郭春艷，陳寶鑫，徐榛敏，張?jiān)蕩X，魯 喦，梁 曉，金香蘭，劉雪梅，傅 晨，魏競競，劉少姣，王柳丁，邱文然，王業(yè)飛，代玲玲，周 晶*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1-2]。目前ACI 的西醫(yī)治療因相對狹窄的時間窗以及禁忌限制了臨床療效，西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)治療成為選擇。化痰通腑法治療本病的臨床研究較多，但因樣本量較小，缺乏循證醫(yī)學(xué)支持。本研究擬對化痰通腑法治療急性腦梗死的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床實(shí)踐提供更可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入明確診斷為ACI 的患者[1]。干預(yù)組服用化痰通腑藥物治療，并聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)。對照組單純使用常規(guī)西醫(yī)。樣本數(shù)＞30 例，結(jié)局指標(biāo)包括NIHSS 評分、BI 評分、中醫(yī)證候積分及臨床有效率。排除療效指標(biāo)僅有實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、CBM、Cochrane、PubMed、Embase、Medline 數(shù)據(jù)庫，收集從建庫到2021 年5 月的文獻(xiàn)。以“化痰通腑、痰熱腑實(shí)、星蔞承氣湯、中風(fēng)、急性腦梗死、缺血性腦卒中”為中文檢索詞。以“Removing Phlegm to Relax Bowels、Acute Ischemic Stroke、Xinglouchengqi Decoction、Phlegm heat excess pattern”為英文檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)篩選及提取 2 個研究人員進(jìn)行獨(dú)立篩選及提取文獻(xiàn)，并整理在NoteExpress（3.2.0.7350）中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.4.1 進(jìn)行Meta 分析，當(dāng)P＜0.10，I2＞50%時，說明存在異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型及亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 初步檢索文獻(xiàn)CNKI 341 篇，維普234 篇，萬方234 篇，CBM 224 篇，PubMed 2 篇，Embase 2 篇、Cochrane 2 篇、Medline 1 篇，共1 040 篇，重復(fù)480 篇，復(fù)篩后獲得近10 年文獻(xiàn)15 篇。

2.2 文獻(xiàn)基本特征 15 篇文獻(xiàn)中共1 338 名患者，干預(yù)組675 名，對照組663 名，一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基線可比。

2.3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估 隨機(jī)分配方面，6 篇[3-8]文獻(xiàn)選用隨機(jī)數(shù)字分組，為低風(fēng)險。1 篇[9]根據(jù)住院號分組，1 篇[10]根據(jù)就診順序分組，為高風(fēng)險。分配隱藏方面為風(fēng)險不清楚。盲法方面，各篇均未提及，為風(fēng)險不清楚。選擇性報(bào)告方面，2項(xiàng)[11-12]未完整報(bào)告，為高風(fēng)險。其余偏倚風(fēng)險來源為不清楚。文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估情況，見圖1。

圖1 風(fēng)險偏倚評估

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 NIHSS 評分 納入11 篇[4,7-9,11-17]文獻(xiàn)，存在異質(zhì)性（P＜0.000 01），亞組分析表明，6 項(xiàng)[4,7,9,11,13,16]療程在14 d 之內(nèi)，干預(yù)組在降低NIHSS 評分方面優(yōu)于對照組。5 項(xiàng)[8，12，14-15，17]療程14 d 以上，干預(yù)組在降低NIHSS 評分方面優(yōu)于對照組（P=0.000 4）?？傊?，干預(yù)組相比對照組可有效降低NHISS 評分。見圖2。

圖2 干預(yù)組與對照組NIHSS 評分Meta 分析

2.4.2 BI 評分 納入4 篇[4，8，12-13]文獻(xiàn)，存在異質(zhì)性（P=0.02），亞組分析表明，2 項(xiàng)[4，13]研究療程為14 d 之內(nèi)，干預(yù)組提高BI 評分方面優(yōu)于對照組（P=0.005）。2 項(xiàng)[8，12]療程為14 d 以上，干預(yù)組提高BI評分方面優(yōu)于對照組（P＜0.000 01）?？傊?，干預(yù)組相比對照組可有效提高BI 評分。見圖3。

圖3 干預(yù)組與對照組有關(guān)BI 評分Meta 分析

2.4.3 中醫(yī)證候積分 納入4 篇[6，9，13-14]文獻(xiàn)，存在異質(zhì)性（P＜0.000 01），亞組分析表明，3 項(xiàng)[6，9，13]研究療程為14 d 之內(nèi)，干預(yù)組降低中醫(yī)證候積分方面與對照組效果相當(dāng)（P=0.14）。1 項(xiàng)[14]研究療程為14 d 之上，干預(yù)組降低中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于對照組（P＜0.000 01）。總之，治療在14 d 以上，干預(yù)組可降低中醫(yī)證候積分。見圖4。

圖4 干預(yù)組與對照組有關(guān)中醫(yī)證候積分Meta 分析

2.4.4 臨床有效率 納入11 篇[3，5-7，10-12，14-17]文獻(xiàn)，異質(zhì)性不明顯（P=1.00），固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示，干預(yù)組臨床有效率高于對照組（P＜0.000 01）。見圖5。

圖5 干預(yù)組與對照組有關(guān)臨床有效率Meta 分析

2.5 發(fā)表偏倚分析 結(jié)果顯示左右不對稱漏斗形，故存在一定發(fā)表偏倚。

3 討論

急性腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，多因飲食不節(jié)導(dǎo)致脾虛生痰，痰郁化熱，內(nèi)風(fēng)夾痰，由經(jīng)入絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀，上擾清竅生病[18]。劉完素[19]創(chuàng)立三化湯，組成包括大黃、枳實(shí)、厚樸、羌活?，F(xiàn)代研究表明，腦腸相通[20]是中醫(yī)整體觀念的具體體現(xiàn)，腸道菌群是腦腸軸的功能基礎(chǔ)，星蔞承氣湯通腑泄熱，調(diào)整腸道菌群，從腦腸軸角度可有效改善痰熱腑實(shí)型急性腦梗死。研究[21]表明通腑法可增加血腦屏障的通透性來改善腦缺血。

本次研究共納入15 篇RCT 進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組比較：NIHSS 評分較低，BI 評分和臨床有效率較高，但療程在14 d 內(nèi)無明顯差異，療程14 d 以上有明顯差異。考慮異質(zhì)性與結(jié)局指標(biāo)的評判標(biāo)準(zhǔn)、病人主觀感受、體質(zhì)差異有關(guān)。

本系統(tǒng)評價尚存在以下不足，有待于進(jìn)一步研究和完善。發(fā)表偏倚可能為文獻(xiàn)樣本量小，陰性結(jié)果未發(fā)表等。質(zhì)量評價方面，納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，可能是未說明隨機(jī)方法或因中藥劑型或劑量無法滿足要求。另外，療效評價指標(biāo)多選用臨床有效率、NIHSS、BI評分等，欠缺改良的RANKIN 評分等國際公認(rèn)的療效評價指標(biāo)，也容易對療效的評定產(chǎn)生影響。

綜上所述，化痰通腑法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療比常規(guī)西醫(yī)治療ACI 療效更好，能有效降低NIHSS 評分和中醫(yī)證候積分，提高BI 評分和有效率。