趙瑩瑩，陳其鳳，劉嬌媚，汪玉嬌，閆占峰*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102600）

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是一種以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性疾病[1]。本病的臨床癥狀主要為耳痛、耳鳴、聽力受損、耳悶脹和閉塞感等。兒童SOM 的發(fā)病率相對于成人較高，2～3 歲的兒童發(fā)病率最高，且隨著年齡的增長，此病的發(fā)病率有所降低[2]。SOM 的發(fā)生對患者的生命沒有威脅，但嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致鼓室硬化癥、鼓室黏連、膽脂瘤以及膽固醇肉芽腫的發(fā)生[3]。

西醫(yī)認(rèn)為SOM 與咽鼓管功能障礙、中耳黏膜氣體交換功能障礙、咽鼓管表面活性物質(zhì)缺乏、感染、免疫、神經(jīng)源性炎癥機(jī)制及某些理化因素有關(guān)[4]。中醫(yī)學(xué)研究中，SOM 屬于“耳脹”“耳閉”的范疇[5]。目前，西醫(yī)主要通過清除中耳積液、改善中耳通氣功能和全身治療等方法針對病因?qū)OM 患者進(jìn)行治療。中醫(yī)治療在緩解本病癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面存在顯著優(yōu)勢，研究中醫(yī)治療SOM 具有一定的臨床意義。中醫(yī)理論認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)是疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在決定因素，人體體質(zhì)研究的目的是發(fā)現(xiàn)人的個(gè)體差異及其與健康疾病的相關(guān)性，這是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療的前提[6]。體質(zhì)類型決定了SOM 的易感性，體質(zhì)因素決定了SOM 的證候類型、變化方式和防治效果。本研究通過調(diào)查分析SOM 患兒的中醫(yī)體質(zhì)類型及其與證候的關(guān)系，以期為防治SOM、降低SOM 的發(fā)生率提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年7 月－2020 年1 月在我院及廣安門醫(yī)院本部耳鼻喉科就診并收治的分泌性中耳炎且愿意接受中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查的患兒，共335 例，其中男163 例（187 耳），女172 例（192 耳）；最大者14 歲，最小者2 歲，平均年齡（6.5±1.3）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《耳鼻喉科診斷學(xué)》中分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。病史：患兒有外感病史或起病隱匿，病程為2 周以上。主癥：1）患兒聽力下降，且伴有自聽增強(qiáng)；2）患者耳內(nèi)有悶塞感或悶脹感；3）患兒出現(xiàn)耳鳴，且多為間歇性。檢查：鼓膜內(nèi)陷或充血不明顯，伴有錘骨短突外凸。鼓膜充血不明顯，或鼓膜內(nèi)陷，錘骨短突外凸。鼓室積液時(shí)，鼓膜失去正常光澤，呈淡黃色、橙紅色或琥珀色，透過鼓膜可見液平。純音聽閾測試：表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾，程度不一，部分表現(xiàn)為混合性聾；聲導(dǎo)抗測試示鼓室曲線為B 型或C 型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡0～18 歲者；3）家屬愿意接受中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18 歲以上者。2）有心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病者；3）下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔重度偏曲、鼻咽部腫物、扁桃體II 度以上肥大者；4）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；5）患其他可能引起中耳積液的疾病者；6）家屬拒絕或不能配合中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查者。

1.5 分泌性中耳炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》（第五版），分泌性中耳炎分為風(fēng)邪侵襲、經(jīng)氣痞塞、邪毒滯留和氣血瘀阻四種證型[8]。臨床上，多從風(fēng)熱上壅、痰濁積聚、氣滯血瘀、脾氣虛弱和肝腎陰虛等五種證型辨證施治。

1.6 中醫(yī)體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2009 年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[9]，中醫(yī)體質(zhì)分為9 種類型：平和體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、淤血體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、氣郁體質(zhì)和特稟體質(zhì)。其中，平和體質(zhì)是正常體質(zhì)，其余均是偏頗體質(zhì)。

1.7 癥狀體征分級量化及記分標(biāo)準(zhǔn) 參照國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定分泌性中耳炎分級量化及記分標(biāo)準(zhǔn)。記分標(biāo)準(zhǔn)：輕度2 分，中度4 分，重度6 分。癥狀分級記分標(biāo)準(zhǔn)，1）耳內(nèi)脹悶：2 分，耳內(nèi)脹悶，偶有；4 分，耳內(nèi)脹悶，時(shí)有緩解；6 分，耳內(nèi)脹悶難忍，不緩解，并以脹悶為主訴而就診。2）耳內(nèi)閉塞感：2 分，耳內(nèi)閉塞，偶有；4 分，耳內(nèi)閉塞，時(shí)有緩解；6 分，耳內(nèi)閉塞難忍不緩解并以耳內(nèi)阻塞為主訴而就診。3）耳鳴：2 分，耳鳴高調(diào)或低調(diào)偶有或夜晚安靜時(shí)明顯；4 分，耳鳴高調(diào)或低調(diào)時(shí)有緩解，心煩；6 分，耳鳴高調(diào)或低調(diào)較甚心煩，不緩解，聽力減退。4）自聽聲增強(qiáng)：2 分，自聽聲增強(qiáng)不影響交談；4 分，自聽聲增強(qiáng)，需大聲方能對面交談；6 分，自聽聲大而嚴(yán)重影響聽力，甚至對面交談困難；5）耳聾：2 分，聽力減退10～30 dB；4 分，聽力減退31～60 dB；6 分，聽力減退61 dB 以上。體征分級記分標(biāo)準(zhǔn)，1）鼓膜顏色：2 分：鼓膜混濁，勉強(qiáng)能窺見錘骨柄等；4 分，鼓膜混濁呈毛玻璃狀不能窺見錘骨柄等標(biāo)志；6 分，鼓膜色白見有鈣質(zhì)沉著或鼓膜呈胎黃色；2）鼓室積液：2 分，鼓室積液1/3 以下；4 分，鼓室積液達(dá)1/3 以上但未到1/2；6 分，鼓室積液超過1/2 以上。

1.8 研究方法 1）當(dāng)面與患者家屬溝通或據(jù)病歷通訊方式與患者家屬取得聯(lián)系，在征得患者家屬同意后，將患者納入研究對象；2）采取調(diào)查人員與研究對象家屬當(dāng)面訪問形式，由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師填寫調(diào)查問卷，包括患者年齡、性別、病情、病程等；3）按照中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表，患者家屬可根據(jù)患者自身感覺及體驗(yàn)自行填寫或由調(diào)查人員逐條提問代其填寫，舌苔、脈象均由1 名具有中醫(yī)醫(yī)師資格副主任醫(yī)師判定填寫；4）調(diào)查人員根據(jù)研究對象入院時(shí)的資料填寫《兒童分泌性中耳炎患者臨床觀察記錄表》，收集患者的觀察指標(biāo)及中醫(yī)證候類型。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用率（%）描述，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SOM 患兒主要中醫(yī)體質(zhì)分布情況 符合標(biāo)準(zhǔn)的335 例SOM 患兒中，平和質(zhì)居第1 位，為 89 例，占總調(diào)查人數(shù)的比例為 26.57%。偏頗體質(zhì)為 246 例，占總調(diào)查人數(shù)的比例為73.43%；其中氣虛質(zhì) 75 例（22.39%）、陽虛質(zhì) 55 例（16.42%）、陰虛質(zhì)41 例（12.24%）、血瘀質(zhì) 30 例（8.96%）、氣郁質(zhì) 21 例（6.27%）、濕熱質(zhì)14 例（4.18%）、痰濕質(zhì)7 例（2.09%）、特稟質(zhì)3例（0.9%）。以上數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 SOM 患兒中醫(yī)體質(zhì)分布情況 %

2.2 9 種體質(zhì)SOM 患兒性別分布比較 SOM 患兒9種體質(zhì)的性別分布結(jié)果，見表2。在偏頗體質(zhì)中，氣虛質(zhì)的患者男女比例較為均衡，陽虛質(zhì)的患兒以男性為主（80.00%），陰虛質(zhì)（70.73%）和血瘀質(zhì)（86.67%）的患兒以女性為主。以上資料采用 SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，自由度 16，卡方值48.67，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P＜0.05）。

表2 SOM 患兒9 種體質(zhì)性別分布 例（%）

2.3 5 種體質(zhì)SOM 患兒病程時(shí)間分布比較 因氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和特稟質(zhì)病例數(shù)太少，故不做討論。對平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)5 種體質(zhì)進(jìn)行對比分析，見表3。其中，平和質(zhì)患兒病程在2～8 周的比例最多（53.93%），其病程在17～24周的比例最少（15.73%）；5種體質(zhì)的患兒病程在9～16周的比例均為30%左右。采用 SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件非參數(shù)檢驗(yàn)，自由度 9，卡方值為 26.83，各體質(zhì)類型病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 SOM 患兒5 種體質(zhì)病程分布 例（%）

2.4 SOM 患兒主要證候分布情況 對335 例SOM 患兒進(jìn)行辨證分型后發(fā)現(xiàn)，風(fēng)熱上壅、痰濁積聚、氣滯血瘀、脾氣虛弱和肝腎陰虛為SOM 的主要證候特征，分別占患兒總數(shù)的34.62%、25.37%、16.71%、15.52%和7.76%，見表4。

表4 SOM 患兒中醫(yī)證候分布情況 %

2.5 SOM 患兒主要體質(zhì)類型與證候的相關(guān)性分析 SOM 患兒主要體質(zhì)類型與證候的相關(guān)分析，見表5。平和質(zhì)與風(fēng)熱上壅、痰濁積聚證顯著相關(guān)，氣虛質(zhì)與氣滯血瘀證、脾氣虛弱證顯著相關(guān)，陽虛質(zhì)與痰濁積聚證、肝腎陰虛證顯著相關(guān)，陰虛質(zhì)與氣滯血瘀證、肝腎陰虛證顯著相關(guān)，血瘀質(zhì)與氣滯血瘀證顯著相關(guān)。其余4 種體質(zhì)因病例數(shù)太少，未做相關(guān)性分析。

表5 SOM 患兒體質(zhì)類型與證候的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 SOM 患兒中醫(yī)體質(zhì)分類研究 分泌性中耳炎有急性和慢性之分。急性分泌性中耳炎主要見于兒童，多因外感風(fēng)熱邪毒所致，發(fā)病較急，癥狀較重，耳部有明顯的疼痛感。若治療得當(dāng)，可使病情得到緩解；若延誤治療，則會使病情蔓延加重，引發(fā)化膿性中耳炎或慢性中耳炎。慢性中耳炎病程較長，病情容易反復(fù)，常因復(fù)感邪毒，而致耳部反復(fù)流膿，甚至侵蝕骨質(zhì)。本研究顯示，平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)是SOM 患兒出現(xiàn)頻率最多的體質(zhì)。其中，平和質(zhì)是指陰陽氣血調(diào)和，一般平和質(zhì)的人群以面色紅潤、精力旺盛等為主要體征，常見表現(xiàn)為精力充沛、目有神韻，睡眠質(zhì)量良好，胃口良好，舌苔薄且白，脈搏緩和有力[10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生理狀態(tài)良好的人群發(fā)生分泌性中耳炎的風(fēng)險(xiǎn)同樣很高，說明分泌性中耳炎的發(fā)生具有不可預(yù)知性、病因難以明確。本研究發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)占分泌性中耳炎的發(fā)病比例最高，說明分泌性中耳炎不僅是在偏頗體質(zhì)中出現(xiàn)，而且還好發(fā)于亞健康的人群中。本研究中的平和質(zhì)患兒病程多為2～8周，多為急性病程且恢復(fù)較快，說明平和質(zhì)患者營衛(wèi)相調(diào)、氣血充盈，可以祛邪外出，快速修復(fù)機(jī)體的功能。

氣虛質(zhì)多由人體先天不足或疲勞過度導(dǎo)致。氣是人體重要的基本物質(zhì)之一，具有化生運(yùn)行血液、衛(wèi)表抗邪的作用[11]。正氣是指人體對周圍環(huán)境的抗病能力和患病后的恢復(fù)能力。在疾病演變過程中，正氣的缺乏是導(dǎo)致疾病發(fā)生的決定性因素，而外部邪氣則是引起疾病發(fā)生的重要方面。在本研究中，氣虛質(zhì)在偏頗體質(zhì)中排第1 位，占總調(diào)查人數(shù)的22.39%，氣虛質(zhì)患兒正氣不足，衛(wèi)外不固。當(dāng)人體正氣不足，無法祛除邪氣，或無法減少和預(yù)防邪氣致病，就會使耳竅閉塞，發(fā)生分泌性中耳炎。

陽虛質(zhì)多由于先天缺陷或勞累過度以致陽氣受損所致。如果陽氣不足，則氣血無法運(yùn)行，導(dǎo)致脈虛，氣機(jī)失調(diào)，陽氣不升，陰濁不降，谷精不榮，最終導(dǎo)致耳竅失去清陽、精微的濡養(yǎng)，進(jìn)而失去功能[12]。本研究中，陽虛質(zhì)在偏頗體質(zhì)中排第2 位，占總?cè)藬?shù)的16.42%，病程多大于8 周。陽虛質(zhì)的患兒陽氣不足、推動功能衰弱，周身得不到氣血的濡養(yǎng)作用，這是導(dǎo)致耳竅失養(yǎng)，引起兒童分泌性中耳炎的重要原因。

陰虛體質(zhì)患者屬于陰液虧虛，不足以滋養(yǎng)全身的血脈官竅，但是陰虛會導(dǎo)致虛熱[13]。人體陰氣不足時(shí)不能制陽，所以陽氣相對過剩，出現(xiàn)熱象，容易引起分泌性中耳炎。本研究結(jié)果顯示在分泌性中耳炎的體質(zhì)類型中，陰虛質(zhì)占調(diào)查人數(shù)的 12.24%，居偏頗體質(zhì)第3 位，病程大于8 周多見。陰虛包括腎陰虛、肺陰虛、心陰虛、脾陰虛、肝陰虛、胃陰虛，其中“腎為諸陰之本”，因此腎陰虛是主要病因。腎開耳竅，腎陰虛會直接導(dǎo)致耳竅陰液不足，使耳竅不能得到滋養(yǎng)。

血瘀質(zhì)的主要特點(diǎn)是血流不暢，多由于長期抑郁，或長期生活在寒冷地區(qū)，以及臟腑功能失調(diào)造成，且以身體較為瘦弱的人為主。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣是血液運(yùn)行全身的動力，正所謂氣非血不和，血非氣不運(yùn)，氣行則血行，氣滯則血滯，因此，氣滯或者氣虛均會導(dǎo)致血瘀[14]。本研究結(jié)果顯示，在SOM 患兒的體質(zhì)類型中，血瘀質(zhì)占調(diào)查人數(shù)的 8.96%，居偏頗體質(zhì)第4位，且多為女性，病程大于8 周多見。除了氣的推動以外，血液運(yùn)行常與津液是否充盈密切相關(guān)。血瘀體質(zhì)常與氣郁體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)等相互混合，形成較為復(fù)雜的體質(zhì)。這可能是引起分泌性中耳炎的重要原因。

3.2 SOM 患兒中醫(yī)證候分類研究 本研究對335 例SOM 患兒進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示風(fēng)熱上壅、痰濁積聚是SOM 患者的主要證候類型，氣滯血瘀、脾氣虛弱、肝腎陰虛所占總數(shù)百分?jǐn)?shù)較小。其中，風(fēng)熱上壅的臨床表現(xiàn)主要為患者耳中脹痛，聽力受損，同時(shí)伴有鼻塞、流鼻涕等；痰濁積聚的主要癥狀為患者聽力受損，鼓膜混濁內(nèi)陷等；氣滯血瘀臨床表現(xiàn)為在聽力受損、耳中脹痛的同時(shí)伴有性情急躁、胸脅脹滿等；脾氣虛弱的主要臨床癥狀是聽力受損、少言少食等；肝腎陰虛的患者常出現(xiàn)耳鳴，同時(shí)伴有腰膝酸軟等癥狀，臨床上常以老年患者為主。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加上中醫(yī)辨證論治，可以達(dá)到局部治療與整體治療結(jié)合的目的，充分發(fā)揮2 種治療方法的療效。

3.3 SOM 患兒中醫(yī)體質(zhì)與證候的關(guān)系研究 體質(zhì)是指人體在生命活動中，由先天遺傳和后天形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)，與心理狀態(tài)和生理功能具有相關(guān)性，是一種相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)。個(gè)體體質(zhì)的差異主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：1）個(gè)體的生理狀態(tài)對外界刺激的反應(yīng)和適應(yīng)性存在一定的差異；2）個(gè)體對某些致病因子的易感性和疾病的發(fā)展趨勢也存在一定的差異[15]。因此，個(gè)體中醫(yī)體質(zhì)類型的差異決定了SOM 的易感性以及證候類型特點(diǎn)。本研究通過對335 例SOM 患兒的體質(zhì)類型與風(fēng)熱上壅證、痰濁積聚證、氣滯血瘀證、脾氣虛弱證、肝腎陰虛5 個(gè)證候的相關(guān)性研究，探討SOM 體質(zhì)類型與證候的關(guān)系。結(jié)果表明，體質(zhì)與證候關(guān)系密切，這說明不同體質(zhì)的特異性決定了SOM 的發(fā)生和發(fā)病后的證候特點(diǎn)。

SOM 是一種可以預(yù)防和治療的疾病。因此，預(yù)防和提高治療效果，延緩SOM的發(fā)展，符合中醫(yī)“治未病”的理念，也是SOM 防治的重點(diǎn)[16]。許飛龍等人強(qiáng)調(diào)，綜合運(yùn)用“辨證”和“辨體”有利于全面認(rèn)識疾病的本質(zhì)，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐[17]。因此，充分了解SOM的易感體質(zhì)及其與證型的關(guān)系，有助于SOM 的防治。雖然體質(zhì)的狀態(tài)是較為穩(wěn)定的，但它可以隨著后天因素的變化而變化，通過中醫(yī)藥的早期干預(yù)，調(diào)整偏頗體質(zhì)將有利于降低SOM 的發(fā)生率。SOM 最常見偏頗體質(zhì)類型氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)可分別采用補(bǔ)氣扶正、溫補(bǔ)扶陽、滋陰降火、活血化瘀的方法。本研究根據(jù)體質(zhì)與證候的關(guān)系，采用辨體與辨證相結(jié)合的治療方式，可提高臨床療效，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

本研究的局限性有如下兩點(diǎn)：第一，本研究的病例數(shù)較少；第二，因個(gè)人體質(zhì)因素與地域具有相關(guān)性，應(yīng)進(jìn)行異域合作研究。因此，我們會進(jìn)一步開展大樣本多中心的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究，以期從中醫(yī)體質(zhì)的角度明確SOM體質(zhì)與證候的分布、組合與演變規(guī)律，為SOM 的防治提供新思路。