曹文晶，田克臣，謝晶日

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝脾胃病科，黑龍江 哈爾濱150036)

呃逆古稱“噦”，又稱“噦逆”，是指胃氣上逆動膈，快速沖擊聲門，使之連續(xù)發(fā)出短頻的呃呃聲，令人難以自止的一種病證[1]。相當(dāng)于西醫(yī)中的單純性膈肌痙攣，以及各種消化系統(tǒng)病變引起的膈肌痙攣。

謝晶日教授是黑龍江省第二批名老中醫(yī)，享受國家特殊津貼，從事臨床工作近40年，主攻消化及內(nèi)分泌代謝方向的研究，現(xiàn)將謝教授治療呃逆病經(jīng)驗介紹如下。

1 呃逆之因，非獨在胃

呃逆表現(xiàn)為胃氣上逆，發(fā)病之地在胃膈，但是臨床上謝教授發(fā)現(xiàn)如果見呃治呃，單從脾胃論治效果往往欠佳。經(jīng)過多年經(jīng)驗總結(jié)，謝教授提出“呃逆之因，皆聚于胃，而關(guān)乎五臟三焦”，因此在辨治之時，切要審察根本病源，治病求本，本標(biāo)兼治，方能有的放矢，應(yīng)手而愈。

1.1 上焦心肺令人呃

心為五臟六腑之大主，心為君主之官，若心神失養(yǎng)，君主不明，則五臟六腑勢必都會受其影響，影響及胃，則胃失和降，氣機(jī)逆亂令人作呃。中醫(yī)的心包括現(xiàn)代解剖中的腦、神經(jīng)系統(tǒng)，臨床上常見的屬于胃神經(jīng)官能癥的呃逆即是佐證。肺主氣、主宣發(fā)肅降，肺胃同以降為順，生理上，肺太陰之脈還循胃口，因此肺氣不降易引起胃氣上逆，呃逆由此而生。《臨證指南醫(yī)案·呃》有云：“肺氣郁痹及陽虛濁陰上逆，亦能為呃。每以開上焦之痹，及理陽驅(qū)陰，從中調(diào)治為法?！盵2]吳瑭于《溫病條辨》上焦篇中有“宣痹湯”治療濕熱病邪侵犯手太陰肺經(jīng)所致的呃逆的記載，可見肺令人呃古已早有認(rèn)知。

1.2 中焦脾胃令人呃

脾胃同居中焦，有經(jīng)絡(luò)相通，互為表里，生理上相互聯(lián)絡(luò)，功能也互相為用，“脾主為胃行其津液”。脾為陰土，其清宜升；胃為陽土，其濁宜降。二者同為人體氣機(jī)升降之樞紐，共主納運(yùn)，升降相因，“脾氣不濡，胃氣乃厚”，因此如若脾的功能不能正常發(fā)揮，勢必影響胃氣的下降，反而沖逆喉間，則呃聲乃作。《醫(yī)方考·呃逆門第二十四》[3]中“中焦呃逆其聲短，水谷之病也”，就體現(xiàn)了病從中焦脾胃的呃逆，多與飲食不當(dāng)有關(guān)。

1.3 下焦肝腎令人呃

肝從解剖位置上來說屬于中焦，但是慮其生理功能及病理特點似更加符合下焦概念，因此謝教授常把肝、腎二臟同歸屬于下焦，這與吳瑭先生創(chuàng)立的“三焦辨證”理論中三焦劃分亦不謀而合。《醫(yī)方考·呃逆門第二十四》[3]中有載“下焦呃逆其聲長，虛邪相搏也”，此即指出下焦致呃之人多本虛。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，癸水沃養(yǎng)乙木，乙木茂盛亦可防止癸水流失，肝血虛或陰虛日久則腎精亦虧，腎精不足，則肝血及陰亦無以滋養(yǎng)。所以，肝血虛或肝陰虛或腎陰虛之人，加之外感之邪，虛邪相搏，戊土受累，氣機(jī)不降反升發(fā)為呃逆。腎主納氣，氣虛不攝則呃逆聲緩而長。此外，腎陽衰憊，無以溫煦戊土，胃生內(nèi)寒，再遇外邪引動，沖氣動膈者有之，且不可不考腎本之虛，只從胃論治；肝素陰虛，肝陽相對亢盛，化火動風(fēng)，橫逆犯胃者亦有之，但究其陰虛之本，在治療上除了疏肝泄肝，亦必注意滋陰柔肝，勿犯虛虛實實之誡。

2 呃逆之辨，當(dāng)察虛實寒熱

根據(jù)呃逆的成因，《金匱要略·嘔吐噦下利病》將其分為寒呃、實熱呃和虛熱呃3種[4]。而謝教授根據(jù)多年總結(jié)，把呃逆分為寒呃、熱呃、虛瘀之呃，以下分而論之。

2.1 寒呃

正如《丹溪心法·咳逆》[5]：“咳逆為患，古謂之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上?！敝x教授認(rèn)為寒呃之由，必有胃寒一環(huán)，其寒或來自于飲食：貪涼飲冷使胃陽無力溫化，氣逆而上；或來自于外感：外感風(fēng)寒濕胃陽被遏，氣失和降。其病機(jī)均體現(xiàn)出虛的一面，因此謝教授治療寒呃，除降逆止呃藥外，常用溫中補(bǔ)虛之品輔佐，如丁香、小茴香、桂枝、干姜、吳茱萸、黨參、黃芪等。

2.2 熱呃

熱呃根據(jù)虛實又可分為實熱呃和虛熱呃。實熱呃多由腸胃素有積熱，胃火易于上逆，每于嗜食辛辣厚味后引動伏火而生，可見呃聲響亮，口氣臭穢，口干口渴，大便秘結(jié)[6]。謝教授喜用涼膈散、三承氣湯類方通腑泄熱，下實得通，上呃自止。虛熱呃多因脾胃虧虛，氣陰兩虛，胃氣不足，無力推動腸胃蠕動；胃陰不足，無力腐熟水谷，陰虛生內(nèi)熱，虛火沖逆，可見呃聲低綿，神疲倦怠，脘腹脹滿，食欲不振。謝教授常用益胃湯、沙參麥冬湯或竹葉石膏湯加減治療。

2.3 虛瘀之呃

虛瘀之呃，顧名思義，即雜病所致之呃，不屬熱，不屬寒，而是雜病久積，身體虛羸，因虛致瘀。早在《傷寒論·辨脈法》中就有記載：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流?！睂ζ⑽覆∫字吗鲅獌?nèi)結(jié)的特點進(jìn)行了描述[7]。五臟六腑皆可生慢性病，其遷延不愈，致使氣血失和，脾胃運(yùn)化無力，氣血生化乏源，脾胃益虛。氣血失和，運(yùn)化無力，又產(chǎn)生氣滯、血瘀，其二者亦可相互轉(zhuǎn)化，脾胃升降失常，胃氣上沖膈間，呃逆始生。虛瘀之呃，虛是其根本，瘀是其變生，治療上要兼顧補(bǔ)虛和祛瘀。久虛必及腎，久病必及血入絡(luò)，因此臨床上常搭配肉桂、烏藥、杜仲、牛膝、雞血藤等溫補(bǔ)肝腎、祛瘀通經(jīng)的藥物治療，若兼氣滯明顯，則佐以陳皮、香附、木香、厚樸、枳殼等疏肝理氣；若兼血瘀明顯，則伍以三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲等破血通絡(luò)；若兼濁毒不化，則輔以半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、重樓等清熱解毒化濁。

3 呃逆之治，不拘一法

謝教授治療呃逆，并不拘泥于臟腑辨證、三焦辨證或是氣血辨證，遣方用藥亦不局限于丁香柿蒂湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯等常用方劑，而是著眼于病證之根本，或從調(diào)整某一臟腑之陰陽入手，或從梳理某一經(jīng)絡(luò)之氣血入手，或用時方，或用經(jīng)方，甚或采用經(jīng)驗方，不拘一格，標(biāo)本兼治。因為呃逆常在其他基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，因此謝教授治療呃逆之時常在首次給藥時重點降逆止呃，藥量較重，如重鎮(zhèn)降逆之代赭石常重用至30～60 g，對于身體盛壯之人甚可用至100 g，力求快速止呃恢復(fù)身體正常狀態(tài)。而在止呃之后，則必正本清源，寒者溫之，熱者清之，虛者補(bǔ)之，實者泄之。

4 驗案舉隅

4.1 治病求本力達(dá)源

劉某，男，75歲，2019年3月13日初診。主訴：呃逆5天。患者自訴5天前因流行性感冒于一診所輸液治療后出現(xiàn)打嗝，當(dāng)時未予重視。5天來呃逆不斷，靠舒樂安定維持睡眠，醒時呃聲間隔1～2 min一次，每次十幾個方止，呃聲低長，不堪其擾，故來謝教授門診求治。該患既往有糖尿病病史20年，高血壓病史10年，否認(rèn)冠心病、肝炎及結(jié)核病史，否認(rèn)其他病史?；颊咝误w偏瘦，面容痛苦，現(xiàn)呃逆，口干，胃中寒冷、脹悶，喜飲熱飲，飲入即吐，頭暈，心悸，不思飲食，二便不利，舌紫暗，苔白滑，脈沉澀。謝教授認(rèn)為治當(dāng)溫腎固本，補(bǔ)虛化瘀。自擬方：代赭石30 g(先煎)、旋覆花15 g(包煎)、制半夏15 g、茯苓30 g、陳皮15 g、肉桂15 g、炒白術(shù)15 g、桃仁10 g、黨參15 g、炙甘草10 g。3劑水煎，1劑/d，囑患者頻頻呷服，可間或服用小米粥，切記不可食用葷腥油膩等不易消化之物。

2019年3月17日二診：呃逆已止，其余諸癥均有所緩解，舌暗少津，脈細(xì)澀。予：黃芪15 g、太子參15 g、天花粉15 g、山藥30 g、烏藥15 g、肉桂10 g、雞內(nèi)金10 g、山萸肉15 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、澤瀉15 g。7劑水煎，1劑/d。

2019年3月24日三診：呃逆未復(fù)發(fā)，口干減輕，納可，寐差夢多，大便偏干，舌脈同前。予前方加酸棗仁15 g、知母10 g。7劑水煎，1劑/d。2019年10月12日因他病前來就診，告知呃逆至今未復(fù)發(fā)。

按：謝教授言其患消渴病日久體虛，經(jīng)脈不利，又靜脈輸注寒涼液體，更加寒遏血脈，以致血脈瘀滯。此病發(fā)在胃膈，而病本在腎，腎陽衰憊則頭暈心悸，腎氣不化則口干、胃寒、二便不利。其病總由寒引，終致虛瘀互結(jié)，而成謝教授所謂虛瘀之呃。謝教授首診治療目標(biāo)以止呃為主，故首選代赭石、旋覆花合用降逆止呃，同時稍佐溫補(bǔ)腎陽之肉桂、助脾胃運(yùn)化之黨參、陳皮、制半夏、炒白術(shù)，以復(fù)升降之因，桃仁活血祛瘀、潤腸通便，炙甘草調(diào)和諸藥。迨呃逆暫止，則針對發(fā)病本因調(diào)理，如本案患者本病“消渴”，兼腎虛血瘀之患，針對性用藥，精準(zhǔn)組方，呃逆自無復(fù)發(fā)之機(jī)。

4.2 巧用經(jīng)方速解呃

高某，男，52歲，2019年1月4日以“呃逆2天”為主訴前來謝教授門診就診?；颊咦栽V2天前因自覺感染風(fēng)寒而自行服用姜湯一大碗，發(fā)汗后出現(xiàn)打嗝不止?？滔掳Y見：呃逆頻頻，食后加重，口干口苦，胸悶不舒，驚恐不安，身體乏力，傍晚發(fā)潮熱(17-18點出現(xiàn)低熱，38 ℃左右，約0.5 h后恢復(fù)至正常體溫)，熱退則感寒，尤其頭部懼風(fēng)，毎以厚被緊覆全身，飲食、睡眠及二便均因呃逆影響而欠佳。舌暗紅，苔白略膩，脈弦滑細(xì)。輔助檢查：電子胃鏡：慢性淺表性胃炎。謝教授認(rèn)為當(dāng)以小柴胡湯加減治療，具體方藥：柴胡15 g、制半夏15 g、黃芩10 g、枳殼10 g、丁香15 g、太子參15 g、黃芪15 g、防風(fēng)10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、生姜3片、大棗(5個擘開)。3劑水煎，首日服用2劑，次日服1劑。

2019年1月9日二診：患者自述服藥1劑后傍晚潮熱癥狀消失，呃逆明顯減輕，服藥2劑呃逆止，3劑盡劑即感胃口大開，睡眠亦較平素改善不少。謝教授診其脈(脈細(xì)滑稍弦)，觀其舌象(舌暗，舌下靜脈粗紫)，知其表邪已去，胃氣因和，但仍有氣虛血弱之嫌，且兼血瘀痰滯之象，故方予：柴胡15 g、制半夏10 g、枳殼10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、茯神15 g、炒白術(shù)15 g、炒薏米30 g、黃芪15 g、太子參15 g、石斛10 g、懷牛膝15 g。5劑水煎，1劑/d。

2019年1月16日三診：患者自訴身體暢快，無明顯不適，故效不更方，仍以原方稍作加減鞏固療效。月余電話隨訪，未復(fù)發(fā)。

按：謝教授治呃雖常察其虛實寒熱，從臟腑辨證，但是見此患者之狀，謝教授立刻想到了仲景的《傷寒論》相關(guān)條文：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，此為傳也”“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也?！贝硕l闡明了傷寒病傳與不傳的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以及發(fā)生傳變的臨床表現(xiàn)?！邦H欲吐”即闡明了病傳少陽的指征。謝教授認(rèn)為這里的“頗欲吐”可理解為胃氣上逆引起的一系列癥狀，應(yīng)當(dāng)包含呃逆，結(jié)合患者寒熱往來、口苦、胸悶等臨床表現(xiàn)，謝教授判定該患者屬邪轉(zhuǎn)少陽的呃逆病，應(yīng)以小柴胡湯加減治療。柴胡、黃芩引邪出少陽，太子參、黃芪、防風(fēng)補(bǔ)氣健脾而升發(fā)脾土清陽，枳殼、制半夏、丁香理氣溫胃而降逆胃土濁陰，共促中焦健運(yùn)。重用煅龍骨、煅牡蠣取其重鎮(zhèn)降逆之效。謝教授囑患者首日倍量服用以求迅速降逆止呃，其后正常劑量服用以圖恢復(fù)脾胃升降之機(jī)。藥味藥量雖不多，但效如桴鼓。

5 結(jié)語

謝教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療呃逆具有臨床見效快、復(fù)發(fā)少的獨特優(yōu)勢，首先其明晰了呃逆的病因復(fù)雜，不僅僅局限在胃腑膈肌，而是與五臟三焦俱相關(guān)聯(lián)；并根據(jù)病因病機(jī)將臨床常見之呃分為寒呃、熱呃和虛瘀之呃；所以對于呃逆的治療，其不拘一法，而是著眼于病證之根本，或從調(diào)整某一臟腑之陰陽入手，或從梳理某一經(jīng)絡(luò)之氣血入手，或用時方，或用經(jīng)方，甚或采用經(jīng)驗方，不拘一格，標(biāo)本兼治。脾胃升降相因，陰陽氣血調(diào)和，呃逆則愈而不復(fù)。