張兆錦，劉 喜

（1.武威市人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，甘肅 武威 733099；2. 蘭州大學第二醫(yī)院，蘭州 730030）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病患者常見的慢性微血管并發(fā)癥的一種，其主要病理改變基礎為腎小球硬化，早期臨床特征表現(xiàn)為微量白蛋白尿，對腎臟功能的損害尚具有可逆性，若控制不佳，進入臨床蛋白尿時期則難以逆轉，患者逐漸發(fā)展為慢性腎功能衰竭甚至終末期腎病[1]。因此，DN 患者早期的篩查與治療對延緩疾病進展、改善預后具有重要的臨床意義。目前，西醫(yī)對DN 的治療措施主要包括控制血糖和血壓、糾正血脂異常、限制蛋白攝入量，但尚無能夠延緩DN 病情發(fā)展的有效藥物，且服用西藥產(chǎn)生的低血壓、低血糖及電解質紊亂等不良反應也給患者造成較大影響[2]。中醫(yī)藥治療DN 具有癥狀改善迅速、不良反應少等優(yōu)勢，受到廣大醫(yī)務工作者及患者的認可。臨床研究[3-4]顯示，分期分型治療DN 能夠取得良好的效果。早期DN 多與中醫(yī)脾腎虧虛證型對應，同時多兼夾瘀血，治宜采用補腎健脾、活血化瘀。本研究根據(jù)早期DN 患者脾腎虧虛、瘀血阻絡的病機，采用補腎通絡湯治療，觀察其對患者中醫(yī)證候積分、尿微量蛋白、24 h 蛋白尿、腎功能指標及炎癥反應的影響，旨在為延緩本病進展尋找有效的中醫(yī)治療方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月－2020 年11 月我院收治的80 例DN 患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40 例。觀察組，男27 例，女13 例；年齡35～68 歲，平均（55.8±6.9）歲；糖尿病病程3～19 年，平均（9.1±1.1）年。對照組，男25 例，女15 例；年齡33～69 歲，平均（54.9±7.2）歲；病程3～19 年，平均（9.2±1.3）年。2組入選病例的年齡分布、性別構成等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》診斷標準[5]：1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；2）腎小球濾過率（GFR）迅速出現(xiàn)降低；3）蛋白尿迅速增加，或出現(xiàn)腎病綜合征；4）出現(xiàn)尿沉渣活動；5）存在頑固性高血壓；6）使用血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療2～3 個月后 GFR 下降30%以上。中醫(yī)證候診斷標準參照《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標準》[6]擬定，辨證為脾腎兩虛夾瘀證，主癥：腰膝酸痛、氣短懶言、疲倦乏力、面色晦暗、納少、浮腫；次癥：尿頻、夜尿多、大便溏、小便渾濁、肢體疼痛或麻木；舌脈：舌伴有瘀點或斑，脈細澀。

1.3 納入標準 符合DN 西醫(yī)診斷規(guī)定及中醫(yī)脾腎兩虛夾瘀證辨證標準，年齡18～70 周歲，有確切的糖尿病史，臨床分期為III 期，尿白蛋白排泄率為20～200 μg·min-1或者30～300 mg·24 h-1，患者簽署書面知情同意書，本研究獲得倫理委員會審批，倫理號：20210921006。

1.4 排除標準 1）近1 個月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂者；2）過敏體質或可能對本次治療藥物過敏者；3）伴有心、腦、肝和血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者；4）合并泌尿系統(tǒng)感染、急性腎衰竭及大血管并發(fā)癥者；5）妊娠或哺乳期婦女；6）精神病患者及無法合作者；7）治療期間病情出現(xiàn)惡化急需腎臟替代者。

1.5 治療方法 2組患者均接受戒煙戒酒、低脂低鹽低蛋白飲食等基礎治療，口服二甲雙胍片（北京京豐制藥集團有限公司，國藥準字H11021518，規(guī)格：0.25 g）0.5 g，每日3 次，皮下注射門冬胰島素30注射液[諾和諾德（中國）制藥有限公司，國藥準字S20133006，規(guī)格：每毫升100 單位]，根據(jù)血糖水平調整胰島素的使用劑量，使FPG 水平維持6～8 mmol·L-1，2 h PG 水平維持8～10 mmol·L-1；口服纈沙坦膠囊（華潤賽科藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030638，規(guī)格：80 mg）80 mg，每日1 次；口服阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20093819，規(guī)格：20 mg）20 mg，每日1 次。觀察組在以上治療基礎上聯(lián)合補腎通絡湯治療，方藥組成：黃芪30 g，黨參、炒山藥各20 g，熟地黃、鬼箭羽、枸杞子、茯苓、蒲公英各15 g；澤瀉、補骨脂、山茱萸各12 g，甘草6 g，水蛭粉2 g。除水蛭粉沖服外，其他中藥加水煎煮，收汁400 mL，每日1 劑，早晚分2 次服用，治療4 周為1 個療程。2組均治療8 周后評價相關臨床指標變化情況。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分 評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]擬定，評價項目主要包括氣短懶言、腰膝酸痛、疲倦乏力、面色晦暗、納少、浮腫等，按無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀分別記0 分、1 分、2 分、3 分。

1.6.2 尿蛋白檢測 收集患者治療前后尿液，經(jīng)離心等處理后，采用免疫比濁法測定尿微量白蛋白（mAlb）及24 h 尿蛋白（24h PRO）水平。

1.6.3 腎功能指標 治療前后采集患者血液和尿液樣本，經(jīng)離心等相應處理后，分別檢測血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）水平，計算腎小球濾過率（eGFR）。

1.6.4 血清炎性指標 采集晨起空腹外周靜脈血5 mL，分離獲取上清液，使用酶聯(lián)免疫法檢測患者治療前后超敏C-反應蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，嚴格按照操作說明書進行。

1.6.5 臨床療效 評定標準參照文獻[7]，顯效：臨床癥狀及體征顯著緩解，證候積分降低70%～100%，尿微量白蛋白或24 h 尿蛋白定量降低40%以上；有效：臨床癥狀及體征有一定緩解，證候積分降低≥30%，尿微量白蛋白或24 h 尿蛋白定量降低不足40%；無效：臨床癥狀及體征無緩解或加重，證候積分降低不足30%，尿微量白蛋白或24 h 尿蛋白定量未出現(xiàn)降低或出現(xiàn)升高?？傆行?顯效率+有效率。

1.6.6 安全性 記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應。

1.7 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0 軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結果比較（n =40） 例

2.2 2組治療前后尿蛋白水平比較 見表2。

表2 2組治療前后尿蛋白水平比較（，n =40）

表2 2組治療前后尿蛋白水平比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2組治療前后血清炎性指標比較 見表3。

表3 2組治療前后血清炎性指標比較（，n =40）

表3 2組治療前后血清炎性指標比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（，n =40） 分

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（，n =40） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2組治療前后腎功能指標比較 見表5。

表5 2組治療前后腎功能指標比較（，n =40）

表5 2組治療前后腎功能指標比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.6 2組治療安全性比較 2組治療前后均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應。

3 討論

DN 發(fā)病機制十分復雜，目前大多認為高血糖介導的代謝紊亂與血流動力學異常是引起腎損傷的主要誘因[8]。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥機制是導致DN 病情持續(xù)發(fā)展的關鍵性因素，腎臟固有細胞在慢性高血糖狀態(tài)下產(chǎn)生TNF-α、hs-CRP、IL-1、IL-6 等大量炎性因子，炎性因子通過自分泌與旁分泌等形式誘發(fā)炎性反應鏈接，導致DN 病情持續(xù)進展[9]。hs-CRP 能夠損害血管內(nèi)皮細胞功能，誘發(fā)微血管病變，并能誘導TNF-α、IL-10等炎性因子聚集，增加炎性反應綜合征的發(fā)生率[10]。TNF-α 產(chǎn)生的生物學效應包括激活炎癥細胞，促進炎性因子黏附、聚集，擴張微血管，提高血管通透性，參與腎臟組織損傷的發(fā)生和發(fā)展[11]。因此，降低炎性因子水平有助于延緩DN 病情發(fā)展，但目前西醫(yī)尚缺乏有效的治療方案。

DN 歸屬中醫(yī)“消渴”合并“尿濁”“水腫”“腎消”等疾病范疇，發(fā)病早期以尿濁、水腫為主要癥狀表現(xiàn)，病程后期多表現(xiàn)為虛勞、癃閉，治療時可根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段進行辨證施治。DN 病程早期在中醫(yī)辨證中多屬脾腎兩虛夾瘀證，其發(fā)生以脾腎虧虛為主要病理基礎，脾虛導致水液運化無力，痰濕內(nèi)阻，壅滯脈絡，血行受阻，內(nèi)生瘀血；腎陽虧虛則體寒，血液凝滯則形成瘀血，阻滯于腎絡，引起水道失調，發(fā)為水腫、尿濁。治宜采用補腎健脾、活血通絡之法。補腎通絡湯方中黨參、黃芪合用為君藥，黨參養(yǎng)血生津、補中益氣，黃芪升陽固表、利水消腫，二藥合用彰顯益氣固表之功。山藥、熟地黃、枸杞子、茯苓、澤瀉、山茱萸合用為臣藥，山藥健脾益胃、固腎益精，熟地黃補腎滋陰、益髓填精，枸杞子滋肝補腎、養(yǎng)血益精，茯苓、澤瀉健脾滲濕、降泄腎濁，山茱萸補肝益腎、澀精固脫。鬼箭羽、蒲公英、補骨脂、水蛭粉合用為佐藥，補骨脂補腎固精，蒲公英利濕消腫，水蛭粉、鬼箭羽活血化瘀、通經(jīng)活絡。甘草調和諸藥，為方中使藥。全方共奏健脾補腎、活血通絡之功。

本研究結果提示，治療8 周后觀察組中醫(yī)證候積分、24h PRO、mAlb 水平、血清炎性指標及腎功能指標改善情況均優(yōu)于對照組，且觀察組治療總有效率高于對照組，治療期間觀察組與對照組均未發(fā)生明顯的藥物不良反應,提示采用補腎通絡湯在改善DN 患者中醫(yī)臨床癥狀和西醫(yī)實驗室檢測指標方面均具有很好的效果，能夠有效保護患者腎功能，且安全有效。