托元釗，王曉龍，韓利，丁新民，

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030000；2.山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，太原 030012)

椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，根據(jù)其走行可分為4段，近端椎動(dòng)脈指的是第1、2段，且約92%的椎動(dòng)脈狹窄發(fā)生在椎動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈的起始部位[1-4]。后循環(huán)腦卒中可引起多種非特異性癥狀，極易誤診[5]。有癥狀的難治性顱外椎動(dòng)脈狹窄(extracranial vertebral artery stenosis，ECVAS)患者1年內(nèi)的腦卒中發(fā)生率為5%～11%[6-7]。而后循環(huán)腦卒中約占缺血性腦卒中的30%，對(duì)于復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者，血管重建恢復(fù)足夠的血流是一種有效的治療方法[8-10]。研究表明，顱內(nèi)外椎動(dòng)脈狹窄行血管內(nèi)介入治療后，患者1年、2年、3年、5年的椎動(dòng)脈1期通暢率分別為85.6%、78.6%、72.2%和64.4%[11]。支架置入術(shù)治療椎動(dòng)脈源性疾病造成的高再狹窄率，使近端椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)在臨床被越來(lái)越多地運(yùn)用[12]。也有研究指出，近端椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)聯(lián)合血管內(nèi)治療是安全、有效的[13-14]。既往研究表明，ECVAS患者行血運(yùn)重建術(shù)后，患者臨床癥狀和血管長(zhǎng)期通暢率均顯著改善[15-16]。Katsuki等[17]采用枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路逐層解剖獲取枕動(dòng)脈，成功對(duì)1例雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施了枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，并指出枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)相較其他旁路移植術(shù)或血管內(nèi)治療更安全、容易?，F(xiàn)就ECVAS行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 枕動(dòng)脈和椎動(dòng)脈相關(guān)解剖基礎(chǔ)

根據(jù)枕動(dòng)脈的走行可將其分為三部分：①枕動(dòng)脈二腹肌段，枕動(dòng)脈在下頜角水平起自頸外動(dòng)脈的后壁、近面動(dòng)脈起源處，沿二腹肌后腹內(nèi)側(cè)面向后上方走行至莖突后乳突內(nèi)側(cè)面的枕動(dòng)脈溝內(nèi)。②枕動(dòng)脈枕下段，枕動(dòng)脈自枕動(dòng)脈溝處水平向后轉(zhuǎn)，依次走行于胸鎖乳突肌后側(cè)、頭夾肌和頭最長(zhǎng)肌間、頭上下斜肌間，至頭半棘肌枕骨外突上項(xiàng)線處。枕動(dòng)脈的枕下段又可細(xì)分為透明(垂直)段、半棘肌(水平)段和過(guò)渡段，其中透明(垂直)段被定義為沿上斜肌側(cè)緣向上走行的枕動(dòng)脈部分，多由透明膜覆蓋；而半棘肌(水平)段一般沿著上斜肌和半棘肌的內(nèi)側(cè)，在上頸線下被其肌腱或肌肉覆蓋；過(guò)渡段則被定義為通過(guò)上頸線的部分。③枕動(dòng)脈枕段，在靠近枕骨外突上項(xiàng)線處，枕動(dòng)脈穿頭半棘肌后向上發(fā)出1根或2根分支，分支再發(fā)出許多小分支，枕段枕動(dòng)脈的走行更加表淺，供給枕部肌肉及皮膚血運(yùn)，枕動(dòng)脈末端分支與對(duì)側(cè)枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈的分支形成廣泛的吻合網(wǎng)[18-20]。枕動(dòng)脈的直徑為2.2～2.9 mm，在行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)時(shí)可以適應(yīng)相對(duì)較高的血流速度，平均血流速度約為46 mL/min[19，21]。

按走行椎動(dòng)脈可分為①V1段：自鎖骨下動(dòng)脈上椎動(dòng)脈起點(diǎn)至第6頸椎橫突孔；②V2段：從第6頸椎橫突孔至樞椎橫突孔；③V3段：自第2頸椎橫突孔上口至穿硬膜入顱前；④V4段：椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)段[22-24]。Keser等[25]又將V3段分為3個(gè)亞節(jié)段：①椎間孔段，即自V3近端穿過(guò)C1橫突孔的部分；②溝段，即沿著C1動(dòng)脈溝走行的部分；③硬腦膜段，即動(dòng)脈溝與硬腦膜入口之間的部分。椎動(dòng)脈在C1～C2水平后的走行變得相對(duì)表淺，因此椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管重建術(shù)容易進(jìn)行，椎動(dòng)脈最容易受損的部位為C1與C2橫突孔之間、寰椎上關(guān)節(jié)突后方[26-27]。枕下三角是定位椎動(dòng)脈V3段的解剖標(biāo)志，仔細(xì)解剖枕下三角可降低椎動(dòng)脈V3段損傷的風(fēng)險(xiǎn)，椎動(dòng)脈寰椎部全長(zhǎng)>52 mm，直徑>3.5 mm[28-30]。

目前，枕動(dòng)脈作為供體血管被廣泛用于治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤、缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，原因?yàn)槠渲睆?、血流速度均與受體靶血管接近，特別是椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈[8]。但與其他外科治療相比，枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)操作范圍小、解剖層次深，同時(shí)枕動(dòng)脈走行過(guò)程中與周圍組織的關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致其獲取較困難。

2 ECVAS行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的可行性

2.1枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈的解剖關(guān)系 近端椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)成功與否取決于諸多因素，供體血管的選擇尤為重要，由于枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈相鄰，因此枕動(dòng)脈作為移植物優(yōu)于其他血管[24,31]。除了手術(shù)入路外，行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)還應(yīng)考慮血管直徑、血流量、血流補(bǔ)充或代償以及供體、受體血管直徑、血流方向、吻合技巧等因素。胡繼良等[32]通過(guò)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，枕動(dòng)脈在寰椎橫突水平的平均直徑為2.0 mm，在上項(xiàng)線水平的平均直徑為1.7 mm，從寰椎橫突上緣至越過(guò)上項(xiàng)線處的長(zhǎng)度為93.3 mm(因長(zhǎng)度需要可以進(jìn)一步向遠(yuǎn)端游離)，椎動(dòng)脈V3段中點(diǎn)的直徑平均為3.3 mm。Benet等[33]的研究數(shù)據(jù)顯示，枕動(dòng)脈可游離的平均長(zhǎng)度為(12.8±1.2)cm，枕下段長(zhǎng)度為(8.1±0.6)cm，枕下段平均直徑為(1.3±0.1)mm，枕骨段平均直徑為(1.1±0.1)mm?？梢?，枕動(dòng)脈的直徑和長(zhǎng)度完全能夠滿足枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建的要求。遠(yuǎn)外側(cè)入路可充分暴露枕動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和寰枕交界區(qū)，因此以乳突尖、二腹肌后腹、寰椎橫突為標(biāo)志，能夠準(zhǔn)確判斷枕動(dòng)脈的位置。遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)的缺點(diǎn)主要包括：①手術(shù)比較耗時(shí)，需要逐層解剖切開枕后的各肌群，但熟練后頭夾肌、頭長(zhǎng)肌可以作為一層切開外翻(枕動(dòng)脈位于頭長(zhǎng)肌外層的除外)，頭半棘肌整塊一起切開翻向內(nèi)側(cè)；②在暴露椎動(dòng)脈過(guò)程中椎靜脈叢出血較明顯，需要醫(yī)師有耐心和較好的止血技術(shù)。術(shù)中B型超聲有助于血管的定位和旁路移植術(shù)后血管通暢性的判斷，同時(shí)術(shù)后各個(gè)長(zhǎng)肌肉需要解剖復(fù)位固定，以避免術(shù)后術(shù)腔積液。

2019年，Wang等[34]成功地實(shí)施了枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈旁路移植術(shù)，并指出枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈旁路移植術(shù)是后循環(huán)缺血的一種有效治療手段，可以為椎基底動(dòng)脈區(qū)域提供足夠的血流量。枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈旁路移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①可避免侵入性開顱和深部血管吻合，與傳統(tǒng)旁路移植術(shù)相比，枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間均縮短，可最大限度地減少術(shù)中缺血事件的發(fā)生，使血管重建更加安全、有效；②與其他旁路移植術(shù)相比，枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)可以避免處理復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，如胸導(dǎo)管和交感神經(jīng)干等[24]。

2.2橋血管枕動(dòng)脈的獲取 枕動(dòng)脈在多個(gè)肌肉層之間走行，因此獲取枕動(dòng)脈較獲取在單一上皮層運(yùn)行的顳淺動(dòng)脈更困難，故簡(jiǎn)化枕動(dòng)脈解剖有助于外科醫(yī)師專注于血管吻合，縮短手術(shù)時(shí)間。為安全、有效地獲取枕動(dòng)脈，需要掌握更詳細(xì)的關(guān)于枕動(dòng)脈各段的解剖知識(shí)。通常外科醫(yī)師更傾向于使用逐層分離的方法獲取枕動(dòng)脈，傳統(tǒng)的方法是通過(guò)逐層剝離頸部和枕下肌肉組織的枕動(dòng)脈，由枕動(dòng)脈遠(yuǎn)端至近端進(jìn)行切除[19]。枕動(dòng)脈過(guò)渡段的獲取最具挑戰(zhàn)，因?yàn)榇硕蝿?dòng)脈垂直逐層穿過(guò)頭夾肌、帽狀腱膜等結(jié)構(gòu)。Fukuda等[20]提出了3種不同的枕動(dòng)脈獲取技術(shù)，即通過(guò)使用3種不同的皮膚切口，將解剖指向枕動(dòng)脈的過(guò)渡段，而獲取枕動(dòng)脈最關(guān)鍵的步驟是對(duì)移行段的解剖，為了安全、有效地獲取枕動(dòng)脈移行段，需要逐層解剖肌肉，而且建議使用反向C型切口。

2018年，Benet等[33]提出了一種新型的“由內(nèi)而外”的枕動(dòng)脈獲取技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵在于識(shí)別枕動(dòng)脈枕下段的起源，并指出鑒別和定位枕動(dòng)脈枕下段起源的標(biāo)志是枕動(dòng)脈溝。這項(xiàng)“由內(nèi)而外”的枕動(dòng)脈獲取技術(shù)只需要進(jìn)行表面剝離，因?yàn)檎韯?dòng)脈在整個(gè)過(guò)程中位于骨膜下，這樣可以對(duì)頸部和枕部肌肉組織進(jìn)行最低程度的操作，且不需要逐層剝離肌肉，減少了肌肉萎縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，由于縮小了盲剝離的范圍，因此相對(duì)更安全，對(duì)枕動(dòng)脈的損傷也更小，且侵入性更小，同時(shí)也縮短了剝離時(shí)間。

2.3受體血管椎動(dòng)脈的暴露 臨床需要設(shè)計(jì)合適的手術(shù)切口，同時(shí)要兼顧枕動(dòng)脈的獲取與椎動(dòng)脈的暴露，為血運(yùn)重建創(chuàng)造良好的手術(shù)視野。Keser等[25]將尸頭取俯臥位，采用C型切口，在外側(cè)枕下區(qū)域取頭皮瓣，切口從耳郭上方約2 cm處開始，延伸至乳突下方約2 cm處，C型切口尖端位于外耳道后5 cm處；在解剖后期，將頭皮切口終點(diǎn)延伸至耳垂下約2 cm，可同時(shí)到達(dá)V3近端和枕動(dòng)脈二腹肌段；研究還發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)旁路移植術(shù)中，向乳突下延伸的切口更適合到達(dá)枕動(dòng)脈和V3最寬、最易分離段，而反向C型切口更適合到達(dá)這些動(dòng)脈的遠(yuǎn)端段。Katsuno等[35]在行枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)，采用反向C型切口，C型切口的上端、尖端和下端分別位于枕外隆突、乳突和C2平面的上方，用彩色多普勒超聲探頭繪制皮膚切口與枕動(dòng)脈的交點(diǎn)，并在顯微鏡下切開，反向C型切口與C型切口一樣，均能很好地暴露枕下三角，準(zhǔn)確定位椎動(dòng)脈。

3 枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1枕動(dòng)脈的獲取 采用逐層分離法獲取枕動(dòng)脈時(shí)，由于枕動(dòng)脈被周圍組織牢固地固定，因此外科醫(yī)師操作應(yīng)格外小心，并熟練掌握枕動(dòng)脈與周圍組織的毗鄰關(guān)系，利用周圍的一些組織標(biāo)志摘除枕動(dòng)脈，避免損傷枕動(dòng)脈。與逐層分離枕動(dòng)脈相比，Benet等[33]提出的“由內(nèi)而外”的枕動(dòng)脈獲取技術(shù)，似乎更安全、有效。選擇手術(shù)切口，應(yīng)充分暴露枕下三角，既要確保準(zhǔn)確定位椎動(dòng)脈、利于血管吻合操作，又要安全、有效地獲取枕動(dòng)脈。Wang等[34]建議采用倒L型切口，切口從C3橫突開始(C3橫突定位于乳突尖下約5 cm)，在胸鎖乳突肌后緣前方直接向上，沿上項(xiàng)線上方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，止于枕外隆起處；此種入路與Benet等[33]獲取枕動(dòng)脈時(shí)所采用的標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)外側(cè)入路不同，未來(lái)是否可以嘗試這種“由內(nèi)而外”的枕動(dòng)脈獲取技術(shù)還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3.2椎動(dòng)脈的暴露 Keser等[25]指出，V3段是行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)最佳的位置，因?yàn)樽祫?dòng)脈在此處向后方凸出，且位置相對(duì)淺表，使血管吻合更易操作。V3段位于枕下三角區(qū)，寰椎乳突線是定位V3段的標(biāo)志。寰椎乳突線位于乳突尖端與中線的C1后結(jié)節(jié)之間，寰椎乳突線與體位無(wú)關(guān)，其依賴于2個(gè)骨性標(biāo)志，而這2個(gè)骨性標(biāo)志在皮膚切開前和手術(shù)暴露的所有階段均可以觸摸到。V3段被豐富的靜脈叢包圍，暴露時(shí)會(huì)大量出血，可采用雙極燒灼法、氧化纖維素填塞法、纖維蛋白膠注射法止血。沿上斜肌外側(cè)肌腱向下仔細(xì)鈍性分離，可以準(zhǔn)確定位V3溝段，且此處椎旁靜脈從分布較少，使得手術(shù)更加安全，利于術(shù)中V3溝段的顯露。Wang等[34]在行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)治療后循環(huán)缺血時(shí)采用倒L型切口，以枕動(dòng)脈溝為解剖標(biāo)志定位枕動(dòng)脈，仔細(xì)解剖枕動(dòng)脈周圍組織，游離取出枕動(dòng)脈；然后將肌皮瓣向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)，暴露枕下三角區(qū)，切除上斜肌，再將剩余的枕下三角區(qū)肌肉向下牽拉，謹(jǐn)慎地松開與C1板、枕骨孔和寰枕后膜相連的枕下海綿竇，從而暴露椎動(dòng)脈，這種操作方式有助于減少失血，便于充分暴露椎動(dòng)脈和手術(shù)操作。

3.3枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血管吻合 Wang等[34]指出，行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈端側(cè)吻合時(shí)，應(yīng)仔細(xì)修剪枕動(dòng)脈袖口使其呈魚口形狀，以便通過(guò)間斷縫合密度，調(diào)整枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈所成傾斜度，保證足夠的血流優(yōu)先流向椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端。在臨床工作中，縫合血管時(shí)，通常先縫合魚口狀兩側(cè)尖端，再縫合內(nèi)側(cè)，最后縫合外側(cè)，一般共需縫合6針。Katsuki等[17]建議應(yīng)盡可能地將枕動(dòng)脈斷端修剪的足夠大，以便用8-0單絲尼龍線縫合16針行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈端側(cè)吻合，吻合時(shí)需暫時(shí)夾閉枕動(dòng)脈、椎動(dòng)脈。

總之，ECVAS患者行血運(yùn)重建術(shù)時(shí)，枕動(dòng)脈是最佳的供體血管。枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的關(guān)鍵在于能夠快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全地獲取枕動(dòng)脈及暴露椎動(dòng)脈，通過(guò)枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈的血運(yùn)重建，以改善椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端缺血。研究表明，C型與L型切口均能很好地暴露枕下三角，準(zhǔn)確定位解剖椎動(dòng)脈[25,34]。獲取枕動(dòng)脈涉及手術(shù)切口、入路等的選擇，行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)治療后循環(huán)缺血時(shí)，外科醫(yī)師可根據(jù)自己的習(xí)慣選擇不同的解剖方式來(lái)獲取枕動(dòng)脈，并盡可能地縮短動(dòng)脈夾閉的時(shí)間，避免枕動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間夾閉導(dǎo)致的閉塞。

4 小 結(jié)

枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)可以作為一種治療手段用于治療ECVAS，但國(guó)內(nèi)外相關(guān)手術(shù)案例較少，且目前枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)仍無(wú)較完善且統(tǒng)一的術(shù)式。采用C型或倒L型手術(shù)切口均無(wú)法很好地“由內(nèi)而外”順行獲取枕動(dòng)脈，因此可以嘗試一種新的手術(shù)入路，充分運(yùn)用這種“由內(nèi)而外”的順行枕動(dòng)脈獲取技術(shù)。枕動(dòng)脈枕下段走行解剖變異少，且椎動(dòng)脈V3溝段所處的枕下三角區(qū)緊鄰枕動(dòng)脈枕下段下方；同時(shí)，與其他外科治療相比，枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)吻合位置相對(duì)表淺，手術(shù)操作也更容易。因此未來(lái)可以嘗試通過(guò)優(yōu)化手術(shù)，使手術(shù)更加微創(chuàng)，從而減少術(shù)后患者的痛苦。