侯海鯤，熊大昌，李建民

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性自身免疫性疾病，該病發(fā)病較慢、隱匿，主要表現(xiàn)為臀部疼痛、腰背部疼痛不適、足底痛、足跟痛及胸廓和脊柱活動受限，如果得不到及時地治療，隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)逐漸融合，容易導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致功能喪失，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。在西醫(yī)上主要通過口服非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療該病，雖然能夠有效地緩解病情發(fā)展，但是長期應(yīng)用容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，并且停藥后具有較高的復(fù)發(fā)率[4]。AS在中醫(yī)上屬于“大僂” “骨痹”等范疇，病機(jī)主要為患者腎精不足，常見證型為寒濕痹阻型，治療該病的基本原則為除濕止痛和溫陽散寒[5]。針刺用于治療AS具有較好的治療效果，并且能夠改善臨床癥狀，緩解炎性反應(yīng)[6]。本研究探討強(qiáng)直性脊柱炎患者采用溫陽通督針法聯(lián)合內(nèi)熱針治療的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年2月本院收治的98例強(qiáng)直性脊柱炎患者，隨機(jī)分為兩組各49例，對照組男性28例，女性21例，平均年齡(37.09±4.55)歲，病程1～7年，平均病程(3.70±0.55)年。治療組男性27例，女性22例，平均年齡(37.23±4.63)歲，病程1～7年，平均病程(3.82±0.59)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，臨床表現(xiàn)：①晨僵和腰痛時間>3個月，休息后癥狀不減輕，在活動之后癥狀減輕；②在站立時患者呼氣狀態(tài)和深吸氣狀態(tài)下測量的胸圍差小于同性別、同齡的健康人；③腰椎活動度受到限制；影像學(xué)監(jiān)測：單側(cè)>Ⅲ級或雙側(cè)>Ⅱ級或Ⅳ級；符合影像學(xué)檢查及任意一條臨床表現(xiàn)即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證屬寒濕痹阻證：主癥：脊背疼痛，腰骶疼痛，腰脊活動受到限制，晨僵遇寒癥狀加重，遇熱癥狀減輕；次癥：機(jī)體四肢各界冷痛；舌脈：苔白或水滑，舌淡，脈弦滑[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者符合強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬寒濕痹阻型，患者近1個月內(nèi)未接受激素等藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形或股骨頭壞死者；患有精神疾病不能配合治療者；針灸嚴(yán)重不適或拒絕接受針灸治療者；伴有心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎損傷等疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予內(nèi)熱針療法，采用BA2008-Ⅲ型4通道電腦中頻治療儀(廠家：北京奔奧新技術(shù)有限公司)，12 cm、14 cm和16 cm的一次性內(nèi)熱針進(jìn)針，①腰部深層肌與小關(guān)節(jié)進(jìn)針法：在小關(guān)節(jié)囊處及脊椎L1～S1，左右兩側(cè)以正中線旁開1.5 cm、3 cm分成2行布針12～16枚，每行6～8枚，針距為1～2 cm,內(nèi)熱針直刺到達(dá)椎板骨膜處;②髂后上棘內(nèi)緣與骶骨外緣進(jìn)針法：左右兩側(cè)分成2行，布針8～12枚，每行4～6枚，針距為1～2 cm，由后外上方向前內(nèi)下方斜刺，達(dá)到臀大肌起點處；③骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)針法：左右兩側(cè)分成2行分別布針6枚，每行3枚，針距為1 cm,由后內(nèi)下方向前外上方斜刺，穿過骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶及長短韌帶直達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)。針刺結(jié)束后，連接VI型子午流注辨證低頻治療儀(廠家：北京佳時正通科技有限責(zé)任公司)，設(shè)置加熱時間為20 min，針尖溫度為 45℃。加熱完畢之后將針具拔出，用無菌敷料進(jìn)行覆蓋，并且保持敷料清潔、干燥，在24 h內(nèi)避水，每周1次。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予溫陽通督針法，取穴：太溪、涌泉、陰陵泉、陽陵泉、百會和肩井，保持半仰臥位，采用華佗牌毫針(0.33 mm×50 mm)直刺，進(jìn)針深度為30 mm，均行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針時間為30 min，1次/d，每周治療5次。兩組持續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 臨床控制：證候積分減少≥95%，癥狀基本消失；顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。治療總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.6.2 VAS評分 采用VAS評分評價患者疼痛度，評分為0～10分，評分越低疼痛度越低[9]。

1.6.3 中醫(yī)癥候積分 治療前后對患者活動受限、腰骶關(guān)節(jié)疼痛、肢冷畏寒和腰膝酸軟根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為重(6分)、中(4分)、輕(2分)和無(0分)，評分越高癥候越嚴(yán)重[8]。

1.6.4 枕墻距 治療前后測定兩組患者枕墻距，保持立正姿勢，患者雙足跟貼緊墻壁，測定墻面與枕骨結(jié)節(jié)的距離(cm)。

1.6.5 Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI) 治療前后采用BASFI評價患者脊柱功能，要求患者將目前能完成的穿貼身衣服或襪子、從較高處取物、彎腰拾物等10項時的難易程度在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出，10分表示最差，0分表示最好，評分越高代表患者脊柱功能越差[10]。

1.6.6 血清ESR、CRP和RF水平 治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清ESR、CRP和RF水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件處理。枕墻距和BASFI評分及血清ESR、CRP和RF水平等計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對照組總有效率為77.55%(38/49),治療組總有效率為93.88%(46/49)；治療組總有效率明顯較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療后腰骶關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、肢冷畏寒和腰膝酸軟等癥候積分顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組降低更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

2.3 兩組VAS評分、枕墻距和BASFI評分比較

兩組治療后BASFI評分、枕墻距和VAS評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并且治療組降低更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BASFI評分、枕墻距和VAS評分比較

2.4 兩組患者血清ESR、CRP及RF水平比較

兩組治療前血清ESR、CRP和RF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后血清ESR、CRP和RF水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并且治療組降低較多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清ESR、CRP及RF水平比較

3 討論

AS發(fā)病較慢、隱匿，主要表現(xiàn)為臀部疼痛、腰背部疼痛不適、足底痛、足跟痛及胸廓和脊柱活動受限[11-12]。內(nèi)熱針起源于中國古代 “九針”，最早是以上海陸氏祖?zhèn)鞯陌臏責(zé)徙y質(zhì)針的形式呈現(xiàn)在臨床上，陸氏銀質(zhì)針是上海傷科八大家之一——陸氏傷科的治療工具，最早用以治療外傷引起的關(guān)節(jié)功能障礙和鶴膝風(fēng)、漏肩風(fēng)等癥，上世紀(jì)50年代末期，陸氏傷科第七代傳人陸云響老中醫(yī)，為了適應(yīng)臨床需要，對針具和針法作改進(jìn)和創(chuàng)新，起到了“以針代刀”的作用。余開峰等人根據(jù)中醫(yī)理論及實踐經(jīng)驗提出內(nèi)熱針法，能夠?qū)崮苤苯觽鬟f到病變部位，從而減輕炎癥反應(yīng)，緩解肌肉痙攣，增加局部血供，起到消除疼痛的目的[13]。內(nèi)熱針能夠通過針刺壓痛點起到松解術(shù)的作用，可改善關(guān)節(jié)功能障礙。內(nèi)熱針可起到“去痛致松，以松治痛”的作用，密集型的內(nèi)熱針能夠緩解骨骼附著處的疼痛，加上針身熱能傳導(dǎo)作用，可改善組織變性、緩解壓痛點的炎癥病變[14-15]。AS 在中醫(yī)上屬于“大僂”“骨痹”等范疇，發(fā)病之本為腎虛，寒、風(fēng)、熱、濕、瘀和痰侵襲人體，且經(jīng)絡(luò)痹阻不通，骨節(jié)、筋脈失養(yǎng)而發(fā)病[16]。脊柱是督脈之所在，督脈是“陽脈之?！保偠綑C(jī)體陽氣。先天不足從而導(dǎo)致髓生化無源，督脈失養(yǎng)，元?dú)獠蛔悖I精虧虛，寒、風(fēng)、熱和濕痰等六淫之邪和瘀、痰侵襲，導(dǎo)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻，督脈失調(diào)，引發(fā)痹痛，故治療該病的基本原則為散寒祛濕、溫腎助陽壯督、活血化瘀和通督活絡(luò)。相關(guān)研究表明針灸能夠改善AS患者臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展[17]。溫陽通督針法選取督脈腧穴，具有消腫止痛、通調(diào)督脈和振奮陽氣的功效，針刺膀胱經(jīng)腧穴具有調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾和胃、行氣活血和通經(jīng)活絡(luò)的功效[18]。選取太溪、涌泉、陰陵泉、陽陵泉、百會和肩井等穴位，涌泉穴屬于足少陰腎經(jīng)的常用腧穴，腎是先天之本，所以針刺涌泉具有補(bǔ)腎填精的功效; 太溪穴屬于足少陰腎經(jīng)的原穴，是元陽元陰之所在，針刺之具有補(bǔ)陽壯髓的功效；百會穴是百脈之宗、諸陽之會，全身各經(jīng)氣聚集于此，針刺之能夠起到升舉陽氣的作用；陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，針刺之具有健脾的功效；陽陵泉為筋氣聚會之外，是筋之會穴，針刺之具有調(diào)達(dá)肝陽、舒筋活絡(luò)的功效，聯(lián)用肩井穴能夠起到引水滋養(yǎng)筋脈的作用；肩井穴是足少陽膽經(jīng)的常用腧穴，該穴主治五勞七傷，諸虛百損，失精勞癥。針刺以上穴位共奏調(diào)達(dá)陽氣、滋水涵木和補(bǔ)陽壯髓的功效，使筋脈得養(yǎng)，經(jīng)氣周流不息，筋骨得滋[19-20]。

本研究治療后治療組活動受限、腰骶關(guān)節(jié)疼痛、肢冷畏寒和腰膝酸軟等癥候積分明顯較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示強(qiáng)直性脊柱炎采用溫陽通督針法聯(lián)合內(nèi)熱針治療可改善臨床癥狀，有助于患者預(yù)后。治療后治療組VAS評分、枕墻距和BASFI評分明顯較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示強(qiáng)直性脊柱炎采用溫陽通督針法聯(lián)合內(nèi)熱針治療可降低疼痛度，改善脊柱功能。AS主要侵犯脊柱，并且不同程度的涉及骶髂關(guān)節(jié)及其周圍關(guān)節(jié)的一種慢性炎性疾病，在發(fā)病時血清ESR、CRP和RF水平明顯升高，通過監(jiān)測其水平能夠判定病情進(jìn)展情況[21-22]。本研究治療組治療后血清ESR、CRP和RF水平明顯較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究的意義在于在內(nèi)熱針治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎的基礎(chǔ)上聯(lián)用溫陽通督針法，內(nèi)熱針主要是對原發(fā)性病變位置的壓痛點進(jìn)行針刺，發(fā)揮松解術(shù)的作用，并且通過對軟組織的鎮(zhèn)痛和松解，改善患者關(guān)節(jié)功能障礙，而溫陽通督針法選取督脈腧穴，具有消腫止痛、通調(diào)督脈和振奮陽氣的功效，兩者聯(lián)用可對寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎起到較好的治療效果。

綜上所述，強(qiáng)直性脊柱炎采用溫陽通督針法聯(lián)合內(nèi)熱針治療具有較好的臨床療效，安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。