路 威 張 寧 何運松 趙歌今 張玉強 高玖峰

頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[1～3]，但目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院開展。自從國家腦防委將CEA 治療頸動脈狹窄作為高級卒中中心的必要條件之一后，各級醫(yī)院都有了開展CEA 的需求，但同時也面臨各種挑戰(zhàn)。我們收集21例（22次）CEA的病例資料，總結(jié)基層醫(yī)院新開展CEA的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2017 年10 月至2018 年11 月進(jìn)行CEA 共13 例、齊魯醫(yī)院CEA 學(xué)習(xí)班演示8 例，其中男18例，女3例；平均年齡（62.4±5.16）歲。有癥狀14例，其中一側(cè)肢體麻木5例，一側(cè)肢體無力3例，言語不清3例，記憶力下降2例，一過性視力障礙1例。1.2 圍手術(shù)期處理 手術(shù)前后均行頸部動脈彩色超聲多普勒、頭頸部CTA 及顱腦MRI 檢查，其中16 例術(shù)前行DSA檢查。術(shù)前抗血小板聚集、降脂等治療，全面評估病人狀況，重點評估心臟功能；腦梗死需達(dá)穩(wěn)定期；術(shù)前血壓可控，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓≤140/90 mmHg，嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)功能、心功能。

1.3 手術(shù)方法20 次標(biāo)準(zhǔn)式CEA，2 次外翻式，其中2例用轉(zhuǎn)流管，沒有采用補片。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 共完成22 次CEA，手術(shù)時間平均（157.0±30.3）min，阻斷時間平均（39.0±10.6）min，術(shù)中出血量平均（31.0±19.5）ml。其中1例為雙側(cè)頸動脈起始處重度狹窄，間隔90 d對側(cè)手術(shù)。

2.2 治療效果22次CEA中，21次術(shù)后狹窄血管即刻通暢，顱內(nèi)供血明顯改善；1次因存在同側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端發(fā)育不良致術(shù)后血流改善不明顯。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生腦高灌注綜合征2 例，給予嚴(yán)格控制血壓、鎮(zhèn)靜、脫水降顱內(nèi)壓等治療后緩解；頸部小血腫1例，予以局部壓迫，嚴(yán)密觀察，血腫吸收；聲音嘶啞1 例，考慮系喉上神經(jīng)術(shù)中牽拉，給予藥物治療，癥狀改善。未出現(xiàn)死亡、腦出血、腦缺血性卒中、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 隨訪 術(shù)后隨訪3～15 個月，1 例術(shù)后1 個月內(nèi)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1 次，查血栓彈力圖后調(diào)整抗血小板聚集藥物用量，之后未再發(fā)作。未出現(xiàn)頸動脈再狹窄或閉塞。

3 討論

基層醫(yī)院開展CEA，建議遵循以下原則：組建一個包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、麻醉科及神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室等醫(yī)師的多學(xué)科團(tuán)隊，術(shù)前進(jìn)行科學(xué)評估，確信CEA 治療能使病人獲益；主刀醫(yī)師應(yīng)具有顯微神經(jīng)外科技術(shù)及大血管顯微訓(xùn)練基礎(chǔ)；主要手術(shù)小組成員均接受過相關(guān)技術(shù)訓(xùn)練或培訓(xùn)；開展該項業(yè)務(wù)之前至少參加過一個專題強化培訓(xùn)班；遵循“請人主刀做-請人指導(dǎo)做-自己做”的過程；好用的手術(shù)器械；從經(jīng)典簡單的術(shù)式開始；積極采取措施降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。

選擇CEA 的病人。有文獻(xiàn)推薦無論有無癥狀，若無禁忌癥，術(shù)前即開始服用阿司匹林，并持續(xù)服用，如有過敏，可使用氯吡格雷替代[4，5]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)事件的風(fēng)險顯著降低[6]，但術(shù)中滲血明顯。他汀類藥物同樣有益，圍手術(shù)期使用他汀類藥物的病人，缺血性腦卒中發(fā)生率或院內(nèi)病死率明顯降低[7]。

術(shù)前常規(guī)行頸部動脈超聲、帶骨窗的頭頸部CTA 或DSA 等檢查，有助于確定皮膚切口位置。心臟不良事件常是初期常面對的意外事件，故術(shù)前對心功能的檢查、評估是重中之重。手術(shù)切口對降低腦卒中、切口并發(fā)癥或神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著影響[8]。術(shù)中仔細(xì)操作，輕柔分離，具體的暴露范圍由術(shù)中所見到的實際病變分布來確定。

由頸動脈竇操作引起術(shù)中和術(shù)后早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況并不少見。本文病例術(shù)中在打開頸動脈鞘暴露頸動脈竇時常規(guī)給予1%利多卡因0.5 ml封閉。術(shù)中阻斷及恢復(fù)頸動脈血流的順序是相同的，一般是：先頸外動脈，再頸總動脈，最后頸內(nèi)動脈。術(shù)中剝離斑塊需要多看手術(shù)視頻，多預(yù)演，以免手忙腳亂?！搬斂p”不作為常規(guī)，視遠(yuǎn)端斑塊切除情況，要縱向縫針。術(shù)畢縫合頸動脈前鞘數(shù)針，對預(yù)防術(shù)后出血有益。約90%的病人不需要術(shù)中轉(zhuǎn)流，選擇轉(zhuǎn)流會增加額外操作產(chǎn)生的風(fēng)險。做好病人的隨訪，這樣的反饋對于提高自己的水平很有裨益。

綜合以上，基層醫(yī)院開展CEA，務(wù)必做好技術(shù)積累，詳備預(yù)案，穩(wěn)妥實施。