鄧 慧，閆玲玲，王 健

(山西中醫(yī)藥大學 第二臨床學院，山西 太原 030619)

中藥升降浮沉理論是藥性理論的核心內(nèi)容，亦是升降出入學說在中藥學領域的具體體現(xiàn)。升降浮沉藥性理論是指運用具有升降浮沉作用的藥物來調(diào)節(jié)人體臟腑氣機運動，使機體恢復正常的生理功能，從而達到治愈疾病的目的。升陽益胃湯為臨床常用方，但用方者多注重藥物功效而忽略其氣味升降浮沉，致使該方療效平平。因此唯有探其源頭，析其內(nèi)涵，以方為綱，闡釋藥理，理論結合臨床，方知李東垣創(chuàng)制升陽益胃湯之旨。

1 升降浮沉理論溯源

《素問》中首次闡述升降浮沉之旨，“升降出入，無器不有”是人體立于自然界生命活動的基礎所在，并提出“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之以內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”等因勢利導的治療方法[1]。“四氣”與“五味”理論共同構成藥性理論的核心框架?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有“藥有寒熱溫涼四氣”之說?！秲?nèi)經(jīng)》較全面論述了五味理論[2]，《素問·臟氣法時論》有云：“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”，指出酸、苦、甘、辛、咸的功能，對應“木、火、土、金、水”五行，并用陰陽來概括五味的屬性，正如《素問·至真要大論》所言：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰……”[1]唐代陳藏器《本草拾遺》一書提出藥有“十劑”，即宣、通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕[3]。以上論述，為后世醫(yī)家有關藥性理論的形成奠定了基礎。

金元諸醫(yī)家承《神農(nóng)本草經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》之旨，對藥性理論提出了許多頗有見地的觀點，如張元素首先提出引經(jīng)報使學說[4]，并創(chuàng)立升降浮沉的用藥理論，創(chuàng)制了“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”，總結歸納不同氣味中藥的升降浮沉作用趨勢。這種以升降浮沉來概括藥性的作用趨向理論，對李東垣產(chǎn)生了重大影響。李東垣將藥物的升降浮沉與四時、五行特點聯(lián)系起來，指出“春升、夏長、秋收、冬藏”，將藥物分為“風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五大類，豐富了藥性理論的內(nèi)涵。

清代醫(yī)家陳士鐸的《本草新編》對藥物升降浮沉的性質論述頗詳，如“夫升即宣之義，降即瀉之義也” “有升有降者，病之常也；宜升宜降者，醫(yī)之術也”[5]。李時珍在《本草綱目》中指出：“升者引之以咸寒，則沉而直達下焦；沉者引之以酒，則浮而上至巔頂?！盵6]汪昂的《本草備要》對藥物氣味與升降浮沉之間的關系作了歸納：“氣厚味薄者浮而升，味厚氣薄者沉而降，氣味俱厚者能浮能沉，氣味俱薄者可升可降?！盵7]這些論述使升降浮沉藥性理論更臻完善，成為辨證用藥的重要依據(jù)。

2 升降浮沉理論內(nèi)涵

升陽益胃湯出自李杲《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》[8]。此方主治病證有二：其一，脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消；其二，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不升故也，當升陽益氣，故名升陽益胃湯。

以張元素、李東垣為代表的易水學派在論治臟腑病時多重視脾胃，強調(diào)五臟六腑的升降運動以脾胃升降為樞紐，李東垣在其《珍珠囊補遺藥性賦》中強調(diào)：“升降浮沉之辨，豁然貫通，始可言醫(yī)。”[9]若升降失調(diào)，則百病叢生，正如升陽益胃湯所治諸證皆由脾胃虛弱、脾胃不能正常發(fā)揮其升降斡旋而引起。

脾主升清，胃主通降。若脾氣當升不升，胃氣當降不降，致清陽下陷，濁陰上泛。脾氣不升，運化無權，致大便不調(diào)，甚至氣虛下陷，出現(xiàn)怠惰嗜臥；胃氣不降，則收納失常，導致飲食無味，不欲食；脾胃虛弱，氣血虧損，氣虛不僅可以導致陽氣不升，還可招致濕邪阻礙氣機，故出現(xiàn)體重節(jié)痛，慘慘不樂，面色惡而不和，繼而生痰化熱，而見口苦舌干。

脾升胃降還影響心、肺、肝、腎四臟的升降。黃元御在《四圣心源》中說“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金水不滯”[10]。清晰地闡明了肺、心、肝、腎之氣機升降，皆取決于脾胃樞紐之斡旋。脾土乃肺金之母，脾虛日久可致肺氣虧虛，營衛(wèi)之氣不能周護于外，故而出現(xiàn)灑淅惡寒。

綜上所述，氣機升降失司，不僅可致中焦脾胃功能失調(diào)，還可致肺脾失其所養(yǎng)，臟病則形傷之征。

3 依據(jù)升降浮沉理論闡方釋藥

升陽益胃湯為臨床常用方，用方者多從藥物君臣佐使研究該方，或從“升陽益胃，和中除濕”功效角度去理解和使用該方，卻忽略其氣味升降浮沉，似乎不能領會李東垣制方本意。以張元素、李東垣等為代表的易水學派，臨證時把藥物依升浮降沉分為五大類，分別是風升生、熱浮長、濕化成、燥降收和寒沉藏，以治體內(nèi)四時五臟之不平，并做了以下闡述：“風升生”為“味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸、苦、咸、平是也”；“熱浮長”為“氣之厚者，陽中之陽，氣厚則發(fā)熱，辛、甘、溫、熱是也”；“濕化成”為“中央戊土其本氣平，其兼氣溫涼寒熱，在人以胃應之；己土其本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應之”；“燥降收”為“氣之薄者，陽中之陰，氣薄則發(fā)泄，辛、甘、淡、平、寒、涼是也”；“寒沉藏”為“味之厚者，陰中之陰，味厚則泄，酸、苦、咸、寒是也[11]。

按照《醫(yī)學啟源》中記載的藥物升降浮沉分類法，本方所用藥物可以這樣歸類：防風、羌活、獨活、柴胡屬于可升類；生姜屬于可浮類；黃芪、人參、甘草、白術、橘皮、半夏屬于可升可降類；茯苓、澤瀉、白芍屬于可降類；黃連屬于可沉類。

李杲深諳中藥升降浮沉之機，臨證順應臟腑升降之性，治療以藥物的升浮降沉偏性來恢復機體失序的升浮降沉，并依“藏氣法時”，創(chuàng)制升陽益胃湯。

3.1 寒熱并施，補瀉并用，以補為主

李杲認為脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，致使體內(nèi)升浮降沉失序。針對陽氣不足選擇四君子湯加黃芪、白術補益中氣。由于“火與元不兩立，一勝則一負”，元氣不足者，陰火必猖，故少佐苦寒瀉火之黃連以退陰火。所以在藥物運用上，李東垣以益元氣為主、瀉陰火為輔，陽氣得升，則陰火自降。這種以補益升發(fā)之品與苦寒沉降之藥相伍，在治療時可起到回旋氣機、調(diào)理脾胃之升降的作用。引用清代醫(yī)家尤在涇《醫(yī)學讀書記》之語“一本升降浮沉之理，不拘寒熱補瀉”來認識升陽益胃湯立方之旨，非常恰當[12]。

3.2 升降相因，升清泄?jié)幔评黻庩?/h3>

脾虛日久致肺氣虧虛，表衛(wèi)不固。肺之宣降失司，清陽不升，則濁陰之氣上逆，陰火上乘，心火與脾濕相互搏結，產(chǎn)生濕熱。所以除補脾益氣外，尚需升發(fā)脾氣，李東垣用少量羌活、獨活、柴胡、防風協(xié)助四君子湯除濕而升清陽，同時用茯苓、澤瀉、白芍、陳皮、半夏清泄?jié)駸岫禎彡?。全方升降并用，升中有降，降中寓升，恢復肺臟宣發(fā)肅降之功，從而使脾胃升降功能趨于正常。

4 升降浮沉理論活用

升陽益胃湯是李東垣基于藥物升降浮沉理論所創(chuàng)制的名方，旨在通過藥物升降浮沉作用趨勢的雙向性來恢復氣機的正常生理活動，使臟腑功能恢復平衡。通過對升降沉浮理論及升陽益胃湯的研究，挖掘其立方之旨，使我們能更好地運用升陽益胃湯。

4.1 腹瀉篇

升陽益胃湯主要用于治療內(nèi)傷疾病，如泄瀉、腹痛、失眠、眩暈、頭痛、內(nèi)傷發(fā)熱等病證，尤以脾虛夾濕、中氣下陷之久泄最為合適。筆者跟師王健教授門診，遇見一例腸易激綜合征腹瀉型患者：高某，男，65 歲，2019年4月11日初診。主因間斷性腹瀉5年就診，患者訴稍食涼后易出現(xiàn)腹瀉，便前腹痛，瀉后痛減，腹部喜溫，大便日行3～4次，常有排便不盡感，便質黏膩，未見膿血。刻下：大便質軟不成形，偶腹痛，納食不消，眠可，偶有頭暈、乏力，精神尚可，小便可。舌紅苔薄白，脈沉。既往：體健。大便常規(guī)、腸鏡及腹部彩超均未見異常。證屬脾虛濕阻、清陽不升；方用升陽益胃湯加減：黃芪20 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒白術12 g，防風10 g，柴胡10 g g，炒白芍12 g，山藥15 g，炒白扁豆15 g，生薏苡仁30克，砂仁6 g，黃連6 g，炒麥芽20 g，甘草6 g，生姜6 g。共6劑。4月18日二診：諸證減，大便質軟成形，日行2～3次，食欲可，舌質紅苔微黃，脈沉。繼用上方，去砂仁、炒麥芽，黃芪減為15 g，加羌活、獨活各6 g，14劑后大便正常，上述癥狀消失。

按：脾為氣機升降樞紐，主運化，主四肢，脾胃虛弱，食入之水谷失之運化，氣血生化無源，便出現(xiàn)腹瀉、納食不消、乏力等證；便前腹痛，瀉后痛減，為土虛木乘之故；脾主升清，清陽不升，濁陰反降，是故頭暈。方用黃芪補中益氣為主，臣以山藥、甘草、炒白術益氣健脾；茯苓、生薏苡仁、炒白扁豆增其健脾祛濕之功，使?jié)袢ザ?；生姜、大棗調(diào)和脾胃；佐以橘皮理氣醒脾，白芍制肝和脾；更用少量羌活、獨活、柴胡、防風生發(fā)陽明之氣，搜百節(jié)之濕；同時用砂仁溫中行氣以化濕；黃連以退陰火、清濕熱；炒麥芽行氣消食。二診時諸證減輕，大便成形，食欲可，舌紅苔微黃，患者化熱明顯，故去砂仁，黃芪減為15 g。加少量獨活、羌活取風藥升發(fā)、向外、向上之特性以升清勝濕，即“諸風藥，皆是風能勝濕也”，此為東垣遣方制藥之特色。諸藥合用，脾復健運，濕氣以化，則諸證自除。

4.2 脾病兼見肺篇

升陽益胃湯亦可治療外感病，李東垣所立本方為主治“肺之脾胃虛方”，原方治療“兼見肺病，灑浙惡寒”，示人以肺脾之間，內(nèi)外相感之密切關系。肺脾兩臟關系密切，其一是經(jīng)絡相連，手太陰肺經(jīng)起于中焦，為脾胃所居之地；其二衛(wèi)氣出于脾胃水谷之氣，而分布于人體體表，實是肺氣功能的延展；其三脾肺為母子關系，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。王健教授臨證常用升陽益胃湯加減治療感冒、咳嗽等肺系疾病。

脾胃病為臨床多發(fā)病，與飲食不節(jié)關系密切。內(nèi)傷飲食，脾失健運，脾胃受傷，土不生金，致肺氣虛弱、衛(wèi)外不固，極易感邪，出現(xiàn)感冒、咳嗽伴有納呆、嘔吐、大便失調(diào)等癥狀。王健教授常用臟腑辨證結合衛(wèi)氣營血辨證處方用藥，從調(diào)理脾胃入手，兼顧治肺，尤其對于久病體弱之肺脾氣虛兼痰濕阻滯者，尤為適合。王健教授曾治一患兒，6歲，家長主訴1年來經(jīng)常感冒、咳嗽，患支氣管炎住院治療痊愈出院后，欲增強體質，遂來門診調(diào)理?？滔拢夯純盒误w消瘦，精神不振，面色無華，唇紅，自汗，盜汗，納谷不香，大便干結，舌淡紅，苔白，脈細弱。查咽部無充血，雙肺(-)，診斷：反復呼吸道感染(肺脾氣虛)；治以健脾補肺，益氣固表；方用升陽益胃湯加減：黃芪8 g，太子參6 g，白術6 g，防風6 g，陳皮6 g，姜半夏6 g，黃芩8 g，柴胡4 g，生龍牡各15 g，雞內(nèi)金12 g，炒萊菔子8 g，甘草3 g，生姜3片。調(diào)理1月，病情平穩(wěn)，半年未復發(fā)。

按：方中既有太子參、白術、甘草健脾益氣復中氣，黃芪、防風益氣固表強衛(wèi)氣，還有半夏、陳皮、雞內(nèi)金、炒萊菔子消食導滯，補消兼施；既有升清之柴胡、防風，又有降濁之半夏、黃芩，升降相得。本方升降并用，清溫并施，調(diào)脾宣肺，不僅可清除邪氣，還能強脾固肺，増強抗邪能力。

4.3 反酸篇

患者王某，男，45歲，因“反酸、燒心3月余”于2018年12月22日前來就診?；颊呓?月來間斷性出現(xiàn)燒心、反酸，于2018年7月8日求診于“山大一院”門診，行胃鏡檢查示：反流性食管，膽汁反流性胃炎。予服用奧美拉唑腸溶膠囊效可，服用一段時間后，仍有反酸燒心等不適感?？滔拢悍此?、燒心，晨起甚，大便偏干，小便黃，納眠可。舌偏紅，苔中部黃膩，脈略滑。予清熱祛濕，調(diào)暢氣機，處方如下：蘇藿梗各10 g，蒲公英15 g，木蝴蝶6 g，前胡10 g，牛蒡子10 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，生白芍15 g，僵蠶10 g，浙貝母10 g，人中黃6 g，野薔薇10 g，茯苓15 g，共14劑。4月25日復診：反酸已近痊愈，噯氣較前明顯好轉，舌苔較前清爽，予原方加旋覆花6 g，再進7劑。

按：本案患者噯氣反酸，結合舌苔脈象可知為濕熱蘊結于胃，導致胃氣上逆。方中清熱利濕之品均屬于常規(guī)辨證用藥，本方特殊之處在于采用前胡降肺氣，同時又用牛蒡子升肺氣，二者相反相成以調(diào)理肺氣，令肺氣肅降之力恢復，助胃降氣；黃連苦寒能降，吳茱萸苦辛能升能降，苦辛、寒溫并用，理順中焦氣機。此方沿襲張仲景方藥中常見的寒溫、苦辛并用及繆氏重調(diào)氣機升降的思想，陰陽相調(diào)，升降并用，調(diào)其氣機，使患者氣機運轉恢復正常，從而治愈疾病。

5 結語

本研究所舉病案，雖與李東垣所主病證不盡相同，但究其病機，凡有脾虛氣陷、濕濁阻滯者皆可使用升陽益胃湯治療。只要從升降浮沉和病機入手，精心辨證，靈活應用，就能提高臨床療效。若能得其奧妙，發(fā)揮新義，則可提高臨床思辨能力，從而使升陽益胃湯在臨床上有新的妙用。