吉浩，劉靈

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

0 引言

在信息化時代背景下，信息技術(shù)正在深刻地影響著我們的工作和生活。醫(yī)院為了更好地迎合醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革發(fā)展，則應(yīng)重視自身的信息化建設(shè)，全面提升并按統(tǒng)計管理水平，并將信息技術(shù)融入其中，旨在全面實現(xiàn)病案統(tǒng)計的信息化、智能化發(fā)展，從而全面加強(qiáng)醫(yī)院的基礎(chǔ)管理工作。

1 我國病案統(tǒng)計工作存在的主要問題

1.1 病歷信息更新不及時

在醫(yī)院病案統(tǒng)計工作中存在著難以及時更新的電子病歷模板，容易造成漏報、錯報病例信息。如果難以及時有效打印處理，這樣則容易造成延后電子病歷檔案的情況，往往會存在著殘缺不全的統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息。

1.2 患者病情信息填寫不規(guī)范

病案填寫中存在著不規(guī)范、不清晰的問題，難以保障實現(xiàn)完整的患者基本信息，相應(yīng)患者存在著謊報病史以及資料等情況，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也并沒有全面有效核實處理[1]。

1.3 患者出院診斷書填寫不完整

所涉及到的出院記錄中，大多數(shù)存在著不完整的情況，沒有詳細(xì)的病史，相應(yīng)涉及到用藥、診療、檢查指標(biāo)、手術(shù)情況等都不太詳細(xì)，存在著不明確的隨診時間要求。

1.4 沒有建立正規(guī)的電子病案檔案室

在具體的醫(yī)院信息化發(fā)展環(huán)節(jié)，電子病案則是最為重要的環(huán)節(jié)，部分基層醫(yī)院由于存在著較為落后的電子病案管理系統(tǒng)，難以實現(xiàn)功能更新及擴(kuò)展，造成僅能簡單化打印入院情況、手術(shù)記錄、病程情況以及出院記錄等內(nèi)容，并沒有構(gòu)建完整的中心數(shù)據(jù)庫，這樣自然難以發(fā)揮出電子病案的精準(zhǔn)、高效及快速的優(yōu)勢，造成存在著雜亂無序的診療信息情況。

2 病案統(tǒng)計信息化管理發(fā)展趨勢

在信息化時代的影響下，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在各行各業(yè)中都有著廣泛的應(yīng)用空間，醫(yī)院為了全面提升自身的競爭力，保障獲得更為長遠(yuǎn)的發(fā)展，則應(yīng)重視自身的信息化、數(shù)字化建設(shè)要求。病案統(tǒng)計工作則是醫(yī)院管理中不可或缺的重要內(nèi)容，不僅能涉及到如何有效進(jìn)行測估、考評醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力，還對于醫(yī)院發(fā)展決策起到重要作用。

在醫(yī)院的數(shù)字化深化改革的過程中，傳統(tǒng)的單一化的病案統(tǒng)計方式正在朝著開放式的模式發(fā)展。能有效逐步實現(xiàn)較為完善的病案統(tǒng)計的信息化管理系統(tǒng)。借助于信息化技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)的優(yōu)勢，能有效全面提升病案統(tǒng)計工作效率，能從掛號分診到就診，還涉及到一系列的檢查、入院再到相應(yīng)的治療環(huán)節(jié)，都是通過計算機(jī)信息化技術(shù)來進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及處理，能保障數(shù)據(jù)的真實有效。同時，系統(tǒng)在此基礎(chǔ)上能有效進(jìn)行相應(yīng)的歸納、分析、生成報表以及建檔存檔等工作，總體而言，相比于人工統(tǒng)計方式，能全面提升質(zhì)量和時效，以保障具有較高的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率。借助于實時連接的要求，還能保障滿足數(shù)據(jù)資源共享的要求，方便結(jié)合工作需求來進(jìn)行相關(guān)就診記錄的查詢，便于提供更為準(zhǔn)確、科學(xué)的診斷。當(dāng)前，病案統(tǒng)計信息化建設(shè)符合時代的發(fā)展潮流，能全面提升我國的醫(yī)療整體水平，促進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院的快速發(fā)展[2]。

3 網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)在病案統(tǒng)計中的應(yīng)用

在信息時代背景下，全面加強(qiáng)病案統(tǒng)計的信息化建設(shè)，則應(yīng)改變傳統(tǒng)的單一化病例歸檔方案，積極有效開展數(shù)據(jù)的處理、加工、分類、對比等，形成高質(zhì)量的數(shù)據(jù)表報，從而構(gòu)建符合醫(yī)院發(fā)展實際的電子病案數(shù)據(jù)庫。

3.1 硬件設(shè)施支撐

在進(jìn)行電子病案數(shù)據(jù)庫的搭建環(huán)節(jié)中，則應(yīng)重視相應(yīng)的存儲設(shè)備，保障滿足相應(yīng)的醫(yī)院信息化建設(shè)中的龐大的病案信息數(shù)據(jù)量的要求，總體應(yīng)保障設(shè)備容量較大、占地空間較小且具有較快的查詢速度；其次，還應(yīng)重視整體的系統(tǒng)配置，為了滿足病案信息處理以及統(tǒng)計的要求，則應(yīng)保障內(nèi)存滿足4G以上，并較高配置主流的硬盤、網(wǎng)卡、顯示器、網(wǎng)卡、打印機(jī)等相關(guān)硬件設(shè)施。

3.2 技術(shù)應(yīng)用

（1）門診各科室病歷報表明細(xì)化

結(jié)合醫(yī)院科室中比較多的情況來看，其涉及到手術(shù)室、保健科、腫瘤科、內(nèi)科、外科、兒科等部門，這樣就對于病例有著不同的側(cè)重點和要求。為了避免造成數(shù)據(jù)信息的遺漏以及丟失的情況，則應(yīng)重點逐步細(xì)化相應(yīng)的病例報表，能符合相關(guān)的本科室的要求，實現(xiàn)病歷模板優(yōu)化，正是通過相應(yīng)的細(xì)化、量化的工作，從而保障能有效實現(xiàn)月、季、年統(tǒng)計報表的要求，并保障有效符合實際需求。

（2）對各科室病案信息校對、修改、歸類

醫(yī)院發(fā)展中所涉及到眾多的科室部門，相應(yīng)的病類信息量巨大，在進(jìn)行無序化處理這部分信息的過程中，往往會造成多樣化的問題。為了全面保障病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)的有效性、真實性的要求，則應(yīng)充分利用好信息技術(shù)的優(yōu)勢，充分利用好高級篩選的要求，能有效對于錯誤信息進(jìn)行必要的整改、校對以及審核相關(guān)工作，并能在此基礎(chǔ)上進(jìn)行全面的歸類。如，在實際過程中，可以進(jìn)行外科病案信息的匯總到大外科的范疇，并能在逐一進(jìn)行細(xì)化處理。通過分類方式，大大提升查詢患者記錄的效率，便于提供準(zhǔn)確的診斷[3]。

（3）對病案分門別類，整理、建檔，編錄號碼

借助于信息化優(yōu)勢，能全方位保障信息查詢的有效性，避免受到相應(yīng)的制約因素的影響，盡可能全面保持查詢數(shù)據(jù)的真實可靠。在具體的實踐過程中，大都結(jié)合關(guān)鍵字、編碼等方式來進(jìn)行搜索，以保障滿足相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息要求。通過查詢的便捷化要求，能有效開展相應(yīng)的病案的分門別類的處理，借助于相應(yīng)的編碼系統(tǒng)，實現(xiàn)高效工作。

（4）存儲到中心數(shù)據(jù)庫，方便上傳、下載

在計算機(jī)系統(tǒng)中存儲整理好的檔案資料，并將病案數(shù)據(jù)傳遞到中心數(shù)據(jù)庫，能有效避免操作中丟失問題，便于進(jìn)行在應(yīng)用時下載處理。

（5）開展統(tǒng)計工作，生成最終的病案統(tǒng)計表

在具體的病案統(tǒng)計工作的實踐過程中，則應(yīng)向進(jìn)行中心數(shù)據(jù)庫登錄工作，這樣就可以結(jié)合要求轉(zhuǎn)換病案數(shù)據(jù)的格式，為后續(xù)統(tǒng)計工作奠定基礎(chǔ)。則是結(jié)合統(tǒng)計系統(tǒng)軟件的格式要求進(jìn)行轉(zhuǎn)換，在基礎(chǔ)上，則應(yīng)逐一審核相關(guān)病案信息，當(dāng)存在著錯誤情況下，則應(yīng)及時補(bǔ)充改正相關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行重點告知相關(guān)統(tǒng)計人員，避免再次發(fā)生類似的錯誤情況。在審核并按信息的基礎(chǔ)上，則應(yīng)結(jié)合相應(yīng)醫(yī)院需求，重點開展病案數(shù)據(jù)分析整理，構(gòu)建成病案統(tǒng)計表。

3.3 實際應(yīng)用效果及優(yōu)勢

第一，全方位保障醫(yī)院整體工作效率得以提升，以保障更加科學(xué)化的管理模式。在開展病案統(tǒng)計的信息化管理的過程中，則能有效控制好病案錄入、調(diào)取、查找、建檔等方面的人工操作，以保障人力資源成本得到有效節(jié)省，進(jìn)一步滿足人力資源的優(yōu)化配置。在此過程中，還能有效保障數(shù)據(jù)信息質(zhì)量，滿足醫(yī)療項目可研、臨床、管理以及教學(xué)方面的要求。借助于病案統(tǒng)計的信息化建設(shè)，能有效進(jìn)行原始病案數(shù)據(jù)的采集、分類、歸納、整理、分析、排序、編碼等工作，這樣能提出符合實際需求的統(tǒng)計報告，進(jìn)而容易發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療問題，進(jìn)一步規(guī)范化醫(yī)生行為，保障醫(yī)療整體水平的提升。借助對比分析不同時期的統(tǒng)計報告，還能從整體上評判醫(yī)療發(fā)展中問題，進(jìn)一步實現(xiàn)醫(yī)院的科學(xué)管理。

第二，有效對于緊張的醫(yī)患關(guān)系有所緩和。當(dāng)前，人們越來越關(guān)注到醫(yī)患糾紛問題，這方面往往缺少必然的確鑿證據(jù)。借助于信息化管理的優(yōu)勢，能有效將病案統(tǒng)計應(yīng)用在患者患病的全部過程，明確相應(yīng)的病人、家屬以及醫(yī)生主管的簽字，這樣能有效進(jìn)一步從實際出發(fā)來規(guī)范化相應(yīng)的醫(yī)務(wù)工作，并能要求嚴(yán)格恪守醫(yī)療法規(guī)工作。如果存在著醫(yī)療糾紛事件，則可以全面利用相應(yīng)的統(tǒng)計資料，在進(jìn)行具體的解釋方面能實現(xiàn)有理有據(jù)，防止事件惡化進(jìn)一步擴(kuò)大，在安撫家屬情緒的過程中，還能保護(hù)醫(yī)生以及醫(yī)院的利益。

第三，有效控制傳統(tǒng)病案統(tǒng)計的人工成本。在推行病案統(tǒng)計的信息化工作中，能有效降低在傳統(tǒng)模式下的病案錄入、查找、調(diào)取以及建檔等工作，有效節(jié)省人工成本，滿足人力資源的優(yōu)化配置要求。借助于先進(jìn)的信息技術(shù)優(yōu)勢，也能有助于提升醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益。

第四，全面推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)步伐。在信息化時代背景下，醫(yī)院發(fā)展一定要符合互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，充分發(fā)揮好互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的優(yōu)勢，以保障勇于突破傳統(tǒng)醫(yī)療模式、空間局限等，也意味著我國現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展。在現(xiàn)代化信息技術(shù)的影響下，逐步提升數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)水平，能保障借助于可靠的數(shù)據(jù)信息內(nèi)容，全面有效實現(xiàn)相關(guān)資源數(shù)據(jù)的跨空間查閱以及調(diào)取等工作，能保障滿足信息化技術(shù)背景下的資源共享。當(dāng)前，我國的病案統(tǒng)計管理工作正在處于高速發(fā)展的信息化道路中，也有助于全面提升數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)質(zhì)量，從而能更好地符合新時代背景下的現(xiàn)代化醫(yī)院管理變革的要求[4-5]。

4 結(jié)論

綜上所述，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)院病案統(tǒng)計信息化建設(shè)工作的開展情況，通過醫(yī)院信息化水平的逐步提升，能有效幫助數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員從繁重的手工操作中解放出來，更加重視了信息分析員的作用。病案統(tǒng)計工作的相關(guān)性質(zhì)以及職能也意味著相應(yīng)的變化，進(jìn)而重視相應(yīng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，保障如何有效進(jìn)一步深化并按統(tǒng)計信息的挖掘。在此過程中，廣大病案信息管理人員則應(yīng)加強(qiáng)利用統(tǒng)計學(xué)和信息技術(shù)相互融合的發(fā)展，并結(jié)合未來醫(yī)務(wù)發(fā)展要求，從而保障開展高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)臨床以及醫(yī)院管理工作。