汪 劍 陽青松 景國東

臨床資料

1.一般資料

患者男性，35歲，已婚，于1年前無意中發(fā)現右側睪丸結節(jié)，無疼痛、墜脹等不適，近來自覺結節(jié)增大。體格檢查：右側睪丸下極可觸及一2.5 cm×1.5 cm結節(jié)，質地較硬，表面光滑，無壓痛，透光試驗陰性。實驗室檢查：血清甲胎蛋白（AFP）<2.8 ng/ml，β?絨毛膜促性腺激素（β?HCG）0.1 IU/L，均在正常范圍內。

2.影像檢查方法

采用3.0 T磁共振設備（Discovery MR750，GE，USA），32通道體表線圈，常規(guī)掃描定位像后，行橫斷位四相位T1WI［三維梯度回波LAVA?Flex序列，重復時間（TR）3.9 ms，正/反/脂/抑脂相回波時間（TE）分別為2.2 ms/1.1 ms/1.7 ms/1.7 ms，層厚4 mm，矩陣256×224］、橫斷位脂肪抑制T2WI（二維fs?PROPELLER序列，TR 8 762.1 ms，TE 93.6 ms，層厚5 mm，矩陣352×352）、橫斷位DWI（SE?EPI序列，b=0、1 000 s/mm2，TR 3 053 ms，TE 81.3 ms，層厚5 mm，矩陣128×128）、冠狀位脂肪抑制T2WI（二維fs?PROPELLER序列，TR 5 632.8 ms，TE 93.7 ms，層厚5 mm，矩陣328×328）掃描。隨后以高壓注射器經肘部靜脈注射釓噴酸葡胺（0.5 mmol/mL，北陸藥業(yè)股份有限公司，北京）15 mL并以生理鹽水20 mL沖洗注射器導管，流率均為2 mL/s。注射完成后1 min，行橫斷位（脂肪抑制T1WI，三維梯度回波LAVA?Flex序列，TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，層厚4 mm，矩陣256×224）和冠狀位（脂肪抑制T1WI，三維梯度回波LAVA?Flex序列，TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，層厚4 mm，矩陣320×224）增強掃描。

3.磁共振影像表現（圖1～4）

圖1 四相位T1WI

病灶位于右側睪丸內緣，橢圓形，長徑約2 cm，邊緣光滑，與睪丸界限清晰。病灶內部質地均勻，未顯示明顯包膜。T1WI信號略高于睪丸和骨骼肌；脂相T1WI顯示病灶不含脂質成分；T2WI信號與骨骼肌相似，低于睪丸；DWI（高b值）信號低于睪丸，約等于骨骼肌，顯示彌散不受限；增強后，病灶信號稍高于骨骼肌，顯示輕度均勻強化。

圖2 橫斷位（A）與冠狀位（B）T2WI

圖3 高b值DWI（病灶彌散基本不受限）

圖4 橫斷位（A）與冠狀位（B）增強MRI（病灶輕度均勻強化）

4.手術及病理

逐層切開陰囊、肉膜、睪丸鞘膜，將睪丸擠出陰囊，可見病灶為外生型腫瘤，位于附睪與睪丸交界處，大小約2 cm×1 cm，質地硬。完整剜除腫瘤，其表面光滑，切面呈灰粉色。鏡下見形態(tài)單一的梭形細胞呈束狀編織狀排列，核分裂象罕見，診斷為平滑肌瘤（圖5）。

圖5 病理圖片（H?E染色）

討 論

大多數睪丸實性腫瘤為惡性，以精原細胞瘤為主，非精原細胞性惡性腫瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮癌、卵黃囊瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。睪丸良性實性占位性病變非常少見，包括平滑肌瘤、表皮樣囊腫、纖維瘤、結節(jié)病、結核和血腫等［1-2］。睪丸腫瘤臨床癥狀和體征缺乏特異性。AFP、β?HCG是非精原生殖細胞瘤最重要的標志物。所有卵黃囊瘤或含有卵黃囊成分者AFP均增高，而部分胚胎癌和不成熟畸胎瘤AFP亦增高；若β?HCG增高，提示腫瘤中有合體滋養(yǎng)葉細胞成分，明顯增高者應疑為絨毛膜上皮癌。本例患者AFP和β?HCG均正常。

平滑肌瘤是來源于平滑肌細胞的良性腫瘤，理論上在任何含有平滑肌細胞的器官組織均可發(fā)生。平滑肌瘤在男性泌尿生殖系統(tǒng)中多見于腎盂，也可見于膀胱、精索，在睪丸中則非常罕見。目前，國內外文獻對其均以個案報道為主，睪丸白膜、附睪和睪丸體均可發(fā)生，臨床表現多為無痛性腫塊，質地較硬，通常在無意中觸摸發(fā)現，生長緩慢［3-7］。

MRI因其多參數成像的特點，尤其適于軟組織病灶的診斷與鑒別診斷。本病例使用高場MRI設備，采用三維梯度回波LAVA?Flex序列，一次掃描即可獲得同一位置的正/反相位T1WI、脂肪/脂肪抑制T1WI，同時結合T2WI和DWI信號特點，可以分析病灶內脂肪、出血、肉芽腫及纖維化等各種組成成分信息。通過增強掃描的表現，可以分析病灶的血供情況。在本病例中，影像診斷醫(yī)師綜合分析判斷MRI特征，結合臨床資料綜合分析，得出病灶為良性腫瘤的結論，指導手術醫(yī)生采取了病灶剜除的治療方式，避免了盲目擴大治療范圍對患者造成的傷害。

總之，雖然睪丸腫瘤的臨床癥狀和體征缺乏特異性且診斷睪丸平滑肌瘤依賴于組織病理學，但是通過磁共振多參數成像的影像學特征，有利于將其從眾多睪丸惡性腫瘤中定性區(qū)分，從而選擇合適的治療方案，避免過度醫(yī)療的損害。