朱曉彤，毛小燕，吳夢雪，徐芳芳

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院1a 甲狀腺外科，1b 麻醉科，廣東廣州，510260）

胸骨后甲狀腺腫（substernal goiter，SSG）是指“甲狀腺腫物體積50%以上在胸廓入口以下”或”胸骨后甲狀腺腫下降到胸廓入口平面以下”［1－2］。胸骨后甲狀腺腫一般按照胸骨后甲狀腺腫的來源及墜入程度分為三型，約98%患者為不完全型胸骨后甲狀腺腫（I 型），通常為良性，惡性少見［3］；而（II 型）完全型胸骨后甲狀腺腫和（Ⅲ型）胸內異位甲狀腺腫（又稱迷走性胸骨后甲狀腺腫），較少見［4］。I 型、II 型胸骨后甲狀腺腫臨床主要采用頸前低位領形切開術的手術方式，而II 型完全型胸骨后甲狀腺腫巨大或Ⅲ型胸骨后甲狀腺腫物，因其生長位置特殊，間隙狹窄，對周圍組織、器官易造成壓迫癥狀；或腫物為惡性腫瘤與周圍組織黏連。采用頸胸聯(lián)合胸骨劈開術可將甲狀腺腫物與周圍組織、氣管、血管組織等黏連部分剝離后，經(jīng)胸廓入口處提出。但該術中出血量多，創(chuàng)面縫合大、神經(jīng)保護較困難，術后并發(fā)癥發(fā)生機率高。在多學科聯(lián)合診療下，本院于2019年4月—2020年4月收治2 例II 型胸骨后甲狀腺癌患者，給予實施頸胸聯(lián)合胸骨劈開術，取得較滿意的效果，現(xiàn)將手術治療與圍手術期護理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年4月—2020年4月本院甲狀腺外科收治的2 例行頸胸聯(lián)合胸骨劈開術治療胸骨后甲狀腺癌患者，男女各1 例，年齡分別為36 歲與76 歲，腫瘤類型為甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）發(fā)布的甲狀腺癌TNM 分期系統(tǒng)分期［5］。TNM 分期：1例T4 N1M1，IV 期，為老年女性患者（76 歲），1 個半月前出現(xiàn)聲音嘶啞，呈進行性加重，間中呼吸困難，入院后行超聲引導下甲狀腺結節(jié)及雙側頸部淋巴結穿刺術，診斷為甲狀腺癌伴肺部轉移；甲狀腺彩超、胸部、頸部CT 顯示右前胸縱膈腫塊，考慮結節(jié)性甲狀腺腫；喉鏡提示一側聲帶麻痹；患者合并高血壓病、糖尿病、右側肺炎；入院后給予降壓、監(jiān)測血糖、抗生素對癥治療等。另1 例T4N1M0，II 期，為男性患者（36 歲），1 個月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，并逐漸增大，伴聲音嘶啞，行超聲引導下甲狀腺結節(jié)及雙側頸部淋巴結穿刺術，診斷為甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺彩超、胸部、頸部CT 顯示甲狀腺雙側葉體積增大，左側葉向胸腔延伸；有中央?yún)^(qū)及頸側區(qū)淋巴結腫大；喉鏡提示一側聲帶麻痹。

1.2 手術方法

2 例患者在氣管插管后頸部作弧形切口，探查發(fā)現(xiàn)腫物與周圍脂肪組織黏連，考慮食道、氣管、神經(jīng)等侵犯，行頸胸聯(lián)合胸骨劈開術［6］。正中做切口，劈開胸骨，進入上前縱膈，自無名靜脈剝離，探查左側或右側甲狀腺中上極，考慮食道、氣管侵犯，無法完整切除，行姑息性切除手術。將左側甲狀腺之上極、中極血管結扎離斷后，將腫物自氣管、食道剝離，將腫物姑息切除，保護頭臂干，將淋巴管予結扎。食道薄弱處予5－0prolene 間斷或連續(xù)縫合，留置縱膈引流管與頸部引流管。另1 例患者手術方法同上，胸骨劈開右側胸骨后甲狀腺切除、左側甲狀腺全切除、右頸II－IV 區(qū)淋巴結清掃、右側頸動脈探查、右上肺楔形切除與留置右側胸腔閉式引流管及縱膈引流管、頸部引流管，右側頸內靜脈切斷結扎術與雙側喉返神經(jīng)探查。

2 結果

2 例患者均順利完成手術，手術時間分別為310min、370min；出血量分別為600mL、700mL；術后禁食2d、12d；下床活動時間分別為2d、4d；術后住院時間分別為10d、14d。術后1 例老年患者發(fā)生肺炎、低鈣血癥、聲音嘶啞；1 例患者發(fā)生食管瘺、聲音嘶啞與非計劃性拔除胃管。無發(fā)生出血、淋巴漏、氣管軟化、塌陷、皮下氣腫、下肢深靜脈血栓。2 例術后10d 與14d 康復出院。

3 討論

3.1 頸胸聯(lián)合胸骨劈開術治療II 型胸骨甲狀腺癌的效果分析

胸骨后甲狀腺腫在臨床病例中并不多見，生長緩慢，一般無明顯癥狀，多數(shù)以老年女性為主［7］。由于胸腔重力及負壓的作用，腫物持續(xù)向下緩慢生長，一般無明顯癥狀，但出現(xiàn)壓迫癥狀時，已與周邊組織廣泛黏連，特別是（II 型）完全型胸骨后甲狀腺腫患者。甲狀腺血管、神經(jīng)及淋巴結豐富，解剖生理結構復雜［8］。需采用頸胸聯(lián)合胸骨劈開術，其能在開闊的手術視野下，更清楚地進行腫物切除并與周圍組織、氣管、食管、血管等黏連部分剝離與進行淋巴結的清掃，避免對周圍血管、神經(jīng)、淋巴管的損傷。文獻報道［9］，對于巨大胸骨后甲狀腺腫，達到或超過主動脈弓平面，甲狀腺腫復發(fā)或惡性疾病，建議行開胸手術以增加手術安全性。術前胸部CT 是判斷手術方式最重要檢查手段，能清晰顯示胸內甲狀腺腫的體積、下級的深度與周圍組織的關系等信息［10］，而術中神經(jīng)監(jiān)測儀的監(jiān)測及納米炭甲狀旁腺負顯影技術的應用，對減少術后并發(fā)癥的發(fā)生起到重要作用。本組2例患者均順利完成手術，術后住院時間分別為10 d、14d，取得較好的效果。但頸胸聯(lián)合胸骨劈開術創(chuàng)傷大、風險高、難度大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高［11］、護理難度大。另外，臨床該類種疾病并不多見，患者對此手術的認知有限，而且住院時間較長、費用高，患者心理壓力大，因此在圍手術期護理過程中要引起護理人員的注意。

3.2 術前準備及護理

3.2.1 術前準備 本組2 例患者術前檢查顯示為中央?yún)^(qū)及側頸淋巴結腫大，均有一側聲帶麻痹，手術難度大。開展多學科會診模式，此模式用于腫瘤治療已成為新的趨勢［12-13］。由本院胸科、麻醉科、放射科等多學科討論會診，對2 例患者分別制定麻醉與手術方案，以確保手術安全與麻醉順利。其中1 例老年患者有高血壓病史與血糖偏高并伴有癌癥肺部轉移，按醫(yī)囑給予藥物控制血壓，維持在90～140/60～90mmHg；監(jiān)測血糖，控制血糖在6～10 在mmol/L 左右；同時該例患者伴有右肺炎性病變，偶有呼吸困難，術前給予間斷性低流量吸氧，每次2～4h，每天2～3 次；給予抗生素治療預防感染。本組2 例患者完善術前檢查及妥善處理合并癥后均達到手術要求。

3.2.2 心理護理及健康宣教 頸胸聯(lián)合胸骨劈開術治療胸骨后甲狀腺癌，在臨床上少見。2 例患者均有壓迫癥狀，聲音嘶啞，并在了解診斷與手術方式后，患者及其家屬表現(xiàn)焦慮、緊張、害怕情緒，特別是老年肺部癌癥轉移患者。而且其完善術前檢查、治療及評估時間較普通甲狀腺手術要多10d 左右，這對患者及家屬造成很大的心理壓力，而不良情緒又會影響患者術后的康復。責任護士在術前向患者及其家屬做好疾病相關知識的宣教，告知采取該手術方法的必要性，特殊性。由專人制定相關知識視頻健康宣教片、健康宣傳單、小冊子等，增加患者對相關疾病知識的認知；通過介紹成功的案例增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。入院后，1 例患者睡眠障礙，給予鎮(zhèn)靜藥物保證睡眠。本組2 例患者術前通過以上措施干預能順利接受手術治療。為了預防術后并發(fā)癥，術前指導患者進行術前頭頸過伸體位鍛煉，提高患者手術耐受性，減少術后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生［14］；學習肺功能鍛煉的方法，減少術后肺炎的發(fā)生；指導術后下床活動、咳嗽、咳痰保護傷口的方法；踝泵運動，預防血栓與防跌倒等措施；介紹留置各種管道的目的及注意事項、飲食注意要點等，患者術前均能掌握以上技能。

3.3 術后護理

3.3.1 肺炎的護理 術后肺部并發(fā)癥（肺部感染、肺不張、肺栓塞等）是圍手術期常見并發(fā)癥之一［15］，老年人由于生理的特殊性，更易發(fā)生。MISKOVIC 等［16］研究報道，貧血、胸片異常、低蛋白血癥、肺功能異常等，以及手術創(chuàng)傷、全麻、術中輸血、各種管道的留置等都是導致肺炎高發(fā)的因素。本組2 例患者分別給予縱膈引流、頸部引流與右胸腔閉式引流。術后嚴格遵守無菌操作原則，及時更換引流瓶，掌握更換引流瓶或搬動患者時用雙向夾閉引流管，防止空氣、液體倒流；指導患者半臥位，抬高床頭45～60°，下肢抬高15°，有利于改善呼吸，促進引流，減少胸腔內積液殘留；鼓勵患者咳嗽、咳痰，使用胸腹帶固定胸腔閉式引流管，防止活動、牽拉引起的疼痛不適；指導患者床上運動，督促盡早下床活動，有利于胸腔積氣、積液引流，促使肺復張，避免術側胸腔黏連。本組1 例老年合并癌癥肺部轉移患者因疼痛、無力，不能有效咳嗽，術后第4 天發(fā)生肺炎。由專人評估患者有效咳嗽及肺功能鍛煉的可行性，術后第1 天指導床上運動，第4 天在醫(yī)護人員協(xié)助下早期下床活動；加強營養(yǎng)（每天靜脈輸注白蛋白10g，連續(xù)3d）；給予抗生素治療，呼吸道霧化吸入。2 例患者于術后第10 天、14天康復出院。

3.3.2 低鈣血癥的護理 術中甲狀旁腺誤切損傷或血管損傷引起甲狀旁腺功能低下是導致甲狀腺術后低鈣血癥的最主要原因［17］。雖然，術中常規(guī)納米炭甲狀旁腺負顯影技術的應用，可鑒別甲狀旁腺和淋巴結，在保護甲狀旁腺的基礎上，清掃更多的淋巴結［18］；但甲狀旁腺在數(shù)量、位置變異較多，與周圍脂肪滴、淋巴結、迷走胸腺及異位甲狀腺組織易混淆［19］。同時，胸骨后巨大的甲狀腺腫瘤，常使甲狀腺主要血管、氣管及甲狀旁腺受壓、變形、移位，導致術中易發(fā)生甲狀旁腺的損傷，術后發(fā)生低鈣血癥的幾率高。若低鈣血癥持續(xù)6 個月以上，成為永久性甲狀旁腺功能減退，可影響患者生活質量。術中準確定位、精細解剖原位保留、保護其血供，一旦發(fā)現(xiàn)已切除或血運障礙的甲狀旁腺予以行甲狀旁腺自體移植［20］。2 例患者術后3d 每天監(jiān)測甲狀旁腺激素、血鈣。1 例老年患者術后14h 出現(xiàn)低鈣血癥，表現(xiàn)手足面部麻木、針刺感，但無手足抽搐、胸悶、呼吸困難等癥狀，血清鈣1.66mmol/L。給予0.9%NS100mL+10%葡萄糖酸鈣20mL 靜脈輸液，每日2 次；指導患者進食高鈣、低磷飲食；如出現(xiàn)低鈣血癥表現(xiàn)時，即刻給予口服葡萄糖鈣20mL+果汁口服。該例患者術后第9 天血清鈣恢復正常。

3.3.3 食管瘺的護理 食管瘺指食管與鄰近器官或組織之間形成瘺道的一種臨床癥候群，該癥病因較多，包括食管惡性腫瘤、醫(yī)源性創(chuàng)傷、自發(fā)食管破裂等［21］。本組1 例年青患者因甲狀腺癌向胸廓內生長，與周圍組織粘連嚴重，侵犯食道、氣管、神經(jīng)等，姑息性手術切除，食道薄弱處予5-0prolene 間斷或連續(xù)縫合，術后給予放置胃管，但該例患者術后第5 天自行拔除胃管。向患者以及家屬說明留置胃管對預防食道瘺的重要性，并給予心理疏導，醫(yī)生評估患者后無重置胃管。術后第7 天患者食管影像診斷甲狀腺癌術后T3 水平食管右側食管－縱隔瘺，右上縱隔增寬少許積液。給予患者持續(xù)禁食，靜脈輸注高營養(yǎng)液與抗生素對癥治療等。術后第12 天復查食管影像：食管未見異常，無外漏，給予流質飲食。

3.3.4 喉返神經(jīng)損傷的護理 喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺癌手術中最常見的并發(fā)癥之一［22］。據(jù)統(tǒng)計［23］，甲狀腺手術RLN 損傷發(fā)生率為0.3%～18.9%。由于巨大的胸骨后甲狀腺腫物的推移和擠壓，容易造成RLN 的走向變異；或術中在分離和保護RLN過程中，發(fā)生的牽拉、剝離、電灼等而造成對RLN 的損傷；或腫瘤對RLN 侵襲、受壓造成的損傷，單側損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側損傷可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息，需要行氣管切開，嚴重影響患者生活質量甚至危及生命［24］。聲帶麻痹也是RLN 損傷的常見表現(xiàn)。本組2 例患者術前均有聲帶麻痹、聲音嘶啞現(xiàn)象。術中在神經(jīng)監(jiān)測儀監(jiān)測下做好神經(jīng)保護、術者精細化手術操作，術后及時了解患者發(fā)音情況，飲水嗆咳實驗，床旁備氣管切開包。2 例患者術后均無發(fā)生雙側RLN 損傷，無飲水嗆咳現(xiàn)象，但聲音嘶啞，1 例患者術后1w 聲音較前清晰，可能與RLN 解除腫瘤受壓有關。

3.3.5 其他并發(fā)癥的預防與護理 甲狀腺術后最危險的并發(fā)癥是術后出血，發(fā)生率約0.43%～4.39%［5］。而在胸骨后的甲狀腺手術中，自發(fā)性縱隔出血是非常危險的事件，主要原因是手術中止血不夠徹底、線頭脫落；術后咳嗽、嘔吐、術后活動不當、談話過度頻繁等；術后疼痛以及并發(fā)高血壓等。為了防止出血，協(xié)助患者“一字型翻身法”；保護傷口，采用正確咳嗽方法；使用數(shù)字評分量表（numeric rating scale，NRS）疼痛評分，及時、規(guī)范、使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；控制高血壓；指導患者采用頭頸過伸體位預防嘔吐。本組2 例患者無發(fā)生出血并發(fā)癥。手術創(chuàng)傷、術中輸血、癌癥患者的高凝血狀態(tài)、高齡、高血壓均是發(fā)生靜脈血栓的危險因素。術后責任護士采用Caprini 風險評估量表［19］對患者進行評分，當≥5 分開啟下肢深靜脈血栓觀察單；指導患者以及家屬協(xié)助患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮、直腿抬高運動與進行腓腸肌按摩，每天進行雙下肢氣壓泵治療；常規(guī)監(jiān)測D二聚體。本組1 例高齡患者D 二聚體偏高，2.47mg/L FEU，指導患者盡早下床活動，促進下肢靜脈血液回流及淋巴回流，避免血栓的形成。

4 小結

由于甲狀腺血管、神經(jīng)及淋巴結豐富，解剖生理結構復雜，采用頸胸聯(lián)合胸骨劈開術治療胸骨后甲狀腺癌，其能在開闊的手術視野下，更清楚地進行腫物切除，以及與周圍組織、氣管、食管、血管等黏連部分剝離并進行淋巴結清掃，以避免對周圍血管、神經(jīng)、淋巴管的損傷。但該手術對患者的創(chuàng)傷上比常規(guī)甲狀腺手術難度及風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。通過醫(yī)護一體化查房，及時反饋患者病情，制定診療方案及護理措施，患者均康復出院。通過對2 例頸胸聯(lián)合胸骨劈開術治療胸骨后甲狀腺癌患者的圍手術期護理，認為術前做好患者手術前檢查、控制基礎疾病以及心理護理工作，術后做好病情觀察、并發(fā)癥治療與預防工作等，其是保證患者順利度過圍手術期的重要措施，能促進患者盡早康復出院。