(8.23±2.30)h;SandersⅡ型患者29例,SandersⅢ型患者21例。觀察組男41例,女14例;年齡18～59歲,平均(38.37±9.51)歲;平均病程(7.54±2.18)h;SandersⅡ型患者32例,SandersⅢ型患者23例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 診斷標準 符合SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折診斷標準:跟骨后關節(jié)面骨折移位≥2 mm的兩部分骨折,或跟骨后關節(jié)面2條骨折線的三部分骨折[3]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;新鮮閉合性骨折,無嚴重皮膚軟組織損壞者;無嚴重基礎疾病及手術禁忌證者。

1.4 排除標準 存在陳舊性骨折或有既往同側跟骨骨折病史者;神經(jīng)、韌帶損傷或合并影響踝關節(jié)功能鍛煉的同側肢體其他部位骨折者;認知障礙無法配合術后康復者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用切開復位手術治療。術前常規(guī)消毒鋪巾,連續(xù)硬膜外麻醉,患者取俯臥或側臥位,沿外踝下跟骨外側作“L”型切口,逐層切開分離,對骨折及關節(jié)面進行復位。復位后取克氏針臨時固定,選擇合適鋼板附于跟骨外側壁并用螺釘固定。復位后采用C型臂透視機檢查復位效果,確認復位成功后逐層縫合,切口留置引流膜,并加壓包扎。術后行常規(guī)預防感染,切口換藥,術后3 d內(nèi)拔除引流膜,2周左右拆除縫線。

2.2 觀察組 采用手法整復聯(lián)合中藥外治。①手法整復。患者取俯臥或側臥位,患側屈膝至90°并充分放松跟腱;術者雙掌環(huán)抱患足跟骨后上方,緊貼跟骨內(nèi)外側壁,助手雙手握持患足緩緩屈伸踝關節(jié)以使嵌插骨塊松解;術者大魚際及掌根發(fā)力,對合擠壓跟骨內(nèi)外側壁并向后下方撥伸,以降低跟骨橫徑寬度,并恢復跟骨高度;術者繼續(xù)以大魚際發(fā)力,向內(nèi)頂壓跟骨外側壁,糾正跟骨內(nèi)外翻角度,盡力恢復正常解剖形態(tài);助手盡量跖屈踝關節(jié)使跟腱松弛,術者雙手拇指扣緊跟骨結節(jié)下按,復位上移跟骨結節(jié),糾正Bohler角和足縱弓,復原塌陷跟距關節(jié)面。②中藥外治。復位后采用活血止痛膏外敷患足,方藥組成:黃柏15 g,黃芩片15 g,大黃15 g,三棱10 g,莪術10 g,醋乳香10 g,醋沒藥10 g,血竭10 g,冰片6 g等。將以上藥物研粉后以凡士林或蜂蜜調(diào)和,外敷包扎患處,然后采用小夾板固定兩側,并根據(jù)足部腫脹程度調(diào)整夾板松緊度,每隔3 d換藥1次,7 d為1個療程,一般治療2個療程。腫脹完全消退3 d后給予中藥熏洗,方藥組成:透骨草15 g,海桐皮15 g,伸筋草15 g,威靈仙15 g,延胡索15 g,川芎10 g,花椒10 g,桂枝10 g,當歸10 g,紅花6 g等。將以上藥物裝入布袋,加清水3 500 m L煎煮約30 min后熏洗患足(先用毛巾覆蓋熏蒸,水溫下降后洗傷處),每日早晚各1次,每次約30 min。7 d為1個療程,一般治療2個療程。

兩組患者1個月內(nèi)扶拐行走,患足不得承重,每月復查X線,出現(xiàn)骨痂后逐步恢復負重行走,骨折愈合后棄拐行走。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①跟骨結構及形態(tài)測量值。包括跟骨寬度、跟骨高度、跟骨結節(jié)關節(jié)角(Bohler角)及跟骨交叉角(Gissane角)。②跟骨骨折功能恢復情況:采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分評價,包括疼痛、日?；顒庸δ芗癤線3方面,總分100分,分值越高表示功能恢復越好[4]。③住院時間、骨折愈合時間、治療費用及患者滿意度。患者住院時間、骨折愈合時間及治療費用以病案資料記錄為準?；颊邼M意度在骨折愈合后通過電話隨訪獲得,分為滿意、一般、不滿意3個等級。④并發(fā)癥發(fā)生情況。對患者進行隨訪,并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)跟骨結構及形態(tài)測量值比較 治療前,兩組患者跟骨寬度、跟骨高度、Bohler角、Gissane角比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組患者跟骨寬度、Gissane角均低于治療前(P＜0.05),跟骨高度、Bohler角均高于治療前(P＜0.05),但兩組組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組跟骨骨折患者治療前后跟骨結構及形態(tài)測量值比較(±s)

表1 兩組跟骨骨折患者治療前后跟骨結構及形態(tài)測量值比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 跟骨寬度(mm) 跟骨高度(mm)觀察組 55 治療前 35.64±4.16 34.63±5.64治療后 30.59±4.06△ 42.63±2.76△對照組 50 治療前 36.52±3.36 35.09±4.75治療后 31.26±3.78△ 43.26±3.08△組別 例數(shù) 時間 Bohler角(°) Gissane角(°)觀察組 55 治療前 15.27±3.26 128.53±7.75治療后 36.54±3.17△ 120.03±6.89△對照組 50 治療前 14.97±3.28 129.40±8.98治療后 37.02±3.36△ 121.46±7.12△

(2)AOFAS踝-后足評分比較 兩組患者疼痛、日常活動功能、X線評分及總分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組跟骨骨折患者美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分比較(分,±s)

表2 兩組跟骨骨折患者美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 疼痛評分 日常活動功能評分 X線評分 總分觀察組 55 34.89±3.98 45.32±5.63 8.72±1.29 89.16±4.85對照組 50 35.61±4.12 44.58±5.27 8.56±1.31 89.84±5.12

(3)住院時間、骨折愈合時間、治療費用及患者滿意度比較 觀察組住院時間及治療費用低于對照組(P＜0.05),患者滿意度高于對照組(P＜0.05),兩組患者骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組跟骨骨折患者住院時間、骨折愈合時間、治療費用及患者滿意度比較

(4)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 105例患者均隨訪至骨折愈合。隨訪期間,觀察組踝關節(jié)中等程度僵硬1例,創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎1例;對照組切口感染3例,踝關節(jié)中等程度僵硬1例,骨折遲緩愈合3例,創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%(2/55),低于對照組的18.00%(9/50)(P＜0.05),兩組患者并發(fā)癥經(jīng)相應治療后均好轉(zhuǎn)。

4 討論

跟骨骨折是骨科常見疾病之一,由于跟骨部位缺乏厚實肌肉、軟組織保護,局部血運較差,切開復位內(nèi)固定術后容易發(fā)生切口感染壞死。相關研究認為,SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折的解剖形態(tài)改變較小、受損程度較輕,雖然骨折線累及關節(jié)面,但跟骨后關節(jié)面的凸面與距骨凹面相交錯,生物力學穩(wěn)定性較高,且其周圍韌帶和關節(jié)囊保持一定完整性,因此采用傳統(tǒng)手法復位可獲得較好的治療效果[5]。

傳統(tǒng)手法正骨理論認為“筋能束骨”“欲合先離,離而復合”,可利用筋對骨的牽拉,通過手法松解、局部推拿調(diào)整移位骨塊使骨折復位[6]。手法整復要求操作者仔細評估軟組織損傷情況、骨折類型及移位方向,使手摸心會,發(fā)力精準,以達良好整復。跟骨骨折多為高能量損傷,多見于氣血旺盛的青壯年,傷后骨斷筋傷,血離經(jīng)脈,致氣血運行受阻,經(jīng)脈瘀滯不通,故臨床多表現(xiàn)為氣滯血瘀證[7]。手法正骨可以接骨理筋,為恢復氣血運行奠定基礎。正骨后則給予行氣止痛、活血化瘀類藥物以求氣行通暢,血歸經(jīng)脈。中藥外敷方中黃柏、黃芩、大黃清熱燥濕,涼血止痛;三棱、莪術攻堅散結;乳香、沒藥、血竭活血祛瘀,消腫止痛,輔以少量冰片可強化清熱止痛效果。諸藥合用,可達氣行血暢、瘀祛新生、腫痛自消之功效。中藥熏洗方中透骨草、海桐皮、伸筋草祛風除濕,舒筋通絡;威靈仙、延胡索、川芎行氣止痛;花椒、桂枝溫經(jīng)散寒,輔以當歸、紅花行氣活血。諸藥合用,可達行氣活血、通經(jīng)活絡、滑利關節(jié)之功。此外,通過中藥熏洗的溫熱作用,可促進藥物有效成分的吸收,加速血液循環(huán),減輕炎性反應,達到改善疼痛及關節(jié)功能的目的[8]。

本研究采用手法整復聯(lián)合中藥外治治療跟骨骨折,結果顯示,患者跟骨寬度、跟骨高度、Bohler角、Gissane角及AOFAS踝-后足功能評分均顯著改善,與開放式手術療效比較差異無統(tǒng)計學意義,提示手法整復聯(lián)合中藥外治可達到與手術治療相當?shù)呐R床療效。在降低并發(fā)癥發(fā)生方面,手法整復聯(lián)合中藥外治亦表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢,開放手術采用鋼板、螺釘固定,復位后早期具有較高穩(wěn)定性,但亦存在較高的切口感染、壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥風險[9]。在行手術治療的50例患者中,有9例患者出現(xiàn)不同程度的感染、遲緩愈合及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%;觀察組僅有2例患者發(fā)生并發(fā)癥,且無傷口相關并發(fā)癥。趙崇智等[10]研究顯示,采用“L”型切口入路的切開復位內(nèi)固定術,能充分暴露距下關節(jié)面,有利于復位固定,但需要大面積剝離骨膜,整體創(chuàng)傷大,術后傷口并發(fā)癥發(fā)生率達19%～37%,與本研究結果接近。相關研究顯示,手法整復聯(lián)合中藥外治跟骨關節(jié)內(nèi)骨折還具有住院時間短、治療費用低、局部軟組織損傷小等優(yōu)點[11],與本研究結論相似。

中醫(yī)藥治療骨傷疾病源遠流長。充分挖掘中醫(yī)學的特色技術,有利于降低醫(yī)療成本,改善患者就醫(yī)體驗,從而整體提升醫(yī)療服務滿意度。本研究結果顯示,手法整復聯(lián)合中藥外治與開放手術治療均可應用于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折,前者具有治療時間短、并發(fā)癥發(fā)生率及治療費用低等優(yōu)點,具有較好的臨床應用價值。